参照国际腹膜透析协会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）腹膜炎诊治指南^[1]，难治性腹膜炎是指采用合适的抗生素治疗5天，腹透液仍未转清。对于难治性腹膜炎，指南推荐拔除腹透管保护腹膜以备用；而对于腹透管拔管后重置管的时机，指南尚未做明确推荐。对于难治性腹膜炎一般建议拔除腹透管后临时血透过渡2周，期间给予抗生素治疗，后续再考虑重置管。本文报道1例腹透拔管和重置管同时进行成功治疗复发性合并难治性腹膜炎，为复发性合并难治性腹膜炎的诊疗及拔管后重置管时机的选择提供参考。

病例资料

一般情况  女性患者，54岁，高血压病史20年。2018年6月在复旦大学附属中山医院诊断为：（1）慢性肾脏病5期，高血压肾病可能；（2）肾性贫血；（3）高尿酸血症；（4）高血压。2018年7月行腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）（简称腹透）置管术，术后2周开始腹透治疗，初始方案为：1.5%腹透液2 L（每袋留腹4 h，白天交换3次）+1.5%腹透液2 L，过夜。

诊治过程  2020年5月底，患者出现全腹痛伴腹透液浑浊，当地医院查腹透液常规：外观浑浊，白细胞数598/μL，多形核细胞76%；腹透液培养：阴性；血常规：血红蛋白84 g/L，白细胞14.82×10⁹/L，多形核细胞82.8%，高敏C反应蛋白68.36 mg/L，降钙素原0.58 ng/mL；诊断为腹膜透析相关腹膜炎。当地医院给予经验治疗18天（具体不详），患者腹膜炎治愈，于2020年6月中旬出院。出院1周后患者再次出现腹痛伴腹透液混浊。于2020年6月底在当地医院查腹透液常规：白细胞数（55~1 002）/μL，多形核细胞 > 50%；多次腹透液培养均阴性；诊断为复发性腹膜炎。予以腹腔局部联合全身静脉使用抗生素治疗，复查腹透液常规：外观微浑，白细胞数293/μL，多形核细胞48%，诊断为难治性腹膜炎，不排除导管内细菌定植，建议拔除腹透管，患者拒绝，遂继续抗感染治疗。2020年8月中旬复查腹透液常规：外观浑浊，白细胞数415/μL，多形核细胞73.2%，考虑腹膜炎未愈，再次建议拔除腹透管。随后患者前往我院继续治疗。

2020年8月下旬患者在我院肾脏科住院，表现为全腹痛伴腹透液混浊，无发热，全腹压痛，无明显反跳痛。入院查腹透液常规：外观透明，白细胞数121/μL，多形核细胞57%；腹透液培养阴性；诊断为腹膜透析相关腹膜炎（复发性合并难治性）。抗感染方案为：头孢唑林1.0g+头孢他啶1.0 g加入夜间腹透液，联合静脉使用美罗培南0.5 g（q 12 h），随访患者腹透液常规（表 1）。考虑复发性合并难治性腹膜炎诊断明确，再次建议拔除腹透管，患者及家属慎重考虑后拒绝血透过渡，遂行腹透管拔除+重置管术：手术切开对侧下腹部，行腹透管置入术，引流通畅，再行腹透管拔除术，手术顺利，出血极少，共历时45 min，腹透管尖端培养阴性。手术次日开始平卧位低剂量腹透治疗，方案为：1.5%腹透液1.5 L（每袋留腹3 h，交换3次）+1.5%腹透液1.5 L（末袋留腹6 h），夜间干腹，继续以头孢唑林1.0 g+头孢他啶1.0 g加入末袋腹透液，联合静脉使用美罗培南0.5 g（q 12 h），患者腹痛明显好转，腹透液常规（-）。患者于2020年9月初出院，出院后继续头孢唑林1.0 g+头孢他啶1.0 g间歇腹腔给药，合并抗生素治疗，总疗程3周。患者出院2周后至我院腹透门诊随访，伤口愈合佳，无渗液、漏液，腹透液常规（-），调整腹透治疗方案为：1.5%腹透液1.5 L（每袋留腹4 h，白天交换4次），夜间干腹。

随访情况  2020年10月中旬患者再次入住我院，腹膜炎治愈后评估。无腹痛，无发热，测血压167/88 mmHg，双下肢无水肿，血红蛋白65 g/L，白蛋白32 g/L，血钙2.16 mmol/L，血磷1.1 mmol/L，血清甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）339 pg/mL，腹透液常规（-）。患者腹膜转运功能及透析充分性评估：腹膜溶质转运功能（D/Pcr）为0.91，腹膜转运特性为高转运，24 h超滤量570 mL，24 h尿量600 mL，残肾功能3.96 mL/min，总尿素清除指数（Kt/V）2.48，透析充分性达标。调整腹透方案为：1.5%腹透液2 L（每袋留腹4 h，白天交换3次）+1.5%腹透液2 L，过夜。患者贫血合并低蛋白血症，考虑与近期腹膜炎反复发作有关，嘱患者规律使用促红素、铁剂，同时加强营养支持。

讨论  尽管在腹透连接系统、抗生素应用、患者培训等方面均取得了巨大进步，但腹膜炎仍然是腹透患者技术失败的首要原因，也是导致患者死亡的重要原因^[1-2]。持久的严重腹膜炎可导致腹膜超滤衰竭，甚至硬化包裹性腹膜炎^[3-4]。有效防治腹膜炎一直是腹透领域的热点问题。根据2016年ISPD腹膜炎诊治指南^[1]，诊断腹膜炎必须具备下列中的两项：（1）腹膜炎的症状和体征，尤其是腹痛和（或）发热和（或）腹透液混浊；（2）腹透液常规：白细胞 > 100/μL，且多形核细胞占50%以上；（3）腹透液革兰氏染色或微生物培养找到致病菌。复发性腹膜炎：距上次抗生素治疗完成4周内相同致病菌或腹透液培养阴性的腹膜炎。难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天，腹透液仍不转清。复发性腹膜炎尽管症状轻且易于治疗，但由于导管内生物膜形成而造成腹膜炎反复，指南推荐此时须更换腹透管；对于难治性腹膜炎，指南推荐拔除腹透管，保护腹膜以备用。

