2021, Vol. 48
2. 复旦大学附属中山医院厦门医院心内科 厦门 361015
2. Department of Cardiology, Xiamen Hospital, Zhongshan Hospital, Fudan University, Xiamen 361015, Fujian Province, China
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为冠心病患者主要的血管重建手段。随着器械和技术不断发展，PCI手术相关的严重并发症越来越少。但是，由于患者年龄越来越大，需要处理的病变越来越复杂，PCI围手术期心肌损伤（periprocedural myocardial injury，PMI）仍是不容忽视的问题[1-2]。
行介入治疗的冠心病（coronary heart disease，CHD）患者中，PMI并不少见，这会降低冠脉血运重建的获益。研究表明，PMI的发生会使得患者近期及远期不良心血管事件的风险明显增加[3-4]。早期识别PMI高危因素并采取相应措施进行干预，可能带来临床获益。
临床实践中，在PCI术前常规使用双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）负荷来减少PMI和血栓并发症。DAPT治疗后的血小板活性是否与PMI相关，目前仍存在争议。Mangiacapra等[5]研究提示，氯吡格雷负荷后残留的高血小板活性是PMI发生的独立危险因素；但另一项研究显示，氯吡格雷治疗后的血小板活性与PMI并不是独立相关[6]。这些研究并没有将介入操作因素加入分析，而操作很可能是导致PMI发生的主要机制。CHAMPION PHOENIX研究在常规DAPT治疗基础上加用坎格瑞洛，结果发现强化抗血小板治疗能够有效减少PMI[7]；这提示PMI的减少可能来自对血小板活性的有效抑制。
本研究拟在择期进行PCI术的CHD患者中，将介入操作的因素引入，分析DAPT治疗后血小板活性是否与PMI发生独立相关。
资料和方法研究对象 2017年1—10月在复旦大学附属中山医院心内科进行冠脉造影的患者共667例，其中378例纳入研究。纳入标准：（1）冠脉造影证实CHD并接受冠状动脉药物支架治疗；（2）术前接受阿司匹林和波立维DAPT负荷且术前行血栓弹力图检查；（3）基线肌钙蛋白（cTnT）阴性；（4）介入术中未发生侧枝闭塞、心包填塞以及靶血管闭塞等严重并发症。排除标准：（1）同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、西洛他唑或替格瑞洛等其他抗血小板药物；（2）阿司匹林或氯吡格雷过敏；（3）存在阿司匹林、氯吡格雷的禁忌证；（4）恶性肿瘤患者；（5）血液系统疾病或出血高危患者；（6）严重肝肾功能不全患者；（7）妊娠期妇女。
DAPT治疗 常规给予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林，在PCI术前一天下午6点服用。
血栓弹力图检测 PCI术当天上午6点空腹采血，用3.8%枸橼酸钠抗凝的真空管（蓝头管）采静脉血3 mL，2 h内经5000型TEG凝血分析仪（美国Haemoscope公司）检测，试剂包括高岭土（含1% Kaolin液）、激活剂F（由蝮蛇血凝酶和血小板因子混合而成）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），均为美国Haemoscope公司的产品。TEG检测结果反映患者的内在血小板活性以及对阿司匹林和氯吡格雷的反应性。
TEG包括4个通道，分别为高岭土、激活剂F、激活剂F及AA、激活剂F及ADP。第1通道：从枸橼酸管中抽取1 mL血样注入预热的蓝色试杯，其余3个通道吸取10 μL F试剂到2、3、4通道的普通杯。加10 μL AA试剂到第3通道的普通杯，加10 μL ADP试剂到4通道的普通杯，分别从肝素化的全血注入2、3、4通道试杯中，并反复吸取试杯中的血样3次，使之混合，每个通道均由TEG软件根据测试结果自动计算最大振幅（maximum amplitude，MA值）及其相应的血小板抑制率[8]。MAThrombin通过加入凝血酶（最强的血小板激活剂）诱导血小板聚集，可以反映患者血小板和纤维蛋白能够形成的最大强度血凝块，该指标不受DAPT的影响[9]，可代表患者的内在血小板活性。AA%反映阿司匹林对血小板的抑制率，ADP%反映氯吡格雷对血小板的抑制率。
冠状动脉手术过程 常规方法行冠脉造影术，术中根据患者的冠脉病变情况植入支架，手术成功标准：术后冠状动脉狭窄程度 < 20%，TIMI血流达3级，且不伴有严重并发症（如心包填塞、急诊冠状动脉旁路移植术和死亡等）。肝素的用量以及药物支架的类型由手术医师根据术中情况而定。
采用多支血管病变（multi-vessel disease，MVD）来判断冠状动脉粥样硬化的范围和严重程度[5, 10]，MVD定义为至少2支主要冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上，若未达到MVD定义则考虑为单支血管病变。采用支架植入的长度和支架植入的数量作为评估介入过程复杂性的指标。
