臀先露在足月妊娠中的发生率约为3%~4%^[1]，据统计，我国臀位剖宫产率约为80%~90%^[2]。臀位外倒转术（external cephalic version，ECV）指经腹壁将不利于分娩的臀位转为有利于分娩的头位。ECV不仅可以降低首次剖宫产率，增加头位阴道分娩率，同时也避免了因此而导致的二次剖宫产。近年来，随着剖宫产后再次妊娠的远近期并发症逐渐显现，ECV再次回归产科医师的视野^[3]。

关于ECV时机的选择，2016年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians，ACOG）指南建议在孕36周时可开始评估胎儿先露部位，孕37周后可实施ECV^[1]；而2017年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）指南建议经产妇ECV时机为孕37周，初产妇为孕36周^[4]。为了避免医源性早产的发生，目前我国大部分学者推荐胎儿足月后再行ECV术^[3]。而对于ECV的上限时间暂没有限制，2016年Uptodate发表的Meta分析^[3]推荐ECV的上限时间为孕39周，原因是随着孕周的增大，先露入盆及胎盘功能的下降，会增加ECV的失败率。关于孕37~39周之间外倒转时机选择以及预后的研究鲜有报道，孕38周前后ECV成功率及并发症发生率的差异尚不清楚，母儿妊娠结局也缺乏进一步研究。因此本研究探讨孕37~39周之间不同孕周行ECV的成功率、并发症发生率及最终母儿妊娠结局的差异，从而为临床诊疗提供更好的依据。

资料和方法

一般资料   回顾性分析2018年1月—2020年2月在复旦大学附属妇产科医院产科住院并自愿实施ECV手术的产妇相关资料。纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）术前B超核实胎方位为臀位；（3）孕周≥37周且≤39周；（4）无阴道试产的禁忌证。排除标准：（1）胎膜早破；（2）胎盘早剥，前置胎盘；（3）择期剖宫产；（4）产前检查提示严重的胎儿畸形；（5）信息不完整者。共有135例产妇纳入研究，根据进行ECV转时孕周分为两组，孕37~37⁺⁶周进行ECV的为A组（68例），孕38~39周进行ECV的为B组（67例）。

手术方法   所有孕妇择期入院，入院后完善血常规、凝血、肝肾功能、交叉备血等相关检查，术前再次B超评估胎方位、胎儿体重、羊水量、胎盘位置与有无脐带绕颈等情况。手术当天术前行无应激试验（non-stress test，NST），留置导尿，开放静脉，再次B超确认胎方位。2017年RCOG指南推荐使用肾上腺β受体激动剂可以提高ECV的成功率^[4]，因此在除外特布他林使用禁忌证的基础上，所有孕妇同时予氯化钠100 mL+硫酸特布他林0.25 mg微泵静滴（1 mL/min）抑制宫缩。所有孕妇均行椎管内麻醉，而后取仰卧位，腹部涂抹适量的润滑剂，在B超监测下由本院有经验的产科医师行ECV。术中密切监测胎心及胎位变化，如出现胎心异常即刻停止操作，予吸氧等宫内复苏胎心恢复后再进行操作。术中尝试次数≤4次，术后B超提示头位者视为成功，停特布他林，予绑带固定胎位，行NST 40 min反应型后送回病房。术后第一天B超复查头位且一切正常者予出院待产，门诊随访。以下情况术中转急诊剖宫产：（1）停止操作后仍反复出现胎心减速（20 min内至少3次）或胎心减慢持续1 min不恢复，经吸氧等宫内复苏无法缓解，考虑急性胎儿宫内窘迫^[5]；（2）术中出现异常阴道出血，怀疑胎盘早剥；（3）术中出现胎膜早破且尚未转至头位。术中尝试4次仍未转至头位者考虑ECV失败^[4]，如孕周≥38周，转剖宫产终止妊娠。而对于孕周 < 38周的孕妇，如ECV失败，且无胎心异常等并发症出现，转回病房，待孕38周后行择期剖宫产术。ECV失败有臀位分娩意愿的患者，如无胎心异常等并发症出现，转回病房待臀位分娩。

观察指标   （1）ECV相关情况：比较两组产妇ECV成功率，并发症包括胎盘早剥、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、中转急诊剖宫产的发生率及ECV术后胎位回转的发生率；（2）产妇妊娠结局：比较两组产妇分娩孕周、ECV术到分娩启动时间，胎膜早破发生率、分娩方式、产程时间以及产后出血量；（3）新生儿妊娠结局：比较两组新生儿出生体重、胎窘发生率、Apgar评分、脐动脉血气、新生儿辅助通气率（包括正压给氧、面罩给氧、气管插管及胸外按压）、新生儿出生后48 h内的收入院率、新生儿高胆红素血症率、新生儿感染率及收治入院天数等。

统计学方法    采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

两组产妇一般情况比较    两组产妇的年龄、身高、BMI、经产妇占比，孕期合并症及并发症等差异均无统计学意义（表 1）。术前B超再次评估，两组产妇的胎方位、胎盘位置、羊水量、脐带绕颈圈数以及胎儿估计体重比较，差异无统计学意义（表 1）。ECV总的成功率为68.15%，最终阴道分娩率为54.07%。

两组产妇ECV成功率与母胎并发症情况比较    两组产妇ECV情况比较发现，A组ECV成功率为70.59%，B组ECV成功率为65.67%，差异无统计学意义（P=0.54）。进一步对两组ECV并发症包括胎膜早破、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫率及ECV术中转急诊剖宫产率进行比较，差异均无统计学意义。两组ECV成功的产妇，均有1例发生胎位回转，差异无统计学意义（表 2）。

