2022, Vol. 49
2. 深圳市龙华区中心医院检验科 深圳 518110
2. Department of Clinical Laboratory, Shenzhen Longhua District Central Hospital, Shenzhen 518110, Guangdong Province, China
混合表型急性白血病（mixed phenotype acute leukemia，MPAL）临床罕见，约占急性白血病的2%~5%。根据2016年WHO分类标准，MPAL分为MPAL伴t（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1、MPAL伴t（v；11q23）/KMT2A重排、B淋系/髓系MPAL（B/My-MPAL）、T淋系/髓系MPAL（T/My-MPAL）、B淋系/T淋系MPAL（B/T-MPAL）或三系组合，以B/My-MPAL最为常见[1-2]。MPAL目前无标准治疗方案，以急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）、急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）或两系兼顾的方案诱导治疗为主[3]。TEL-ABL1融合基因阳性又称为ETV6-ABL1融合基因，主要见于ALL、AML、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），在疾病发病机制和不良预后方面与BCR-ABL1融合基因相似[4]。目前文献报道提示TEL-ABL1融合基因阳性患者应用TKI抑制剂治疗有效[5]，二代TKI较一代TKI疗效更佳[6]。迄今为止，尚未见报道MPAL合并TEL-ABL1融合基因的病例。现对1例2020年4月就诊于深圳市龙华区中心医院的MPAL合并TEL-ABL1融合基因病例报道如下。
病例资料 男性患者，37岁，无放射线及化学药物接触史、无前驱血液病或其他肿瘤病史，因“肌肉疼痛10余天，发现血细胞异常半天”就诊。我院急诊查血常规示：WBC 52.3×109/L，RBC 2.67×1012/L，Hb 80g/L，PLT 652×109/L，涂片可见原始及幼稚粒细胞。患者一般情况尚可，近1年余体重减轻10+kg。查体示：体温37.5 ℃，全身皮肤及黏膜稍苍白，全身浅表淋巴结未及肿大。胸骨下段压痛，心肺查体未见异常。腹部稍膨隆，脾脏测量：甲乙线8 cm，甲丙线10 cm，丁戊线+3 cm，质地偏硬，无结节、压痛，边界清。骨髓形态：原始细胞占22.5%，大部分细胞为圆或类圆形，胞质量中等，染淡蓝色，其中有少许细小颗粒，核规则或不规则，核染色质较细致，可见核仁1~3个，POX染色阳性；可见约2%原幼淋巴样细胞，细胞胞体不规则，胞质量少，无颗粒，染蓝色或深蓝色，核不规则，核染色质粗颗粒状，可见较大核仁，1~2个，POX染色阴性。嗜酸性粒细胞比例增高，占6.0%。NAP积分0分，诊断：急性髓细胞白血病可能，MPAL不排除（图 1）。结合患者骨髓形态，初步诊断AML（非M3），但患者白细胞、血小板明显升高，血细胞异常具体病程不详，不排除慢性粒细胞白血病急变可能。予以DA方案化疗（阿糖胞苷150 mg qd D1~7+柔红霉素80 mg qd D1~3），经验性加用甲磺酸伊马替尼片0.6 g qd靶向治疗BCR-ABL融合基因。因患者初诊时干抽明显，流式、基因、染色体均为外周血标本。外周血流式示：CD34+和CD117+细胞占有核细胞总数约1.1%，其免疫表型为CD34+、CD117+、HLADR+、CD33+、CD13+、CD7+、CD19-；粒细胞相对比例增多，其免疫表型CD16、CD13、CD15、CD11b可见表达紊乱，其中部分粒细胞异常表达CD56。原始/幼稚B淋巴细胞占有核细胞总数约1.0%，其免疫表型为CD19+、CD10+、CD34+、HLADR+、CD33+、CD117-、CD20-、CD7-、CD38-、CD58+、CD22+、CD200+。结论：可见约1.1%的髓系原始细胞和约1.0%的原始/幼稚B淋巴细胞，且伴免疫表型明显异常（图 2）。骨髓活检示：符合急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）；免疫组化（肿瘤细胞）示：CD34大片（+）、TdT大片弱（+）、CD117（-）、MPO（-）、CD3（-）、CD20部分弱（+）、PAX-5大片（+）、CD10部分（+）。外周血髓系白血病常见融合基因筛查示：TEL-ABL1（+），BCR-ABL1（-）。AML基因突变为TEL-ABL1，TEL-ABL1基因重排检测阳性，TEL-ABL1融合基因拷贝数12 119，ABL1基因拷贝数52 563，TEL-ABL1/ABL实时荧光定量PCR 23.056%。BCR-ABL1激酶区（KD）突变检测阴性，MPN相关基因突变及融合检测：阴性；外周血细胞染色体核型分析示：细胞生长不良，多次制片，仍未见可分析的分裂相。TEL-ABL1基因重排检测为批量检测，不单独导出单样本数据。