围手术期心肌损伤 根据既往文献[11-12]，基础心肌损伤标志物正常的患者，术后24 h cTnT上升超过正常上限（upper range limit，URL）99百分位值（0.03 ng/mL）的3倍，则视为PMI。
统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，连续变量用x±s表示，分类变量用频率和百分率（%）表示。符合正态分布的连续性变量使用t检验进行组间检验，不符合正态分布的连续性变量则使用非参数检验进行组间检验。使用χ2检验或Fisher’s检验分析分类变量，在单变量分析的基础上，选择变量进入多因素Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果患者基线情况 378例患者中98例（25.9%）发生PMI，280例未发生PMI。与未发生PMI的患者相比，发生PMI的患者年龄较大[（66±9）岁vs.（63±9）岁，P=0.001]。两组其他临床危险因素差异均无统计学意义，包括性别、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟以及卒中病史比例（表 1）。
| [x±s or n(%)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| Parameters | Overall（n=378） | Non-PMI group（n=280） | PMI group（n=98） | P | χ2 | t | |||||||||||||||||||||||
| Risk factors | |||||||||||||||||||||||||||||
| Age（y） | 64±9 | 63±9 | 66±9 | 0.001 | - | -3.276 | |||||||||||||||||||||||
| Male | 304（80.4） | 227（81.1） | 77（78.6） | 0.591 | 0.288 | - | |||||||||||||||||||||||
| BMI（kg/m2） | 24.8±3.3 | 24.9±3.2 | 24.6±3.4 | 0.398 | - | 0.845 | |||||||||||||||||||||||
| Hypertension | 241（63.8） | 177（63.2） | 64（65.3） | 0.711 | 0.137 | - | |||||||||||||||||||||||
| DM | 105（27.8） | 79（28.2） | 26（26.5） | 0.749 | 0.103 | - | |||||||||||||||||||||||
| Dyslipidemis | 54（14.3） | 40（14.3） | 14（14.3） | 1.000 | 0.000 | - | |||||||||||||||||||||||
| Smoking history | 160（42.3） | 122（43.6） | 38（38.8） | 0.408 | 0.684 | - | |||||||||||||||||||||||
| Stroke history | 21（5.6） | 15（5.4） | 6（6.1） | 0.776 | 0.081 | - | |||||||||||||||||||||||
| Laboratory tests | |||||||||||||||||||||||||||||
| SCr（μmol/L） | 82.1±50.2 | 79.3±15.7 | 89.8±94.9 | 0.075 | - | -1.785 | |||||||||||||||||||||||
| TG（mmol/L） | 1.93±1.31 | 1.94±1.34 | 1.90±1.24 | 0.817 | - | 0.232 | |||||||||||||||||||||||
| LDL-C（mmol/L） | 1.90±0.88 | 1.87±0.85 | 2.01±0.95 | 0.177 | - | -1.353 | |||||||||||||||||||||||
| HDL-C（mmol/L） | 1.06±0.49 | 1.07±0.55 | 1.03±0.27 | 0.459 | - | 0.741 | |||||||||||||||||||||||
| HbA1c（%） | 6.26±1.20 | 6.26±1.13 | 6.27±1.40 | 0.957 | - | -0.054 | |||||||||||||||||||||||
| Fbg（mg/dL） | 292±70 | 287±70 | 305±68 | 0.027 | - | -2.216 | |||||||||||||||||||||||
| Meditation | |||||||||||||||||||||||||||||
| Statin | 376（99.5） | 278（99.3） | 98（100） | 0.402 | 0.704 | - | |||||||||||||||||||||||
