肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征。遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病^[1]。近年来, 脑-肠-微生态轴(brain-gut-microbiome axis)紊乱^[2]和小肠细菌过度生长^[3]是IBS发病机制的研究热点。宿主基因、压力、饮食、抗生素和童年经历等因素均可影响肠道菌群的组成和功能^[4]。上述多因素的相互作用导致了IBS的胃肠道症状和其他躯体、内脏及精神合并症, 不同程度地损害了IBS患者的生活质量, 给患者、医师和医疗保健系统带来沉重的负担^[5]。生物医学时代, 心理社会过程被认为是次要的现象, 只要病因被发现并治疗, 任何心理社会上的困难都会迎刃而解^[6]。1977年, 美国罗彻斯特大学恩格尔教授提出生物-心理-社会医学模式, 指出疾病是生物、心理和社会子系统在多层次上相互作用的结果^[7]。

生物、心理、环境和社会因素与IBS患者疼痛及功能障碍之间存在相互作用^[8]。超过50%的IBS患者表现出精神病理学特征, 与无精神共病症的IBS患者相比, 前者胃肠道症状更严重、生活质量更差^[9]。而目前消化科医师存在不同程度的按传统生物医学模式诊治IBS患者的局限性: 往往倾向于通过彻底的检查以确保“没有严重的问题”, 而非向患者提供如何应对相应病情的必要帮助^[10]。本文对生物-心理-社会医学模式在IBS诊断和治疗中的应用进展进行综述, 以期IBS的最佳临床获益。

IBS患者脑-肠轴调节异常的功能神经影像学表现  包括遗传因素、文化和环境(创伤、感染和父母行为)的早期生活因素可以影响IBS等功能性胃肠病个体的心理社会因素、生理功能以及它们的相互作用(脑-肠轴)之间的关系, 进而影响功能性胃肠病的临床表现及其结果^[6]。胆汁酸、感染后炎症、肠道微生态失调等因素改变黏膜通透性, 并激活免疫机制, 从而刺激传入神经。中枢致敏可能是源于这种外周致敏和/或抑制作用的下调, 影响脊髓内脏感觉^[11]。肠刺激期间的功能性神经影像学研究显示: 与肠道感觉处理稳态(稳态传入)和显著性刺激的反应(显著性网络)相关区域的大脑反应增强, 此外, 情绪反应区的大脑活动增加和减少, 内脏传入信号自上而下调节相关区域的激活减少。内分泌和自主神经反应的中枢调节改变已被证明是脑-肠轴的关键介质。静息状态功能磁共振成像的研究发现功能性胃肠病与疼痛处理和默认模式网络(与自我意识和记忆相关的静息大脑活动的生理基线)相关区域的局部和全局连接异常^[12]。随着关注大脑区域和网络的结构、功能和代谢特征的新影像技术的巨大进展, 标准化图像的采集和计算机算法的发展使影像的大数据研究成为可能。未来, 多种脑成像大数据结合机器学习的多中心研究结果将有助于全面认识中枢神经系统的改变, 提高IBS的疗效^[13]。

常规评估IBS患者生活质量、症状特异性焦虑和早期生活逆境  一项对IBS患者睡眠质量及抑郁-焦虑-压力的评估研究发现: 22.8%的IBS患者睡眠质量差; 分别有70.7%、76.4%和78.9%的IBS患者有抑郁、焦虑和存在压力的情况。睡眠不足的IBS患者抑郁、焦虑和压力的严重程度高于睡眠良好者^[14]。IBS患者有更多的压力源, 对压力的强度有更高的感知, 适应性应对策略较少, 社会支持更少, 应以心理社会支持为重点干预措施^[15]。创伤后压力失调症与IBS发生的可能性增加相关, 进一步支持了这一复杂的胃肠道紊乱的生物-心理-社会医学模式; 因此, 在制定IBS的筛查和治疗策略时应考虑到生物-心理-社会的关联^[16]。