两组产妇妊娠结局比较   比较两组产妇总的妊娠结局，A组产妇平均分娩孕周为（38.80±1.16）周，B组分娩孕周为（39.30±0.97）周，差异具有显著统计学意义（P=0.007）。而两组产妇的胎膜早破发生率、分娩方式及产后出血量比较，差异均无统计学意义，见表 3。

A组48例外道转成功的产妇中有2例术中观察时发生胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术；B组44例ECV成功的产妇中有3例术中观察时发生胎儿宫内窘迫/胎盘早剥行急诊剖宫产术；两组分别余下46及41例产妇常规待产。进一步对两组ECV术成功后继续待产的产妇妊娠结局进行比较发现，两组产妇ECV到临产的间隔时间差异有统计学意义[（13.52±8.09）d vs.（10.15±5.36）d，P=0.01]，可能与B组产妇ECV时间更接近预产期有关。而两组产妇ECV术后的胎膜早破发生率、分娩方式、产程时长及产后出血量比较，差异均无统计学意义，见表 4。

两组新生儿结局比较    与A组新生儿相比，B组新生儿1 min Apgar评分≤7的比例降低（2.99% vs.16.18%，P=0.02），辅助通气率降低（5.97% vs. 22.06%，P=0.01），新生儿高胆红素血症率（8.96% vs.26.47%，P=0.01）及出生后48 h内新生儿收住院率（19.40% vs.36.76%，P=0.01）明显降低。而两组新生儿出生体重、胎窘发生率、脐动脉血气分析、新生儿感染率及新生儿收住院天数比较，差异无统计学意义，见表 5。

讨论

本研究发现，实施ECV孕妇按照手术孕周分为37~37⁺⁶周和38~39周两组后，手术成功率相似，胎膜早破、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、中转急诊剖宫产率等并发症差异无统计学意义。孕38~39周进行ECV术的产妇分娩孕周有所延长，新生儿低Apgar评分、辅助通气、高胆红素血症发生率及收入院率均显著降低。

美国妇产科医师学会与母胎医学会2014年共同发布的首个产科医疗共识《安全避免初次剖宫产》中指出可以对胎先露异常者自孕36周起开始评估，以便必要时行ECV术^[6]，从而安全有效地降低首次剖宫产率。本研究中ECV总的成功率为68.15%，而最终阴道分娩率达到54.07%，剖宫产率略高于本院一般孕产妇中的剖宫产率，和文献报道一致^[7]。而关于ECV术成功率的影响因素，各个研究尚不一致。大部分研究认为经产妇是ECV转成功的有利因素^[8-11]，宫缩抑制剂及麻醉的应用有助于提高ECV的成功率^[12-13]。而存在争议的影响因素包括：羊水量，胎盘位置以及孕妇体重^[1]。关于ECV孕周的影响因素分析，有多中心随机对照研究结果显示，与孕37周以上的ECV孕妇相比，孕34~35周行ECV术成功率更高，但同时早产率与母儿并发症的发生率也更高^[14]，而关于足月后ECV孕周选择的相关研究鲜有报道。有观点认为足月后随着孕周的增大，先露入盆及胎盘功能的下降，会增加ECV的失败率。由于2014年中国剖宫产手术专家共识建议择期剖宫产时机为39周^[15]，而有文献推荐ECV的手术上限时间为孕39周^[3]，因此本研究以孕38周为界限分组，两组孕妇在ECV术中均使用宫缩抑制剂及椎管内麻醉，且基线调查除外了孕妇体重、产次、胎方位、胎盘位置、羊水指数、胎儿估计体重等可能相关因素的影响，结果显示与孕37~37⁺⁶周相比，在孕38~39周行ECV术成功率没有降低，胎膜早破、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等相应并发症发生率及中转急诊剖宫产率相似，阴道分娩率差异无统计学意义，分娩方式、剖宫产率、产程时长及产后出血量差异均无统计学意义。

同时对两组新生儿出生后48 h内的相关短期结局进行比较发现，孕37~37⁺⁶周进行外倒转的产妇平均分娩孕周为38.8周，显著早于孕38~39周进行ECV的产妇（39.3周）；且在孕38周前进行ECV的产妇，其新生儿的低Apgar评分发生率及辅助通气率显著升高，新生儿收入院率及新生儿高胆红素血症的发生率也有所上升。研究显示，ECV虽能降低剖宫产率，但其总体剖宫产率仍高于自然头先露的孕妇^{[7, 16-17]}。而足月剖宫产新生儿呼吸窘迫的发病率随着孕周的进展逐渐下降，孕37~37⁺⁶周新生儿呼吸窘迫的发生率是孕38~38⁺⁶周的1.7倍，更是孕39~39⁺⁶周新生儿的2.4倍^[18]。因此，两组产妇分娩孕周的差异可能是新生儿短期预后不同的潜在原因，而选择在孕38~39周行ECV术可以有助于改善新生儿出生48 h内的相关短期结局。

目前国内外关于足月后ECV时机选择的相关文献报道较少，而足月后仍有较长的时间跨度，这段时间内选择何时行ECV术可以使母儿最大获益缺乏一定的数据支持。本研究结果显示与孕37~37⁺⁶周行ECV的产妇相比，在孕38~39周进行ECV其手术的成功率及并发症率相似，但最终产妇分娩孕周有所延长，新生儿低Apgar评分发生率、辅助通气率、新生儿收入院率及新生儿高胆红素血症的发生率均有所降低，新生儿短期预后显著改善，为临床足月后外倒转孕周的选择提供一定的依据。但本研究也存在一定的局限性：病例数较少且为回顾性研究，可能存在一定的偏倚，因此需要未来我们进一步开展前瞻性大样本对照研究来支持。

作者贡献声明   尹惠芬   数据采集、统计和分析，论文撰写。胡蓉   论文构思和修订。

利益冲突声明   所有作者均声明不存在利益冲突。