| β-blocker | 313（82.8） | 233（83.2） | 80（81.6） | 0.721 | 0.128 | - | |||||||||||||||||||||||
| ACEI or ARB | 255（67.5） | 183（65.4） | 72（73.5） | 0.140 | 2.176 | - | |||||||||||||||||||||||
| CCB | 90（23.8） | 65（23.2） | 25（25.5） | 0.646 | 0.211 | - | |||||||||||||||||||||||
| Coronary intervention | |||||||||||||||||||||||||||||
| MVD | 242（64.0） | 171（61.1） | 71（72.4） | 0.043 | 4.080 | - | |||||||||||||||||||||||
| Number of stents | 1.8±0.8 | 1.6±0.7 | 2.2±0.9 | < 0.001 | - | -6.638 | |||||||||||||||||||||||
| Number of stents≥3 | 70（18.5） | 34（12.1） | 36（36.7） | < 0.001 | 29.094 | - | |||||||||||||||||||||||
| Length of stent（mm） | 50.0±28.0 | 44.2±24.7 | 66.7±30.5 | < 0.001 | - | -7.308 | |||||||||||||||||||||||
| Length of stent≥40 mm | 198（52.4） | 125（44.6） | 73（74.5） | < 0.001 | 25.926 | - | |||||||||||||||||||||||
| Index of TEG | |||||||||||||||||||||||||||||
| MAThrombin（mm） | 61.6±6.0 | 61.5±6.3 | 61.9±5.2 | 0.555 | - | -0.591 | |||||||||||||||||||||||
| ADP% | 53.1±25.6 | 54.7±25.9 | 48.5±24.0 | 0.038 | - | 2.079 | |||||||||||||||||||||||
| AA% | 85.4±19.0 | 86.0±18.5 | 84.0±20.4 | 0.378 | - | 0.883 | |||||||||||||||||||||||
| P value is for the difference among the 3 groups. PMI：Periprocedural myocardial injury；BMI：Body mass index；DM：Diabetes mellitus；SCr：Serum creatinine；TG：Triglyceride；LDL-C：Low-density lipoprotein-cholesterol；HDL-C：High-density lipoprotein-cholesterol；HbA1c：Glycosylated hemoglobin；Fbg：Fibrinogen；ACEI：Angiotensin converting enzyme inhibitors；ARB：Angiotensin receptor blocker；CCB：Calcium-channel antagonist；MVD：Multi-vessel disease；TEG：Thrombelastography；MAThrombin：Maximum amplitude induced by thrombin；ADP%：Platelet inhibition rate of clopidogrel；AA%：Platelet inhibition rate of aspirin. | |||||||||||||||||||||||||||||
两组患者的生化指标 PMI患者的纤维蛋白原水平明显高于非PMI患者[（305±68）mg/dL vs.（287±70）mg/dL，P=0.034]；PMI组的肌酐水平更高，但差异无统计学意义（P=0.075）。两组其他指标无明显差异，包括甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和糖化血红蛋白。
冠状动脉介入过程与PMI的关系 PMI组患者的MVD比例为72.4%（71/98），明显高于非PMI组的61.1%（171/280，P=0.043）。PMI组植入支架数目≥3个的比例明显高于非PMI组（36.7% vs. 12.1%，P < 0.001）；PMI组植入支架长度≥40 mm的比例也明显高于非PMI组（74.5% vs. 44.6%，P < 0.001）。
术前血小板活性与PMI的关系 PMI组和非PMI组MAThrombin值分别为（61.9±5.2）mm和（61.5±6.3）mm，差异无统计学意义。进而分析PMI与DAPT作用的相关性，结果发现PMI组ADP%明显低于非PMI组（48.5%±24.0% vs. 54.7%±25.9%，P=0.038），但是两组AA%无明显差异（84.0%±20.4% vs. 86.0%±18.5%，P=0.378）。
