新型冠状病毒（sever acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）首次报告于2019年12月，迄今已在全球范围累计感染5亿2千万人口，导致近630万人死亡^[1]。SARS-CoV-2的奥密克戎变异株在2021年11月24日被世界卫生组织首次报告^[2]，虽然文献报告的儿童感染后危重病例数据有限^[3-4]，但由于其传染力极强，重复感染率及免疫逃逸能力是以往变异株的数倍，使得儿童就诊病例在短时间内激增^[5-6]。上海的本轮疫情始于2022年3月1日，已知奥密克戎变异株为优势毒株^[7]，病毒感染者作为主要传染源，在潜伏期即具传染性，呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的院内环境中还可经由气溶胶及接触被病毒污染的物品造成感染^[8]。儿童医院中，1位患儿至少有1位陪诊家属，院内人流量相对较大，加之儿童患者佩戴口罩的标准尚有争议^[9]，佩戴口罩的依从性也较差，一旦出现阳性病例，需排查的人员众多，需封控的范围广。作为收治新型冠状病毒肺炎患儿的定点医院，采取有效手段对潜在感染患儿进行管理极为重要。

在新型冠状病毒流行初期，“气泡”被西方国家媒体和政府广泛用于描述以家庭为单位的自我隔离个体^[10]。2022年，北京冬奥组委将气泡式管理成功运用于冬奥会的疫情防控^[11]，即将冬奥会场馆所在的3个集中区域封闭形成大的闭环系统（大泡泡），一系列体育场馆、会议中心和官方接待酒店作为其中的中、小闭环系统（中、小泡泡）。个人一旦进入气泡中，他/她的所有活动都受到相同标准的管理，包括住宿、交通、餐饮、训练、比赛以及到达和离开。这是气泡式管理迄今为止实施最成功的范例，它使得北京冬奥会和冬残奥会在举行期间未发生聚集性疫情。本研究以此气泡式管理策略为基础，依托信息大数据平台，设计并实施了符合儿童定点医院临床情境的新冠门急诊及新冠病房封闭管理措施，以期达到奥密克戎变异株院内零感染的目标，为儿童定点医院疫情高风险区域常态化感控模式的建立提供借鉴。

资料和方法

研究对象   本研究纳入2022年3月1日—2022年5月31日，就诊于复旦大学附属儿科医院新冠门急诊、收治于新冠病房内的所有患儿（29天~18岁），以及工作于新冠门急诊、新冠病房的医师、护士、医技和工勤人员。作为重大传染病流行期间的前瞻性观察研究，医院伦理审查委员予免除伦理审查或获得研究对象的知情同意。

气泡式管理方案   在本轮新型冠状病毒奥密克戎变异株在上海流行期间，将院内新冠门急诊-病房一体全闭环为大气泡，其内包括新冠门急诊诊疗区和新冠病房2个中气泡（气泡内布局见图 1）。进入气泡的患儿（健康码为红码或院内新冠病毒核酸/抗原检测阳性）再以病情危重程度、健康码、新冠病毒核酸/抗原检测结果以及流调结果进行分流，所有人员在气泡内流动须遵循固定路线和不同级别的防护要求。

门急诊诊疗区气泡设置  （1）诊疗区含3个小气泡（内含8间诊疗室）：气泡A接诊新冠病毒抗原筛查及核酸检测阳性患儿；气泡B接诊既往新冠病毒感染、解除隔离8天内随访患儿；气泡C接诊“密接”患儿。气泡A、B、C内分别设有若干个诊疗室（每个诊区配备1名医师和1名护士）、候诊椅、卫生间和饮水间。诊疗区内总体配置移动X线摄片机1台、床旁B超机1台、床旁心电图机1台、人机共处空气消毒机若干台。（2）抢救室为1个小气泡（1个抢救单元），配置墙式设备带1套（含氧气、空气、负压终端）、呼叫对讲系统1套、气管插管1套、抢救车1台、除颤仪1台、心电监护仪1台、移动呼吸机1台、高流量吸氧仪1台、纤维支气管镜1台、微量泵4台、输液泵2台。一旦有需要急救的患者，由持有儿童高级生命支持培训证书的医师接诊，同时气泡内2名护士一起辅助救治，如病情危重，血氧饱和度持续下降，立即启动蓝色预警，由在病房气泡内的危重救治小组骨干成员（含重症医学专科医师1名、感染传染专科医师1名和4名有重症医学/急救工作经验的护士）共同参与救治。（3）放射影像检查室为1个小气泡，内有64排螺旋CT1台和X线摄片机1台，配置墙式设备带1套（含氧气、负压终端）、呼叫对讲系统1套、抢救车1台、除颤仪1台；1名具有CT上岗证的影像技师，1名护士（有急救工作经验）。

