2021, Vol. 48
2. 上海市影像医学研究所 上海 200032;
3. 河南省新乡市中心医院 新乡 453000
2. Shanghai Institute of Medical Imaging, Shanghai 200032, China;
3. Department of General Surgery, Xinxiang Central Hospital, Xinxiang 453000, Henan Province, China
肝动脉血栓形成(hepatic artery thrombosis, HAT)是肝移植术(liver transplantation, LT)后最严重的血管并发症, 占所有动脉相关并发症的50%以上[1]。成人发病率为4%~15%[2]。儿童发病率为11%~26%[3]。如不及时治疗, 病死率可高达54.5%[4]。Langer等[5]首次提出脾动脉窃血综合征(splenic artery steal syndrome, SASS), 其发病率约为5.9%。对于HAT合并SASS的临床病例国内报道很少, 采取何种治疗方式处理上述病例, 国内外尚无统一定论。本文报道复旦大学附属中山医院2015年3月至2018年10月出现的5例急性HAT合并SASS患者的相关处理方式, 分享介入治疗经验。
资料和方法
一般资料 选取2015年3月至2018年10月经肝动脉造影证实并接受介入治疗的5例LT后HAT合并SASS的患者。5例患者年龄分别为40、46、51、54、58岁, 肝移植方式均为同种异体原位肝移植。LT前原发疾病为乙型肝炎肝硬化3例, 肝恶性肿瘤2例。5例HAT分别发生于LT后第3、3、2、1、4天, 术前经彩超测量5例SASS患者的脾脏大小分别为: 16.4×5.0、15.6×6.5、20.3×7.2、17.2×5.9、15.5×7.3(cm×cm), 近端脾动脉直径为14.2、15.3、16.5、16.0、13.9 mm。介入术前患者的凝血酶原时间(prothrombin time, PT)分别为20.6、19.9、34.1、30.2、16.6 s, 活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time, APTT)分别为50.4、50.2、42.6、48.7、41.3 s, 国际标准比值(international standard ratio, INR)分别为1.5、1.4、1.2、1.6、1.2, 纤维蛋白浓度(fibrin concentration, Fg)分别为289.4、325.3、348.2、516.6、457.8 mg/dL, 血小板计数分别为89、90、75、93、103×109/L。
监测及诊断 LT后采用彩色多普勒超声作为患者常规血管监测手段, LT后的1周内2次/日, 后改为1次/日直至患者出院。住院期间经彩色多普勒超声怀疑的HAT则第一时间行血管造影确诊。
手术禁忌 (1)APTT大于正常值的3倍; (2)PT大于正常值的2.5倍; (3)INR > 3;(4)Fg < 100 mg/dL; (5)血小板计数 < 50×109/L。
治疗方法 右侧股动脉穿刺入路, 5FRH/RS导管插管至腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、脾动脉造影, 导管超选至近端脾动脉不超过中段, 测量近端脾动脉直径, 选用比测量脾动脉直径大2 mm的弹簧圈先进行成栏栓塞, 后继续选用弹簧圈由大到小逐步密实填塞。溶栓微导管、导丝配合下小心贯穿肝动脉闭塞狭窄段, 造影了解闭塞狭窄段及肝内动脉分支显影情况。经溶栓微导管灌注或静脉注射肝素(60 U/kg)。将溶栓微导管放置于血栓内部, 尿激酶10万~25万U于15 min内团注完毕。再次行肝动脉造影, 了解血栓溶解情况及肝内动脉分支血流灌注情况。若溶栓效果欠佳, 再次给予尿激酶25万~75万U团注30 min, 重复肝动脉造影, 根据肝动脉造影情况可酌情再追加5万~10万U尿激酶。此时若血栓溶解明显, 肝动脉主干及分支血流明显增加, 则保留溶栓导管, 外接微量泵(3万~5万U/h)给予尿激酶持续溶栓12~24 h。溶栓过程中每5 h急查肝、肾、凝血功能1次, 持续监测患者生命体征、腹腔引流管、皮肤穿刺部位有无出血、渗血情况。8~12 h重复肝动脉造影一次了解溶栓效果, 此时若血栓完全溶解, 肝内动脉分支显影清晰, 则撤回溶栓导管, 但保留鞘管2~3天, 每天行肝动脉造影1次。若造影出现下列情况则术中联合球囊扩张式支架植入: (1)肝动脉伴有狭窄、扭曲; (2)溶栓12 h之后剩余血栓 > 肝动脉直径的70%;(3)溶栓24 h之后剩余血栓 > 肝动脉直径的50%(图 1)。