多因素Logistic回归分析 为了评价PMI发生的危险因素，将表 1中单因素分析P < 0.10的因素纳入多因素Logistic回归分析，变量包括年龄、肌酐、纤维蛋白原、MVD、植入支架数目≥3个、植入支架长度≥40 mm及ADP%。经过多因素校正后，年龄（OR=1.041，95%CI：1.013~1.071，P=0.004）、支架数目≥3个（OR=3.009，95%CI：1.590~5.694，P=0.002）、植入支架长度≥40 mm（OR=2.687，95%CI：1.436~5.030，P=0.002）以及ADP%（OR=0.990，95%CI：0.980~0.999，P=0.040）是DAPT负荷后择期PCI术患者发生PMI的独立危险因素（表 2）。
| Variables | OR | 95%CI of OR | P | B | SD | Wald |
| Age | 1.041 | 1.013-1.071 | 0.004 | 0.041 | 0.014 | 8.101 |
| SCr | 1.005 | 0.997-1.012 | 0.217 | 0.005 | 0.004 | 1.526 |
| Fbg | 1.002 | 0.999-1.006 | 0.228 | 0.002 | 0.002 | 1.454 |
| MVD | 0.716 | 0.390-1.315 | 0.281 | -0.310 | 0.310 | 1.000 |
| Number of stents≥3 | 3.009 | 1.590-5.694 | 0.001 | 1.102 | 0.325 | 11.455 |
| Length of stents≥40 mm | 2.687 | 1.436-5.030 | 0.002 | 0.989 | 0.320 | 9.556 |
| ADP% | 0.990 | 0.980-0.999 | 0.040 | -0.011 | 0.005 | 4.221 |
| SCr：Serum creatinine；Fbg：Fibrinogen；MVD：Multi-vessel disease；ADP%：Platelet inhibition rate of clopidogrel. | ||||||
本研究在肌钙蛋白阴性的CHD人群中，分析择期PCI术前DAPT负荷后血小板活性与PMI发生的关系，同时纳入临床危险因素、生化指标及介入操作过程的指标。结果表明PMI并不少见，研究中有25.9%的患者发生PMI；影响PMI发生的危险因素主要来自两个方面：（1）介入操作因素，植入支架数目≥3个和长度≥40 mm均明显增加PMI的风险；（2）患者年龄，PMI发生风险随年龄增加而增加；（3）氯吡格雷对血小板的抑制作用，低抑制率会增加PMI风险。
一直以来，PMI这个概念并不受临床重视。主要原因是：（1）PMI的定义较多，不同专业组织和不同年份的指南对于PMI的定义差异较大，临床缺乏统一的标准；（2）对于PMI是否属于临床不良事件存在争议[13-14]。
2007年全球心肌梗死统一定义明确指出，基线cTn水平正常者接受PCI后48 h内，如心脏标志物水平升高超过URL 99百分位值，则提示围手术期心肌坏死，心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。此时，指南[16]并不强调关注是否有缺血症状、心电图改变或造影异常。2012年第3版全球心肌梗死定义对PCI相关的心肌损伤做了较大改动：基线cTn水平正常者接受PCI后48 h内，如心脏标志物水平超过URL 99百分位值的5倍且合并缺血症状、心电图改变或造影异常，则认为是PCI相关心肌梗死（4a型心梗）；若不考虑临床因素，单纯的心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍则被定义为PMI[15]。2018版指南并未做出大改动，仍以心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍作为阈值，因为大样本前瞻性研究表明此阈值与PCI术后短期和长期不良心血管事件存在相关性[16]。
2013年美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）以专家共识的方式[17]发布了“冠脉血运重建术后心肌梗死”的新定义和诊断标准。共识认为，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）是优于肌钙蛋白的心脏生物标志物。与2007年和2012年提出来的心肌梗死通用定义相比，新标准要求诊断有临床意义的心肌梗死时CK-MB水平升高幅度更大，即术后48 h内CK-MB水平升高≥URL的10倍。之所以提出这样的标准，是因为这样定义的人群往往更为高危。一项大样本观察性研究表明[7]，不管是使用全球心肌梗死定义标准还是SCAI定义的标准，都与远期不良心血管事件存在明显相关。