病房气泡设置  包括新冠普通病房和新冠重症监护病房，总体配有抢救车2台、除颤仪2台、呼吸机5台、床旁心电图机2台、高流量吸氧仪5台、床旁超声仪1台、纤维支气管镜1台、血液净化仪1台、体外膜肺仪1台、微量泵、输液泵若干台。其中，新冠普通病房含34个小气泡（34间新冠普通病房），共配备7名医师和21名护士。每个小气泡设置1~2张家庭病床，配有相应寝具、墙式设备带（含氧气、负压终端、呼叫对讲系统）、配电照明、饮水设施，卫生间和浴室；新冠重症监护病房含5个小气泡（5间新冠重症监护病房）。每个小气泡内配备5名医师、6名护士和1名呼吸治疗师，2张ICU床单位，含监护病床、墙式设备带（含氧气、空气、负压终端）、配电照明、监护设施。当收治危重症时，危重救治小组全体医务人员即可进入气泡，进行24 h专职救治和特护，启动医护联合交班和查房制度。

气泡内院感防控  （1）防护要求：工作人员在岗期间个人防护设备穿戴要求见表 1。大气泡内值班室、办公室、会议室、穿戴个人防护用品场所均为清洁区，工作人员在内穿工作服，戴防护口罩和一次性帽子；不同气泡间患儿通道及所有小气泡均为污染区，工作人员进入需二级防护；如需进行容易产生气溶胶的操作如气管插管、气管切开、支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、血管内置管等需更换为三级防护。≥5岁患儿自进入大气泡起需全程佩戴医用外科口罩^[12]。（2）防控要点：①所有在岗工作人员需无严重基础疾病，在入岗前完成三剂新冠疫苗接种、连续3天新冠病毒核酸检测阴性，完成岗前感控制度及实操培训并考核合格。在岗期间每日通过“钉钉打卡程序”向院感科报告体温和呼吸道症状。②强化环境清洁。气泡内若收治无创/有创通气患儿，须开启人机共处空气消毒机，房间内每日3次物表和地面消毒，患儿出院后行终末消毒。③强化非一次性使用诊疗器械和个人防护用品消毒。非一次性使用诊疗器械如支气管镜、手术器械等遵循消毒→清洁→消毒/灭菌原则。非一次性使用个人防护用品如护目镜、动力送风过滤式呼吸器需严格消毒后才能再使用，对消毒后的个人防护用品进行抽样新冠核酸检测以监测消毒效果。④呼吸治疗时采取防护措施以减少气溶胶扩散。气管插管时使用镇静联合肌松的快速诱导麻醉方案以及其他操作时适度镇静以减少患者咳嗽；保持呼吸管路的密闭性和使用密闭式吸痰以减少漏气造成的环境污染。

患儿流动程序  患儿进入气泡时，由预检护士采用儿科五级分诊标准，根据患儿年龄、体温、呼吸、循环、意识、过敏、血液系统、消化/泌尿系统、外科/骨科系统和其他异常10个维度的临床表现进行综合评估^[13-15]。符合Ⅰ/Ⅱ级标准的危重症患儿进入抢救室气泡至生命体征平稳；其余就诊患儿根据健康码，新冠病毒核酸/抗原结果及流调结果进入不同诊疗室气泡，在各自气泡内以家庭为单位间隔2 m候诊，完成医师看诊，根据病情完成X线摄片、B超等影像学检查以及输液等治疗，按地面标识路线使用各自气泡内生活设施。不同气泡内患儿非必要不流动，门急诊诊疗区气泡A、B、C及抢救室气泡内患儿如需完成CT检查，则由工作人员通过大气泡内固定患者通道将患儿转运至CT检查室气泡。若患儿确诊新冠肺炎需收治入新冠病房治疗，由新冠门急诊诊疗区护士在二级防护下，将新冠患儿经由固定患者通道转运入新冠病房；若新冠门诊气泡内患儿排除新冠肺炎感染风险，可直接离院或进入普通专科门诊/急诊继续看诊；若新冠病房内解除隔离的患儿因基础疾病治疗需要转入过渡病房，则由过渡病房医护人员携带清洁转运床、在一级防护（+4，表 1）下等候在气泡外接收患儿、做好医护交接，按规定路线将患儿转运至过渡病房治疗。