消化科医师应常规评估患者健康相关的生活质量、症状特异性焦虑、早期生活逆境和与患者消化系统症状有关的功能损害。

如发现患者因躯体化症状频繁就诊, 感觉自己有不治之症、精神压力大, 经有效治疗后客观证据显示恢复良好、但临床症状频繁发作, 对疾病不了解或医师语言不当造成思想负担, 存在情绪低落、对事情失去兴趣、无原因乏力、睡眠困难、早醒、有自杀念头等抑郁症状, 或紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力不集中、对外界刺激不相称的过分担忧等焦虑症状; 可以使用1到2个开放式的问题: “在日常生活中你的肠道症状如何影响你完成想做的事情的能力?”“你生活中最受影响的是什么?”对患者进行非正式且简短的健康相关的生活质量评估^[17]。也可以请患者绘制自己家庭成员的图片, 通过观察绘制人物的尺寸大小、有无身体的畸形、弯曲摇摆的线条, 是原生家庭还是新生家庭, 对患者的心理压力作出判断。比如: 图形之间失去联系提示依赖; 图形小提示自卑、抑郁; 用物体代替人提示关系痛苦; 缺少肢体提示不安全、抑制、罪恶感; 摇摆的线条提示焦虑; 实验对象的缺失提示严重的抑制和自卑; 原生家庭代替新生家庭提示幼稚、需要爱^[18]。

IBS患者生活质量的评估通常通过问卷调查进行, 选用总体健康相关生活质量或IBS特异性健康相关生活质量调查量表进行评估^[19]。一般生活质量是衡量一个人整体健康状况的指标, 36项简式(36-item Short-Form, SF-36)健康调查是常用的一般生活质量评价工具, 可以评估躯体功能、生理角色、躯体疼痛、一般健康感知、活力、社会功能、情绪作用和心理健康^[5]。疾病特异性IBS-QOL量表从8个方面评估IBS患者的生活质量: 烦躁、干扰活动、身体形象、健康担忧、食物回避、社会反应、性健康, 以及对人际关系的影响^[20]。IBS-QOL的增益≥14分提示生活质量的改变有临床意义。即使两种治疗方式对于IBS消化道主要症状的改善是相似的, 患者更倾向于选择能够改善生活质量的治疗方法, 而非另一种不能改善生活质量的治疗方法^[5]。

注重有效沟通, 建立长期、和谐治疗关系  有效沟通有助于提高患者的参与度、接受度、依从性并优化医患关系。积极倾听以确定患者对疾病的理解和关心的问题, 对疾病进行透彻的解释, 识别和回应患者的关注和期望, 设定现实目标, 让患者参与治疗的选择, 建立长期随访照顾的承诺以建立和谐治疗关系^[21]。以慢性腹痛为例: 在诊治过程中适时表示同情, 避免忽略患者的症状; 评估患者对疼痛功能性质的认识, 如用开放性的问题让患者描述症状的诱因和最担心的症状; 评估患者对医师的期望; 评估患者对治疗的期望, 如用探究的、开放性的问题询问能够尝试接受的症状带来的不适程度。避免把治疗计划强加于患者; 通过请患者陈述理解的内容等互动方式评估患者对医师提供的科普教育的理解程度, 避免单向信息流; 帮助患者主动承担相应责任, 如记录症状日记、积极参与诊治、避免患者成为治疗方案的被动接受者^[11]。

临床医师可以通过和IBS患者讨论对疾病的看法、治疗目标和价值观为患者提供更好的帮助^[22]。让患者感受到医师关心疾病给他们带来的负担, 有助于构建和谐的医患关系^[17]。为患者制定对症状的接受和应对策略有助于患者从无尽地寻求治疗的希望-失望的恶性循环中解脱出来^[22]。针对关键问题进行医疗干预帮助患者恢复满意的生活功能。

药物治疗  美国FDA批准用于腹泻型IBS患者的药物为: 阿洛司琼、利福昔明和依洛沙多林(eluxadoline)^[23]。目前, 阿洛司琼的使用仅限于有慢性IBS症状(超过6个月), 且无任何胃肠道解剖或生化异常, 经常规治疗无效的严重腹泻型IBS女性患者。抗生素利福昔明对IBS的治疗作用仍存争议^[24-25]。依洛沙多林是选择性μ阿片类受体激动剂/δ阿片类受体拮抗剂, 与安慰剂相比, 能持续缓解腹泻型IBS患者的严重腹痛^[26]。对既往使用洛哌丁胺症状缓解不充分, 且有完整胆囊的腹泻型IBS患者能安全有效地提高大便稠度、缓解严重的腹痛^[27]。推荐依洛沙多林仅限于无法使用或对其他药物(如抗动力药物、解痉剂或三环类抗抑郁药)无效的腹泻型IBS患者^[28]。美国FDA批准用于便秘型IBS患者的药物为: 鲁比前列酮、利那洛肽和普卡那肽。鲁比前列酮是一种2型氯离子通道激活剂, 用于18岁以上的女性便秘型IBS患者。鸟苷酸环化酶C受体激动剂利那洛肽能有效且安全地缓解中至重度便秘型IBS的腹痛和腹胀症状、增加排便次数^[29]。普卡那肽机制与利那洛肽相似, 不推荐用于18岁以下的未成年人。迄今为止, 国内外对于治疗IBS益生菌的最佳种属、剂量、组合和疗程尚无结论性意见。近期有研究报道: 嗜酸乳杆菌与对照组相比能显著改善IBS患者肠胃胀气和综合症状评分, 但对腹痛评分的改善与对照组相比差异无统计学意义^[30]。