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| A: 1. Myeloblast, 2. Lymphoblast, 3. Immature granulocyte; B: 1. Myeloblast, 2. Lymphoblast; C: 1. MPO+ mature granulocyte, 2. MPO+ blast, 3. MPO-Lymphoblast; D: 1-2. MPO+immature granulocyte, 3. MPO-Lymphoblast, 4. MPO-pro lymphocyte, 5. MPO+ immature granulocytes. 图 1 原始粒细胞和原始淋巴细胞共存骨髓像图（1 000×） Fig 1 Bone marrow cell morphology images on coexistence of myeloblasts and lymphoblasts (1 000×) |
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| A: Immunophenotype revealed CD33+ and D117+, supporting myeloblast; B-D: Immunophenotype revealed CD19+, D10+, D22+ and D20-, supporting lymphoblast and prolymphoblast. 图 2 髓系原始细胞和原始/幼稚B淋巴细胞免疫表型阳性流式结果图 Fig 2 Positive immunophenotype of myeloblast and lymphoblast/prolymphoblast of flow cytometry results |
综合上述结果，患者白细胞升高明显，伴有胸骨压痛、巨脾，骨髓细胞学示原始细胞 > 20%，POX阳性，NAP积分0分，骨髓活检CD34大片（+）、TdT大片弱（+）、CD20部分弱（+）、PAX-5大片（+）、CD10部分（+），骨髓活检考虑为急性B淋巴细胞白血病，流式可见髓系原始细胞、淋系原始细胞免疫表型，但标本为外周血，原始细胞数量偏低，融合基因检测示：TEL-ABL1（+），BCR-ABL1（-），属于预后不良变异，修正诊断为B淋系/髓系混合表型急性白血病伴TEL-ABL1突变高危，建议CR1后尽快进行异基因造血干细胞移植。化疗方案建议针对淋巴细胞、髓系治疗，考虑已予以DA方案化疗，更改诱导方案VP（醋酸泼尼松75 mg qd+长春地辛4 mg，D1、8、15、22）+DA（阿糖胞苷150 mg qd D1~7+柔红霉素80 mg qd D1~3），继续使用伊马替尼600 mg qd靶向治疗。诱导化疗后复查骨髓形态：粒系比例大致正常，其中原始粒细胞占1%，早幼粒细胞占2.5%，余为中幼及以下粒细胞，分叶核粒细胞比例增高，部分细胞胞质颗粒增多增粗，可见空泡。淋巴细胞占32%，其中原始淋巴细胞占4%，此类细胞胞体偏大，胞质量少，染蓝或淡蓝核，核染色质颗粒状，核仁隐显不一，1~2个；骨髓流式示：送检标本中可见约0.2%的原始/幼稚B淋巴细胞和0.1%的髓系原始细胞，具体请结合临床；骨髓血TEL-ABL1基因重排检测（RQ-PCR）检测结果阳性，TEL-ABL1融合基因拷贝数5 707，ABL1基因拷贝数51 116，TEL-ABL1/ABL实时荧光定量PCR为11.165%。提示诱导化疗完全缓解。巩固化疗前复查骨髓形态：粒系比例减低，形态结构未见明显异常，原始淋巴细胞占1%，该类细胞胞体偏大，胞质量少，染蓝色，染色质疏松，可见2~4个小核仁。骨髓流式示：送检标本中可见约0.02%的原始/幼稚B淋巴细胞和约1.1%的髓系原始细胞，具体请结合临床；TEL-ABL1基因检测阳性，TEL-ABL1融合基因拷贝数15 995，ABL1基因拷贝数127 279，TEL-ABL1/ABL实时荧光定量PCR 12.567%。予以DA+VP+伊马替尼方案巩固化疗（阿糖胞苷150 mg qd D1~7+柔红霉素80 mg qd D1~3+醋酸泼尼松75 mg qd+长春地辛4 mg，D1、8、15、22+伊马替尼600 mg qd）。1个月后复查骨髓涂片示：骨髓增生活跃，未见原始幼稚细胞，流式未见异常免疫表型，染色体核型分析异常。