本例患者第2次腹膜炎发生在第1次腹膜炎治愈后1周，且细菌培养为阴性，考虑为复发性腹膜炎。参照ISPD指南^[1]：腹膜炎初始治疗应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。当地医院采用覆盖阳性菌和阴性菌的抗感染方案，治疗5天复查腹透液仍混浊，考虑为难治性腹膜炎，建议拔除腹透管。患者未行腹透管拔除且未规范使用有效的抗生素治疗是导致难治性腹膜炎发生的重要原因。

患者因复发性合并难治性腹膜炎入住我科。入院查腹透液常规，白细胞降至121/μL，多次培养阴性，予以头孢唑林+头孢他啶加入末袋腹透液治疗，随访腹透液常规，白细胞降至67/μL，腹痛好转。考虑到患者在当地医院腹透液白细胞也曾降至52/μL，但腹膜炎出现反复，高度怀疑与腹透管内生物膜形成有关，与患者及家属充分沟通后，行腹透拔管和重置管术。

腹膜炎可导致腹膜转运功能加快，夜间长留腹不利于水分清除，而患者残肾功能仍较好，每日尿量600~1 000 mL，能保持较好的溶质清除和容量平衡，故采用平卧位低剂量夜间干腹的腹透方案，末袋腹透液留腹时间延长至6 h，以达到间歇给药的留腹时间。该患者发生腹膜炎后多次腹透液培养均阴性，考虑与患者在当地医院长期使用抗生素有关。对于腹透液培养阴性率高于15%的腹透中心，指南建议应对腹透液的采集和培养方法进行优化，以提高培养阳性率。通过采用血培养瓶^[5]、腹透液离心^[6-7]、采样后及时送检等方法提高培养阳性率。患者多次腹透液培养均阴性，腹透管拔管和重置管术后随访腹透液常规较前好转，遂继续初始抗感染方案，最终治愈腹膜炎。该例患者未给予预防性抗真菌治疗，而指南推荐在腹膜炎治疗中可加用抗真菌治疗，该例患者长疗程使用抗生素更应适时加用抗真菌治疗，预防继发性真菌感染，这是值得改进的地方。

既往研究表明，腹膜炎拔管后约有50%的患者可重新回到腹透^[8-10]。根据指南，对于复发性腹膜炎，如果流出液转清，白细胞 < 100/μL，拔管和重置管可同时进行，且仍继续抗感染治疗。对于难治性腹膜炎，拔管和重置管之间最佳的时间窗尚不明确，仅有少量观察性研究提示至少间隔2~3周^[8-9-11]，仍缺乏研究证据支撑。该例患者拔管和重置管术同时进行，术后继续抗生素治疗，最终治愈腹膜炎。腹膜炎后重新回归腹透的患者可能存在腹膜超滤功能不佳^[8-9]。本例患者腹膜炎治愈后评估超滤量和尿量均保持稳定，溶质清除达标。

回顾该患者腹膜炎的诊治过程并结合ISPD腹膜炎诊治指南^[1]，我们体会如下：（1）对于复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导管感染应及时拔除导管，重点始终要放在保护腹膜而不是挽救导管上；（2）在有效抗生素治疗下腹透液白细胞较前下降，进行腹透拔管和重置管，符合指南对于复发性腹膜炎治疗建议。而对于难治性腹膜炎的重置管时机，指南未做明确推荐，我们采用拔管和重置管同时进行是出于以下几点考虑：（1）患者在当地医院抗感染治疗时腹透液白细胞曾有所下降，但又出现反复，可能与导管生物膜形成、细菌定植有关，考虑到患者全身感染中毒症状并不严重，拔管后可以迅速清除病灶，治愈腹膜炎；（2）重置管可作为腹膜炎的给药途径，相较于静脉给药，腹腔给药局部药物浓度更高，并可直接作用于病灶；（3）拔管和重置管分二次手术进行，对患者心理有影响，并且患者主观上排斥血透过渡，在充分评估病情并取得患者知情同意后，腹透拔管与重置管同时进行；（4）我科有丰富的腹透置管手术经验，本例患者手术用时仅较常规腹透置管术增加15 min，手术创伤小，出血量极少，术后采用平卧床低剂量夜间干腹的腹透方案，未发生渗漏、渗液、伤口不愈合等并发症；（5）可避免血透插管导致的血管损伤及血透相关风险。

总之，对于难治性腹膜炎仍需要参照ISPD腹膜炎诊治指南推荐^[1]，及时拔除腹透管保护腹膜而不是挽救导管；对于复发性合并难治性腹膜炎，如临床高度怀疑导管内生物膜形成、细菌定植，预计拔管后能迅速控制腹膜炎，在取得患者知情同意后，拔管和重置管可同时进行。但如临床不能排除真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或重症腹膜炎，则不建议拔管与重置管同时进行。难治性腹膜炎拔管后重置管的时机仍需进一步研究探讨。

作者贡献声明  杨晓晓  数据收集和整合，论文撰写。蒋啸天，张琳，王莉  论文构思和修改。项波，俞小芳  诊疗协助。丁小强，吉俊  论文审定。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。