工作人员流动程序  气泡内工作人员按不同气泡防护级别要求穿戴完整后于各自岗位工作，原则上非气泡内人员不进入气泡区域，若气泡外工作人员因救治患儿需要进入气泡内（如需麻醉科气管插管、中心静脉置管）则须上报医务科，并按防护要求做好防护后才可进入气泡；气泡间人员非必要不流动，确需流动者（如协助患儿在气泡间流动），按既定通道，在二级防护下进行流动，流动后需更换个人防护设备。气泡内轮岗休息的工作人员上下班由通勤车接送至闭环住所，在通勤车上全程佩戴N95口罩，间隔就坐，不餐饮。所有在气泡内工作过的医务、工勤人员，均需按相关防控文件要求隔离后方可回到气泡外^[16]。

物品流动程序   新冠门急诊和病房内设有药房、库房，医师开具的药物、所需物品，由气泡内工勤人员通过气泡内工作人员通道送至门诊各诊室或病房；考虑到物品（包括标本、设备、日常用物等）仍有出入气泡的需求，另设置“摆渡人”岗位和入、出气泡物品放置点。摆渡人由气泡外固定的工勤人员担任（上岗前也须完成感控培训并考核合格），将需要传递入或出气泡的物品由气泡外送至入气泡物品放置点或从出气泡物品放置点将物品装入密闭转运箱运送至目标区域。该人员不进入气泡，工作时须一级防护（+4）。

气泡破裂预案  建立气泡破裂预案（图 2）。（1）气泡内在岗工作人员新冠病毒抗原/核酸阳性。立即防护得当后转至院内隔离点，感控科同时开展流调判断密接、次密接、高风险筛查人员及高风险场所，对高风险场所进行环境消杀前后采样，对阳性区域进行强化消杀；相应人员按级别隔离管控。（2）不同气泡内发生人员流动。①阳性患儿与阴性患儿相互进入对方气泡/阳性患儿进入无患儿工作区气泡：气泡内所有工作人员、患儿及陪同家属原地静止，原核酸/抗原阴性人群立即完成核酸检测采样，同时通知院感科开展流调，余流程同上。②摆渡人进入阳性患儿活动气泡：摆渡人原地静止，完成核酸采样，同时通知院感科开展流调，判定密接程度后，进行相应级别隔离观察。③工作人员通勤车或通勤驻地进入外来人员：所有涉及工作人员原地静止，防护得当后统一转运至隔离点，外来人员即刻完成核酸检测，若结果为阴性，所有人员解除隔离；若结果为阳性，感控科开展流调判断密接、次密接、高风险筛查人员及高风险场所，对高风险场所进行消杀前后采样，对阳性区域进行强化消杀，涉及人员进行相应级别隔离观察。（3）气泡内患儿人数超出最大负荷。限制本气泡内患儿人数，启用第二新冠门急诊或病房，紧急调派有发热门急诊、新冠门急诊或隔离病房工作经验的医护人员到场支援。

结局指标   主要结局指标为新冠病毒医院感染发生率，即2022年3月1日—2022年5月31日新冠门急诊-病房内所有人员被确诊为新冠病毒医院感染例次数/同时期人员总数×100%；次要结局指标为工作人员职业暴露发生率，即2022年3月1日—2022年5月31日新冠门急诊-病房内工作人员职业暴露发生次数/同时期工作人员总数×100%。

统计学方法  采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料用n（%）表示。

结果

研究对象基本特征   共纳入新冠门诊就诊患儿763例，其中确诊并入院的患儿432例。确诊患儿中新冠轻型341例（78.93%）、普通型88例（20.37%）、重型0例、危重型3例（0.69%）；年龄分布为29天~3岁218例（50.46%），4~6岁120例（27.78%），≥7岁94例（21.76%）；伴基础疾病29例（6.71%）。新冠门诊及病区累计进入医护人员95人，医技9人，工勤5人。

