2023, Vol. 50
新生儿伴有先天性耳聋的发生率为2‰[1]。先天性耳聋的儿童可能有智力障碍、精神及社交障碍和言语功能损害[2]。对于先天性耳聋儿童，植入电子耳蜗无疑是较好的治疗手段。研究显示，2岁以前植入电子耳蜗的儿童在语言表达、语言清晰度、生活质量等方面有明显的提高[3]。正因为早期电子耳蜗植入的良好效果，目前临床医师一般建议在1岁左右就进行电子耳蜗植入术。
手术会激发孩子和父母的焦虑。对父母而言，他们不仅需要应对自身的焦虑和担心，还要给予患儿支持和帮助。有的父母甚至因为自身过度焦虑导致无法再给予孩子相应的关心以帮助患儿度过应激期[4]。患儿父母的焦虑情绪会影响患儿的情绪，术前焦虑的患儿较无术前焦虑的患儿会出现更多的术后精神和生理并发症 [5]，通过干预降低患儿父母的焦虑水平可以预防和降低患儿围术期焦虑程度[6]。有学者提倡多学科合作包括医务人员和患儿及家长之间进行密切交流以降低围术期焦虑，以便更好地度过围术期[7]。但是以患儿父母为目标群体、帮助其应对手术相关的应激尚未有相应的措施和手段。
相比正常儿童，先天性耳聋的患儿更加依赖父母，也更加敏感。患儿父母可能由于电子耳蜗价格昂贵、对手术和麻醉风险的担忧、以及对手术的期望值过高等产生极大的经济负担和心理压力。随着医院病床周转节奏的加快，患儿父母通常未在术前充分且有效地获得与手术和麻醉相关的信息。以复旦大学附属眼耳鼻喉科医院为例，行电子耳蜗植入术的患儿通常在术前1天入院。目前对于先天性耳聋患儿的父母的焦虑程度及相关因素的研究较少。因此，本研究将调查行电子耳蜗植入术患儿的父母的术前和术后24 h焦虑水平以及与术前焦虑相关的影响因素。
资料和方法研究对象 选取2019年7月1日—2020年6月30日择期在我院耳科诊疗中心行电子耳蜗植入术的患儿父亲或母亲作为研究对象。纳入标准：行电子耳蜗植入术患儿的父母，患儿父母会说普通话。排除标准：早产儿(< 37周)或患有肿瘤疾病患儿的父母，拒绝参加研究，患有精神疾患和听力损害的父母。本研究为观察性研究，征得患儿父母的口头同意，研究方案得到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准(批准号：2018034-1)。
观察指标 (1)主要观察指标：焦虑程度评估。采用中文版的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)由护士对患儿父母进行术前和术后焦虑程度评估。每名患儿仅调查1名家长。术前评估时间为术前晚18∶00—19∶00、在麻醉医师完成对患儿的术前访视后。术后评估的时间点为手术完成后的24 h内。SAS由Zung[8]于1971年编制，用于评出有焦虑症状的个体的主观感受。SAS有20个项目，采用4级评分，其标准为：“1”表示没有或很少有时间有；“2”是小部分时间有；“3”是相当多时间有；“4”是绝大部分或全部时间都有。总分越高代表焦虑程度越高。(2)次要观察指标：患儿及其父母的社会人口学资料。患儿的一般资料采集主要从询问病史中获得，包括患儿年龄、性别、语前聋或语后聋、行单侧或双侧电子耳蜗植入。患儿父母的信息包括：年龄、居住地、教育程度、家庭抚养孩子的数量、是否担心手术和麻醉的风险。
统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以x±s表示，采用t检验进行比较。计量资料不符合正态分布故以中位数(四分位数间距)表示，采用Mann-Whitney非参数检验进行比较；计数资料采用频数或百分比表示，采用χ2检验进行比较。SAS评分以50分作为临界值判断是否存在焦虑，即SAS < 50为患儿父母不存在焦虑；SAS≥50为患儿父母存在焦虑。对患儿父母术前焦虑相关的影响因素采用多因素回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果患儿及其父母一般情况 研究期间，行电子耳蜗植入术的患儿共有100例，其中有2例患儿家长拒绝参加研究，2位患儿的父母为聋哑人。故共有96例患儿和其父母的数据进行统计分析。
患儿年龄的中位数16个月(四分位数：12.3~27.0个月)，44例(45.8%)为男性，63例(65.6%)需行双侧电子耳蜗植入术，7例(7.3%)为语后聋，48例(50%)为独生子女，74例(77.1%)来自江浙沪地区。患儿父母年龄中位数31岁(四分位数：29~35岁)，54例(56.3%)为母亲，47例(49.0%)父母或母亲具有本科及以上学历，35例(36.5%)父亲或母亲担心手术风险，39例(40.6%)父亲或母亲担心麻醉风险。