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| A: Hepatic artery thrombosis was showed hepatic artery angiography.B: Stenosis and a filling defect were showed in distal segment of hepatic artery anastomosis and initial segment of hepatic artery. C: Hepatic artery stenosis was displayed clearly and thrombus was dissolved partially after thrombolytic therapy.D: A stent with length of 23 mm and diameter of 4 mm were placed.E: The blood flow in stent was not blocked.A filling defect was showed in initial segment of hepatic artery.F: The blood flow of intrahepatic artery branches was increased obviously and thrombus was dissolved basically.G: Blood flow of hepatic artery was shunted by blood flow of huge splenic artery obviously.H: Splenic artery coil embolization was performed.Liver tissue perfusion and blood flow of hepatic arterial and were improved significantly. 图 1 脾动脉窃血综合征合并HAT的综合介入治疗 Fig 1 Interventional treatment of splenic artery steal syndrome and hepatic artery thrombosis |
结果 5例HAT合并SASS患者, 行弹簧圈栓塞, 共计使用弹簧圈68枚, 直径5~18 mm, 长度50和140 mm。5例患者血栓均位于吻合口处, 均在第一时间联合支架植入, 共植入支架5枚, 直径均为4 mm, 长度18~39 mm。溶栓尿激酶用量分别为85万U、115万U、135万U、150万U、250万U。随访时间为5~41个月, 5例患者在随访期间肝动脉通畅, 无一例再次出现HAT。
讨论 粗大的脾动脉与肝动脉“争夺”腹腔干血流, 导致肝动脉供血不足, 加之脾动脉分流后, 肝动脉血流变缓, 若合并其他因素如肝内阻力增加、排异反应、缺血损伤时, 极易引起HAT[6]。因此在施行肝动脉介入溶栓之前, 采取合理有效的方法解决脾动脉分流是首要考虑的问题。尽管传统的外科脾脏切除可以解决SASS, 但对于LT后HAT患者来说, 多数患者无法耐受开放性手术, 且术后并发门静脉血栓形成及脾切除后相关感染的风险较高[7]。脾动脉缩细术也可解决SASS且相关并发症也少, 但仍属开放性手术, 创伤较大, 可作为LT前合并SASS患者的首选。Nussler等[7]对LT后合并SASS的14例患者采取弹簧圈栓塞脾动脉主干, 取得了良好的效果且术后随访无一例出现并发症。Vogl等[8]也得到了类似的结果。基于如上观点, 我们采用弹簧圈栓塞近端脾动脉主干, 术中发现其可最大程度减少脾动脉分流增加肝动脉血供, 提高尿激酶溶栓效果并且可减少血栓再次形成的风险。采取近端脾动脉弹簧圈栓塞脾动脉主干不仅可以更好地建立脾动脉侧枝, 而且可以减少术后因脾动脉实质损伤而引起的发热、疼痛、感染等相关并发症。5例患者均采用此方法, 术中即观察到溶栓疗效明显提升, 且术后无一例出现脾栓塞后综合征, 也进一步验证了以上观点。
