2. 复旦大学附属华东医院泌尿外科 上海 200040
2. Department of Urology, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China
经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBt)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准术式,被认为是一种微创、安全的手术方式,膀胱气体爆炸是TURBt术中罕见的并发症,严重时会造成膀胱破裂,在经尿道膀胱肿瘤电切安全共识中受到关注[1]。回顾淄博市中心医院自2007年开展TURBt以来,有1例患者在术中出现膀胱爆炸并破裂,现结合文献对该病例临床资料进行回顾性分析,分析其诱发因素,总结经验,以期避免此类并发症出现。
病例资料 患者,男,44岁,于2016年10月因“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院,全程血尿伴血块,既往高血压病史。B超显示:膀胱内探及多个偏强回声,较小者位于左侧壁(约7 mm×5 mm),大者位于右后壁(约61 mm×47 mm),形态不规则,回声不均质,CDFI:内探及明显血流信号。膀胱镜检查示:膀胱内左侧壁、顶壁及后壁多发菜花状肿瘤,大者位于膀胱后壁,肿瘤较大,无法观察全貌,局部有坏死出血,输尿管开口未见明显异常。病理示高级别尿路上皮癌,建议行全膀胱切除+尿流改道术,因患者无法接受根治性膀胱切除,决定行全麻下TURBt。术中使用日本奥林巴斯F24等离子电切镜,冲洗液为0.9%的温生理盐水,功率280 W/120 W,术中发现肿瘤基底宽、范围广,依次将肿瘤逐步电切,肿瘤过大且血供丰富,出血较多,加之膀胱内已切除肿瘤组织较多,导致视野欠佳,故用Ellik冲洗器反复冲洗切除组织,手术进行约120 min仍未完成,因顶壁肿瘤电切环不易触及,助手下压腹部辅助,在此过程中患者下腹出现“嘭”的爆炸声,电切镜视野模糊,膀胱无法充盈,考虑膀胱破裂。立即决定行剖腹探查术,探查发现膀胱不规则破裂成数块,创缘不整齐,呈撕裂状,有活动性出血,破口与腹腔相通,腹腔内吸出约300 mL淡红色液体,探查腹腔内肠管等脏器未发现明显损伤,膀胱内见大量血块,先仔细查找出血点并严格止血,再将残余肿瘤全部切除,检查膀胱内无其他病变,双侧输尿管开口喷尿正常。修剪膀胱创缘确认无出血后2-0可吸收线连续缝合肌层及浆膜层,注水实验未见缝合口渗漏,留置盆腔及腹腔引流管,依次关闭切口。术后1周拔出引流管,术后2周拔出尿管,自主排尿正常。术后3个月复查全腹CT及膀胱镜未见膀胱及腹腔异常。
讨论 TURBt中出现膀胱气体爆炸十分罕见,一旦发生可导致严重后果,目前国内外均为个案报道。分析本病例可能的原因:(1)肿瘤大,本应行全膀胱切除术,选择TURBt欠妥;(2)手术时间过长,产生大量易燃气体,疏于观察,不能及时排出;(3)术中反复冲洗,混入大量空气;(4)电切及电凝功率280 W/120 W,功率过高,局部温度偏高,最终发生膀胱爆炸。我们结合本案例对国内外相关文献进行复习,总结如下。
术中发生膀胱气体爆炸的理化条件 气体爆炸是可燃性气体在满足特定条件下的剧烈的化学反应,爆炸时气体剧烈膨胀,体积迅速增加,当膀胱内气体与液体总体积超出膀胱最大容量时即发生膀胱破裂。引起气体爆炸需要一定的理化条件,其中燃烧剂(如氢气等)、氧化剂(如空气、氧气等)、引爆源(如电弧、火花等)必不可少,还需要适当的燃烧剂和氧化剂比例。经尿道手术中电切持续高热使组织细胞膨胀、破裂、气化[2]。Ning等[3]通过体外实验对组织电灼产生的气体分析发现,其中氢气占40%~50%,氧气比例不超过3%,Davis等[4]的研究也得出了相似的结论。但此混合气体浓度不在爆炸极限范围内,一般认为仅电切或电凝不会引起爆炸。曾有专业人员做过计算:假设电切过程中产生的可燃气体中氢气的体积比为40%,要使该氢气爆炸,需要11.4%~90.6%体积比的空气。所以手术过程中,如果在膀胱持续冲洗中通过冲洗管不慎混入空气,或器械操作中镜鞘密封性不良导致混入空气,以及反复Ellik冲洗混入空气,达到氢气爆炸所需要的氧气浓度,而氢气的最小点燃能极低,仅为0.019 MJ[5],电切环电切或电凝产生的电火花足以点燃这些混合气体并引爆。每次爆炸所释放的能量不一样,当爆炸产生的压力超过膀胱壁承受范围时即发生膀胱破裂。有研究表明膀胱内多发小梁小室、膀胱憩室是膀胱爆炸破裂的危险因素[6]。目前多数学者认为冲洗液对膀胱爆炸没有影响,然而,无论是甘露醇、葡萄糖或生理盐水均有引起膀胱爆炸的病例[7]。Hirai等[8]报道了1例因笑气(N2O)吸入诱导麻醉而导致膀胱爆炸,文中指出N2O在密闭空间(膀胱)中具有可燃性和易膨胀性。