确诊后4个月余于首次完全缓解期进行HLA相合同胞间异基因外周血造血干细胞移植，予马利兰（Bu）+环磷酰胺（Cy）+聚乙二醇化脂质体多柔比星（PLD）方案预处理：Bu 0.8 mg/kg，1次6 h，-9天至-6天，其中-6天Bu剂量由60 mg减量至54 mg；Cy 60 mg/kg，-5、-4天；PLD 40 mg/m2，-9天。移植物抗宿主病（graft⁃versus-host disease，GVHD）预防方案采用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）+环孢菌素A（CsA）+甲氨蝶呤（MTX）+吗替麦考酚酯（MMF）。具体方案为：兔ATG 2.5 mg/（kg·d），-3、-2天；CsA 3 mg/（kg·d），-1天开始，持续静脉滴注，直至肠道功能恢复、能够服药时改为口服，维持环孢素血药浓度为200~400 μg/L；MTX 15 mg/m2+2天，10 mg/m2+4、+7、+12天；吗替麦考酚酯15 mg/kg口服，1次/12 h，至+30天无GVHD发生时逐渐减量至停用。患者于+20天粒系植入，+89天因移植后肠道排异反应而死亡，总生存期8个月余。
讨论 MPAL临床罕见，是一类可同时表达淋系和髓系免疫表型的恶性克隆性疾病[7]。目前MPAL有欧洲白血病免疫分型协作组（EGIL）与世界卫生组织（WHO）两种分类方法。根据EGIL分类方法，本文患者骨髓涂片MPO阳性，外周血流式细胞术中可见CD13、CD33、CD117，髓系积分 > 2分，外周血流式细胞术CD19、CD22阳性，骨髓活检CD34大片（+）、TdT大片弱（+）、CD20部分弱（+）、CD10部分（+），B淋系积分 > 2分，符合B淋/髓系MPAL。此外，2008年版、2016年版WHO分类方法对诊断MPAL的系列特异性标记物无改动，该患者符合髓系MPO阳性，B淋系CD19强阳性，伴有以下至少一种免疫表型阳性：CD79a、cytoplasmic CD22、CD10[8]，诊断同EGIL分类。MPAL罕见，对其重现性遗传学异常了解不够透彻，以t（9；22）（q34；q11）/BCR-ABL融合基因最为常见，占成人MPAL的17%~35%[9]。
TEL-ABL1融合基因阳性主要见于AML、ALL、MPN等恶性血液系统肿瘤，目前文献以个案报道为主[5]。本文查阅TEL-ABL1融合基因阳性病例78例[5, 10-23]，其中ALL 31例、AML10例、MPN36例，以及本例MPAL。此融合基因的形成由9q34的ABL1基因与12p13的TEL基因异位形成，根据其是否含有TEL外显子5而分为A、B两种转录本[10]。本文患者因干抽明显，外周血标本细胞生长不良，未见可分析的分裂相，故未检测到t（9；12）（q34；p13）。78例患者临床特征显示男性多于女性，成人多于儿童，常伴有嗜酸粒细胞增多。儿童患者中ALL、AML患者比例为17∶1，成人患者中ALL、AML、MPAL、MPN患者比例为9∶9∶1∶34，部分病例对TKI治疗有效。其机制可能与BCR-ABL、TEL-ABL（ETV6-ABL）融合蛋白可激活类似的细胞内信号通路有关，与生理性Abl家族激酶c-Abl和Arg相比，更容易催化目标表位的短肽[24]。
迄今为止，MPAL合并TEL-ABL1融合基因国内外文献尚未见报道，MPAL及出现TEL-ABL1融合基因的患者均表现为预后不良，以经验性治疗为主，传统化疗方案基础上加用TKI可能具有一定效果。本文患者经诱导治疗后形态学完全缓解，TEL-ABL1融合基因拷贝数、TEL-ABL1/ABL经化疗+TKI治疗后下降，与既往文献报道TEL-ABL1融合基因阳性病例对TKI治疗反应一致，提示TKI对伴有TEL-ABL1融合基因的患者治疗有效。此外，该患者在异基因造血干细胞移植过程中因排异反应而死亡，移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植最常见的并发症，其结局难以预见。针对TEL-ABL1融合基因阳性急性白血病患者，目前指南无移植推荐，且缺少相关文献报道。因此，是否应用TKI抑制剂进行治疗获得持续缓解，是否必须进行异基因造血干细胞移植获得更大的生存获益？仍需更多经验的积累。对于伴有TEL-ABL1融合基因的急性白血病患者如何获得更好的疗效有待进一步探索。
作者贡献声明 王露婷 病例收集，论文撰写。陆丽娜 论文修订。何大保 数据解释。刘小敏 病情分析。曹淑雅 文献整理。王素云 研究设计，论文指导和修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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