依据发病时间, 通常将LT术后≤30天HAT称早期/急性HAT, > 30天的HAT称为晚期HAT[9]。本组5例患者发生于移植术后的3~4天, 均属急性HAT。对于急性HAT的最有效的治疗方式国内外尚无最终定论。新鲜血栓含水量高, 纤维蛋白矩阵结合也较为松散, 这使其对于溶栓物质更为敏感。LT后早期移植物对缺氧极度敏感, 患者多无法承受再次开放手术[10]。基于如上观点, 我们采取介入局部置管溶栓的方式开通肝动脉, 在彩色多普勒超声提示肝动脉异常后, 我们第一时间行肝动脉血管造影明确诊断并行介入溶栓治疗。
相较于传统的经静脉滴注全身溶栓, 我们采取局部置管溶栓的方式, 这使得溶栓物质与血栓的接触面积更大, 溶栓药物的局部浓度更高, 从而可以大大缩短溶栓时间, 减少溶栓药物用量, 提高溶栓安全性。值得一提的是, 溶栓前采取溶栓微导管、导丝贯穿闭塞段时是十分重要且必不可少的操作, 因其可使溶栓物质更好地到达肝动脉分支, 从而保证肝细胞血供, 减少移植物缺氧情况, 进一步提高溶栓疗效。另外, 我们选择将导管头端放置血栓中心并采取短时间、高剂量、团注尿激酶的方式, 则有利于大块血栓的快速溶解, 及时恢复部分肝脏血供, 从而迅速缓解肝脏缺血症状。Kim等[11]也采用同样的方式成功开通了2例闭塞的肝动脉。然而, 根据我们的观察, 大多数的肝动脉血栓单凭上述所述的溶栓方式并不能完全彻底开通, 因此针对后续剩余血栓, 我们采用微量泵给予小剂量尿激酶持续加压灌注的方式来彻底恢复肝动脉血供。值得注意的是, 5例患者均在第一时间即采取支架植入, 原因如下: (1)支架的植入可尽快开通肝动脉血供, 缓解肝脏缺血, 大大减少溶栓时间及溶栓药物应用, 从而减少出血风险; (2)支架的早期植入可预防在溶栓过程中因血栓脱落引起的肝内肝动脉小分支栓塞; (3)支架植入后可将引起HAT潜在原因的如狭窄、扭曲一并修正, 做到肝动脉彻底通畅, 防止血栓再形成。但对于广泛的血栓形成, 患者支架植入易继发支架内血栓形成。因此我们认为对于植入支架的HAT患者后续的支架内溶栓是必需的, 其可大大减少支架内血栓形成风险, 保证肝动脉最终的开通。对于成功开通肝动脉的患者可先撤出溶栓导管但保留溶栓鞘管, 每日造影1次, 防止后续支架内血栓形成, 做到肝动脉真正意义上的开通。
另外, 临床上尚无专门的肝动脉支架。尽管Cotroneo等[12]使用自扩式支架成功治疗HAT, 但多数文献仍推荐使用冠状动脉支架系统治疗HAT[13]。相较于其他的外周血管支架, 冠状动脉支架具有更好的灵活性和顺应性, 在跨过成角、迂曲的肝动脉狭窄段时不易引起肝动脉损伤。对于扭曲、过细的肝动脉, 置放支架的技术难度较大从而容易引起支架内血栓形成, 所以冠脉支架系统并不能适用于所有的肝动脉, 特别在儿童肝移植患者中。另外, 已有药物洗脱式支架应用于临床, 但对于其能否提高肝动脉的长期通畅率尚无最后定论[14]。5例患者均采用冠状动脉球囊扩张式支架, 术中支架置放顺利, 定位精准, 5例患者在术后的随访中均通畅。
综上所述, 介入近端脾动脉主干弹簧圈栓塞、肝动脉置管溶栓联合球囊扩张式支架植入可能为LT后急性HAT合并SASS的有效处理方式。
作者贡献声明 张华 数据采集, 论文构思、撰写和修订。陈智年, 王建华 数据统计和分析, 模型运算, 论文修订。刘嵘 材料收集, 可行性分析, 数据分析。钱晟 文献调研与整理, 可行性分析, 数据分析。王国华 绘制图表, 数据解释。李会朋 数据整理和保存, 分析工具提供。王飞 模型构建和绘制。陈保星 文献调研与整理, 数据分析和解释。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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