应该如何看待PMI？我们认为，SCAI定义的PCI相关心肌梗死更侧重于一种不良结果，因为它意味更大量的心肌坏死，本身就会导致今后不良事件的增加；而全球心肌梗死定义的PMI更侧重于多种不良危险因素合并起来的信号，本身并不会导致不良后果，而是与其相关的危险因素均会增加不良心血管事件的发生。本研究中观察到的与PMI独立相关的危险因素，包括年龄、介入操作的复杂程度以及氯吡格雷的抗血小板作用，都被证实是预测不良心血管事件的独立危险因素。
导致PMI的因素主要包括两大方面[18-19]，一是患者机体本身的内在病理因素，如基础血小板活性、血管内皮的炎症反应等；二是与手术操作过程相关，如术中血管内皮细胞损伤、冠脉远段微血管栓塞、冠脉痉挛、斑块移位导致的边支闭塞、球囊扩张或支架释放时血管的短暂堵塞、心肌缺血再灌注损伤等。本研究结果显示随着年龄增加，PMI风险增加。老年患者内在的病理因素更多且更复杂，如脂代谢紊乱、血容量负荷增加、斑块钙化、内皮损伤以及血小板聚集。PMI最为显著的危险因素是介入操作的相关指标，这与文献结果一致[3]，支架植入更多和更长可能会引起：（1）冠状动脉局部机械刺激导致血管收缩和炎症级联反应；（2）斑块迁移和支架柱压迫影响侧枝血流；（3）多次球囊扩张所致的局部冠状动脉夹层或者损伤；（4）缺血再灌注引起钙离子超载或氧自由基释放引起心肌损伤。
目前CHD患者常用的抗血小板药物包括阿司匹林及P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷是广泛使用的一种P2Y12受体抑制剂药物，大约4%~40%的患者口服常规剂量的氯吡格雷无法达到良好的抗血小板疗效[20]。由于氯吡格雷是一种前体药物，需要经肝脏的细胞色素P450酶（cytochrome P450，CYP450）代谢成活性产物，发挥抗血小板的作用。有许多因素会影响氯吡格雷的疗效，包括患者依从性、药物剂量、药物相互作用、吸烟、基因多态性等。基因多态性是决定氯吡格雷疗效的重要因素，其中CYP2C9基因起到重要的作用。本研究未对患者CYP2C9基因进行检测，既往多项研究表明亚洲人群中CYP2C9基因突变的比例较高，基因的突变会导致CPY450酶活性下降，从而影响氯吡格雷代谢[21-22]。由于多种药物都经过CYP450酶进行代谢，与氯吡格雷产生竞争效应，这些因素都会导致氯吡格雷抵抗的发生。本研究发现氯吡格雷抵抗与PMI相关，我们之前的研究纳入择期行PCI术的急性冠脉综合征患者，使用TEG检测患者血小板活性，同样发现氯吡格雷抵抗是预测PMI发生的独立危险因素[12]。患者服用氯吡格雷后血小板活性不会被抑制，再加上PCI过程会导致血管内皮损伤以及冠脉慢血流，这些因素均会导致冠状动脉血栓形成，引起心肌损伤甚至坏死。研究普遍认为，在择期PCI术前口服DAPT药物能够明显减少PMI的发生，从而减少心血管不良事件、改善患者预后[23-24]。但是个体对于抗血小板药物的反应不一，存在药物抵抗现象，如抗血小板药物不能起到抑制血小板聚集的作用，则可能引起支架植入处的血管出现血小板的黏附与聚集，加速血栓形成，PMI发生率增高[25]。Mangiacapra等[5]的研究纳入285例择期行PCI术的稳定性CHD患者，在术前至少12 h给予患者600 mg氯吡格雷和500 mg阿司匹林负荷量，负荷后12 h采用VerifyNow检测患者血小板活性，氯吡格雷治疗后高血小板反应性（high platelet reactivity，HPR）定义为血小板反应单位值≥240。结果发现，相比于非PMI组，PMI组HPR发生率更高（41.2% vs. 26.7%，P=0.008），经过多因素Logistic回归分析后发现氯吡格雷治疗后HPR是预测PMI发生的独立危险因素。ADP通路上的抗血小板作用与PMI相关，增强该通路的抗血小板作用则可能降低PMI发生的风险。CHAMPION PHOENIX研究在常规DAPT治疗基础上加用坎格瑞洛，发现强化抗血小板治疗能够有效减少PMI[7]。
本研究中，我们发现PMI组和非PMI组中阿司匹林抵抗率较低，但差异无统计学意义。阿司匹林通过抑制环氧化酶1（cyclooxygenase-1，COX-1），而抑制血栓烷A2（blood clots alkanes A2，TXA2）的合成，抑制血小板的聚集反应。既往多项研究表明阿司匹林抑制血小板聚集的作用强于氯吡格雷[26-27]，这也与本研究结果一致。两组之间氯吡格雷抵抗率差异有统计学意义。考虑与氯吡格雷的基因多态性及药物相互作用更多等因素相关。
本研究在基线心肌标志物正常的CHD患者中，分析DAPT负荷后血小板活性与PMI的相关性，结果表明氯吡格雷的抑制作用与PMI独立相关；此外，年龄和植入支架更多、更长也是PMI的独立危险因素。这些危险因素可能介导了PMI对预后的影响。
本研究的不足之处包括单中心研究，样本量有限，未对患者进行相关的基因检测，未对患者进行长期的预后随访，这些都有待于进一步设计多中心、大样本、长期观察随访的研究来解决。
作者贡献声明 刘婕 数据采集，论文构思、撰写和修订。樊冰，赵昕，姚康 数据采集，论文修订。吴鸿谊 数据分析，论文构思、撰写和修订。葛均波 论文构思和修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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