术中发生膀胱气体爆炸的高危因素
肿瘤的体积、位置 目前文献报道的发生膀胱爆炸的肿瘤体积都较大,并且呈多发状态,通常单个肿瘤直径大于3 cm,整体肿瘤负荷较高。膀胱肿瘤可发生在膀胱的任何位置,但以前壁、顶壁多见,对于高负荷的肿瘤,切割及止血时间相对较长,切除组织多,并且需要反复冲洗,使得膀胱内气体连续聚集,在处理此位置肿瘤过程中易于接触聚集于膀胱顶部的气体,增加了膀胱爆炸的发生率。
术式 用“Intravesical explosion”为关键词检索Pubmed数据库中的英文文献,用“膀胱爆炸”为关键词检索万方数据库中的中文文献,2002年1月—2022年1月共有54篇关于膀胱爆炸的文献,其中发生在TURBt术中仅3篇,其余均在经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)术中出现,TURBt术中膀胱爆炸的发生率小于TURP,我们分析原因如下:膀胱肿瘤可发生于膀胱内的任何位置,在切除膀胱三角区、侧壁、后壁的肿瘤时远离膀胱前壁的气体聚集区,不易引爆,在切除膀胱前壁、顶壁处的肿瘤时会受到气泡的干扰,影响手术操作,术者往往会主动排空气体或改变体位来避开气泡的影响,而在前列腺手术中因前列腺的位置相对固定,在切除12点处腺体时易接触聚集于膀胱前壁的气体引起爆炸。TURBt术中膀胱爆炸形成的条件更为严格,故发生率较低。
手术操作 在复杂的经尿道电切手术之前未行膀胱造瘘术,易造成气体在膀胱内部聚集,增加了膀胱爆炸的概率,但是对膀胱肿瘤电切术行膀胱造瘘可增加肿瘤播散的风险。有些术者疏于观察膀胱内气体聚集情况,气体不能及时排出,电切或电凝操作时出现电火花与膀胱内气体接触,引起膀胱爆炸。经验不足的术者认为某些事故是小概率事件,未能严格把控术中细节,往往会导致严重后果。
术中发生膀胱气体爆炸的临床处理 通过文献回顾发现,通常情况下在手术中后期听到沉闷的爆炸声,爆炸后膀胱可无明显损伤,不需要特殊处理,轻度损伤表现为膀胱黏膜充血、轻微撕裂、出血等,可给予电切镜下止血等处理,重度损伤以膀胱破裂为主,腹膜内型损伤较腹膜外型损伤更常见[9-10],目前尚未见腹腔脏器及重要血管损伤的报道,但是seitz等[11]报道了因为膀胱创缘血供不佳而不得不切除更大范围的病例,也有因为膀胱损伤严重而必须接受二次手术的病例[12],如果对于水及电解质紊乱处理不当可导致死亡[13]。所以说,一旦发生膀胱破裂,需要及时开放腹腔或者腹腔镜膀胱修补,同时观察有无肠道及周围脏器的损伤,Georgios等[14]认为腹腔镜修补术能减少手术创伤,同时更容易吸尽腹腔内的液体,利于更全面地观察腹腔脏器的情况,但对于膀胱裂口较大且不规则、数量较多者,开放手术更有优势。
膀胱气体爆炸的预防 关于经尿道手术膀胱气体爆炸的预防措施,需要注意以下几点:(1)在电切及电凝过程中使用低或中等功率,降低引爆源能量,降低局部温度。(2)保持镜鞘连接处的密闭性,特别注意冲洗液中有无气体混入,减少冲洗次数,每次冲洗时Ellik需装满生理盐水。(3)虽然可燃性气体的产生无法避免,但可以通过适时排空膀胱内气体来避免膀胱爆炸的发生,有研究者提出排尽膀胱内气体的方法:电切镜斜置,向膀胱顶部倾斜,对准气泡,关闭出水通道,拔下进水管,打开进水控制阀门,将气泡排出[15]。(4)缩短电切手术时间,减少气体的产生,在术中可行“点状“电凝,避免盲目地毯式电凝。(5)根据术中情况调整手术体位,改变气泡位置,避免电切环火花与气泡接触。(6)把握好手术适应证,充分预估手术难度及风险。
在这例膀胱爆炸发生以后,我们进行了系统性的分析和总结,在手术操作上对诸多环节进行改进,同时提高术者对于此类事件的认识,此后我们团队未再出现膀胱气体爆炸。
作者贡献声明 潘正盛 病例收集,论文撰写。张正望 论文指导和修改。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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