患儿父母焦虑情况 术前，22例(22.9%)患儿父亲或母亲SAS评分≥50，提示存在术前焦虑。其中患儿母亲SAS评分高于患儿父亲(44.2 vs. 40.3，P=0.042)。术后患儿母亲和父亲的SAS评分差异无统计学意义(36.2 vs. 35.1，P=0.460)。和术前相比，术后患儿母亲(44.2 vs. 36.2，P=0.012)和父亲(40.3 vs. 35.1，P=0.020)的SAS评分均显著下降。
患儿父母术前焦虑的影响因素 根据术前SAS评分，我们将患儿父母分为SAS < 50(无术前焦虑)组和SAS≥50(有术前焦虑)组。在父母术前焦虑组，患儿为男性、居住地非江浙沪地区、行双侧电子耳蜗植入术以及患儿父母担心手术麻醉风险相关的安全性和不良并发症的比例较高。而患儿的年龄、患儿为独生子女、患儿为语后聋、母亲、父母年龄和教育程度、以及对手术的担心在两组之间差异无统计学意义(表 1)。
| [n(%) or M(P25, P75)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| Factors | SAS < 50 (n=74) | SAS≥50 (n=22) | P | t | |||||||||||||||||||||||||
| Age of children (mo) | 16.5 (12.8-27.0) | 15.0 (11.0-26.8) | 0.685 | 767 | |||||||||||||||||||||||||
| Age of parents (y) | 31.0 (29.0-35.0) | 32.5 (30.0-37.0) | 0.595 | 752.50 | |||||||||||||||||||||||||
| One child family | 37 (50.0) | 11 (50.0) | 0.999 | 0 | |||||||||||||||||||||||||
| Male child | 27 (36.5) | 17 (77.3)(1) | 0.001 | 11.36 | |||||||||||||||||||||||||
| Post-lingual deafness | 5 (6.8) | 2 (9.1) | 0.922a | 0.01 | |||||||||||||||||||||||||
| Parents graduated from college and above | 37 (50.0) | 10 (45.5) | 0.708 | 0.14 | |||||||||||||||||||||||||
| Mother | 39 (52.7) | 15 (68.2) | 0.230 | 1.65 | |||||||||||||||||||||||||
| Not living in Shanghai，Zhejiang and Jiangsu | 11 (14.9) | 11 (50.0)(1) | 0.001 | 11.85 | |||||||||||||||||||||||||
| Bilateral cochlear implantation | 44 (59.5) | 19 (86.4)(1) | 0.038a | 4.31 | |||||||||||||||||||||||||
| Worry about surgery | 27 (36.5) | 8 (36.4) | 0.992 | 0 | |||||||||||||||||||||||||
| Worry about anesthesia | 23 (31.1) | 16 (72.7)(1) | 0.001 | 12.19 | |||||||||||||||||||||||||
| Values are median(interquartile) or number (percentage). (1)vs. SAS < 50，P < 0.05. a Corrected Chi-square test. | |||||||||||||||||||||||||||||
我们将与术前焦虑相关的变量(P < 0.1)纳入多因素回归分析，结果发现男性患儿(OR：9.92，95%CI：2.48~39.68，P=0.001)、居住地非江浙沪地区(OR：6.21，95%CI：1.54~25.05，P=0.026)、双侧电子耳蜗植入术(OR：6.72，95%CI：1.37~32.92，P=0.019)及父母担心麻醉风险(OR：4.25，95%CI：1.19~15.24，P=0.026)是患儿父母术前焦虑的影响因素，详见表 2。
| Factors | OR (95% CI) | P |
| Male child | 9.92 (2.48-39.68) | 0.001 |
| Worry about anesthesia | 4.25 (1.19-15.24) | 0.026 |