气泡式管理效果评价   2022年3月1日—2022年5月31日，在气泡式管理策略实施期间，新冠门急诊-病房的医院感染发生率为0，工作人员职业暴露发生率为0。

讨论

新冠病毒肺炎疫情是国际关注的突发公共卫生事件，发展至今已近3年，应对疫情发展的不同阶段，我国采取了减轻疾病传播的有效的公共卫生和社会措施。在本轮上海疫情中，奥密克戎变异株的持续和社区密集传播，使儿科感染患者人数激增，新型冠状病毒的不断突变，加上儿童群体在疫苗接种中状态不均和自身免疫功能受限，群体免疫难以实现。在坚持国家疫情防控政策不动摇的前提下，满足所有患儿就诊需求，让院内人员既能够进行必须的有序安全流动，又能够实时识别和追踪新感染病例的发生、阻断医院感染和医务人员职业暴露的风险，对于疫情下的儿童定点医院是极大挑战^[17-18]。自2019年新冠病毒肺炎疫情以来，国内文献对于定点医院患者管理经验报道较多的为闭环管理，它可被看作是气泡式管理的严苛版，采取的措施包括停止或减少患者院内转运，禁止非患者进入以及禁止家属陪伴^[19]，或者只是对隔离病区工作人员的驻地管理和医疗废弃物的收、储、运管理^[20-21]，这对于儿童定点医院的患者管理借鉴意义不大。国外文献报道的气泡式管理策略多见于学校管理和社交管理，将线下课程或社会活动按不同风险等级分类，参与课程或活动的学生或社区儿童除课程或社会活动内的人员外不与其他人群接触，以最大限度地满足儿童线下教育和社交需求，同时达到零感染的目标^[22-23]，尚未见用于儿童医院患者管理经验的报道。

从本文的实践结果可见，气泡式管理在奥密克戎变异株流行期间用于儿童医院对高风险区域的管控是一种可行的策略。而且随着上海在健康码赋码规则（沪肺炎防控办〔2022〕464号文）中明确了红码、黄码的赋码原则，以及在医院入口配置数字哨兵，两者协同为第一时间标识出须进入气泡的患儿提供了可靠的数字化信息支持。气泡式管理的基础是设置气泡：我院在实践中将院区内新冠门急诊-病房一体全闭环为大气泡，其内再按照诊治功能不同，下分为新冠门急诊诊疗区和新冠病房2个中气泡，中气泡内再设不同功能的小气泡（门急诊5个小气泡，病房39个小气泡）。气泡式管理的运行依靠研究所制定的经实践可行的各种管理机制，包括气泡内患儿、工作人员和物品流动机制，气泡破裂应对机制以及气泡内感染控制培训、考核和和监督机制。气泡式管理的成功有赖于院内给予的最大力度的协调保障，包括利用医院数字系统监控、督查泡内员工对培训内容的依从，在高风险操作（如环境空气实时消杀）中应用自动化设备，满足诊疗所需的人力资源和专家资源，满足不同功能气泡内设备设施配置，满足气泡内医用耗材、防护设备和其他物资的供给。综合在一起，使得所有患儿一旦进入大气泡，可快速精准地分流至对应小气泡，在气泡内可完成患儿所需的所有检查和诊治，如此保障了气泡式管理策略的缜密有效，既使得泡内患儿无需与院区内其他就诊、住院患儿交叉，又使得大气泡内不同风险等级的患儿间最大限度地减少了交叉，极大程度地减少了院内非必要和防护不得当的人员流动，从而降低了感染暴露的风险。

奥密克戎后还存在新突变株出现的可能，气泡式管理是一项综合的管理策略，是儿童定点医院在感染性极强的变异株流行期间采取针对性疫情防控的一次尝试。实践发现，该策略可行且有效，能够兼顾儿童患者对于父母陪同的需求以及其对感控依从性差的特征，对儿童定点医院的新冠门急诊和隔离病区管理有借鉴意义。

作者贡献声明  顾莺，王颖雯  研究实施，数据收集和分析，论文撰写。柳龚堡，王传清，马健，曾枚，王中林，葛艳玲，夏爱梅  研究实施，数据收集。翟晓文，周文浩，黄国英，徐虹，桂永浩  临床指导和协调。张晓波  研究设计，论文审阅和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。