| Not living in JZH | 6.21 (1.54-25.05) | 0.010 |
| Bilateral cochlear implantation | 6.72 (1.37-32.92) | 0.019 |
| OR：Odd ratio；CI：Confidence interval；JZH：Jiangsu Province，Zhejiang Province and Shanghai. | ||
本研究中，先天性耳聋患儿的父母出现术前焦虑的约为1/4。患儿母亲的术前焦虑程度高于患儿父亲。术后患儿父母的焦虑程度均显著下降。与患儿父母术前焦虑相关的影响因素包括为男性患儿、居住地非江浙沪地区、患儿行双侧电子耳蜗植入、以及父母担心全身麻醉风险。
对于儿童而言，手术应对困难，同时也会导致其父母产生焦虑，文献报道发生率为50%~75%[9]。我们的研究发现，行电子耳蜗植入术患儿的父母术前焦虑的发生率为22.9%。发生率较低的原因可能包括：首先，手术的严重和复杂程度会影响患儿父母的焦虑程度，手术复杂程度高，则患儿父母的焦虑程度高。研究发现行心脏手术和泌尿生殖系统手术患儿的父母的焦虑程度最高[4]。而电子耳蜗植入术为短、小手术，所以焦虑程度较低。其次，对于患儿父母而言，虽然家庭中有先天性耳聋的儿童是创伤性的，但当父母知晓电子耳蜗植入可以治疗耳聋时，他们的焦虑会有所下降[10]。植入电子耳蜗对于患儿及其家属生活质量的积极作用已经得到广泛的认可[11]。最后，相较于急诊手术，电子耳蜗植入术是择期手术，患儿父母在术前已经获得了充分的手术相关的信息。
导致患儿父母焦虑的父母因素包括：性别[12]、年轻父母[4]、社会经济水平较低[13]，高教育水平[4, 14]、对手术和麻醉风险的担忧[15]、重大手术[4, 16]等。我们的研究也发现患儿母亲的焦虑程度无论术前还是术后均高于父亲。这可能与母亲的角色有关，母亲经历了怀孕和生产，和孩子之间产生的链接强于父亲；母亲比父亲更多地负担起照料儿童的责任 [12-14]；同时母亲花费了更多的时间在术后陪伴育患儿[17]。所以，母亲通常比父亲更焦虑。我们发现，居住地为江浙沪地区以外的患儿父母术前焦虑程度较高。可能的原因是，在中国江浙沪地区经济水平较高、医疗资源较丰富，而其他地区的患儿家庭经济条件和医疗资源相对较差。有研究证实居住区域如农村和城市相比，农村地区获得医疗资源少于城市，来自农村的患儿父母焦虑程度高于城市父母[12]。
相较于单侧电子耳蜗植入，双侧电子耳蜗植入的优点在于患者双耳都能接收到声源，对语言的感受度显著提升，尤其是在嘈杂的环境下(如饭店)。另外，双侧耳蜗植入可以提高对声源的定位性。因此，对于经济条件允许的患儿家庭，耳鼻喉科医师建议双侧电子耳蜗植入。本研究中，我们发现双侧电子耳蜗植入是患儿父母术前焦虑的影响因素。可能的原因包括：双侧电子耳蜗植入也意味着手术时间的延长，对于1岁以下的患儿来说，麻醉的风险也相应地增加。其次，双侧电子耳蜗也意味着经济负担更重。导致患儿父母焦虑的患儿因素包括：患儿年幼[18]、家庭中只有一个孩子[12]、性别[14]等。本研究中，我们也发现男性患儿的家长焦虑程度更高。
研究发现，患儿父母术前信息获得不充分[13]和术前准备不充分[19]是患儿术前父母焦虑的影响因素。本研究发现，对麻醉风险的担心是患儿父母术前焦虑的影响因素。患儿父母担心麻醉风险的可能原因为：首先，麻醉前的准备不充分，患儿父母对麻醉相关信息(包括术前禁食时间、麻醉前镇静分离、麻醉诱导期、术中和苏醒期的管理以及术后疼痛的管理)获得不充分；其次，幼儿全身麻醉的风险高于成人。
本研究的不足之处在于：本研究观察的对象是电子耳蜗植入术的患儿父母，结果不一定适用于行其他手术的患儿父母；行电子耳蜗植入术的患儿年龄跨度较大；对患儿父母焦虑的观察时间点为术前和术后24 h，随访的时间延长可能获得不同的结果；研究为观察性研究。我们后续将设计RCT研究，有针对性地对焦虑高危父母给予积极的干预，为减轻患儿家庭围术期焦虑做进一步的探索。
总之，先天性耳聋的患儿父母存在术前焦虑，各种因素会影响术前焦虑水平。父母的术前焦虑会影响患儿的围术期焦虑水平，因此，从临床实践的角度来讲，在进行电子耳蜗植入术前，医师和患儿父母进行深入的沟通，对存在术前焦虑的患儿父母提供相应的帮助和策略，将有益于患儿的医治。
致谢 李华伟教授对本文初稿进行了评论与指导。
作者贡献声明 薛期能 数据采集和统计，论文撰写。夏俊明 数据统计和分析，论文撰写和修订。陆瑾 数据采集，论文撰写。沈霞 论文构思、撰写和修订，数据采集。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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