此外, 消化科医师应熟悉1至2种神经调节剂, 必要时作为行为治疗的补充, 以进一步改善疗效^[17]。选择脑-肠神经调节药物时需充分考虑患者的临床特征。如果腹痛是主要症状, 尤其是腹泻型IBS患者, 一线治疗药物选择三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCA), 如阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪。因TCA的不良反应而无法使用该类药物时, 选用5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin noradrenalin reuptake inhibitor, SNRI), 如度洛西汀、文拉法辛、或米那普仑)。当焦虑、抑郁和恐惧为突出临床表现, 且腹痛和腹泻不是主要的临床症状时, 推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibition, SSRI), 如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰。治疗早饱、恶心、呕吐、体重下降和睡眠障碍可选择四环类抗抑郁药, 如米氮平、米安色林、曲唑酮^[21]。SSRI的去甲肾上腺素能作用少于TCA和SNRI; 腹泻、性功能障碍、噩梦等不良反应少于TCA, 能改善整体健康幸福感^[11]。在治疗过程中, 应重视患者对神经调节药物的看法和期望; 合理选择药物并协商治疗计划; 保持与患者的联系, 评估患者的依从性和药物的不良反应。

粪菌移植  粪菌移植(faecal microbiota transplantation, FMT)对IBS的治疗尚存争议。Aroniadis等^[31]通过对48例IBS-D患者的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究发现: FMT组与安慰剂组相比, 在第12周未能改善IBS患者症状和生活质量^[31]。El-Salhy等^[32]将165例IBS患者随机分为3组, 分别给予安慰剂(自身粪便)、30 g FMT、60g FMT, 临床研究FMT后3个月IBS患者腹部症状与安慰剂比较明显改善, 且存在剂量效应关系; FMT治疗的患者乏力和生活质量也得以明显改善。

与心理科建立顺畅的会诊、转诊或多学科团队(Multiple Disciplinary Team, MDT)诊疗  根据所采用的干预措施是否对患者的生活质量和幸福感有所改善评估IBS的治疗效果。患者对疗效的反馈有助于识别是否需要胃肠心理学专业人员的帮助, 通过多学科协作改善患者的生活质量^[17]。

一线和二线治疗3~6月后如无改善, 或患者的症状与压力存在显著联系时, 应考虑心理治疗^[33]。符合以下条件是尽早转诊精神专科的红色报警信号: (1)严重抑郁, 可能伴有自杀倾向; (2)慢性顽固性疼痛; (3)严重的社会功能丧失; (4)不良的疾病适应行为; (5)医患沟通困难; (6)偏执的健康理念; (7)其他可识别的精神问题(躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑); (8)导致持续痛苦和(或)明显的痛苦受虐史^[1]。

消化科医师应掌握如何用对患者友好的语言和方式解释: 双向脑-肠通路和导致该通路失调的可能影响因素; 使胃肠道症状持续或加剧的心理社会因素; 为什么需要把患者介绍给心理医生^[17]。并保证患者始终是MDT的一部分。

心理治疗包括认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)、放松训练或治疗、多元心理治疗、催眠疗法、动态心理治疗等方法^[34]。CBT是IBS的优势心理治疗方法^[35]。对于难治性IBS患者, CBT可显著并持续地缓解IBS多种症状, 其作用通常可持续至治疗后12个月^[36]。通过电话传递的CBT治疗和网络传递的CBT均优于IBS的常规治疗^[37], 并具有成本效益优势^[38]。但也有学者通过Meta分析, 认为在线CBT心理治疗与疾病严重程度/活动度、焦虑和抑郁程度、压力、适应不良的应对方式、健康相关生活质量和成本效益的相关性证据不足, 但能改善胃肠道症状特异性焦虑, 减轻症状性残疾^[39]。通过Skype通讯软件进行的线上催眠疗法对IBS患者有效, 但疗效略逊于面对面催眠治疗^[40]。无法进行面对面CBT或催眠治疗时, 可选择电话或网络传递方式进行, 并进一步验证其疗效。

结语  深化生物-心理-社会医学模式在IBS诊治中的临床应用, 常规评估IBS患者生活质量、症状特异性焦虑和早期生活逆境, 与IBS患者有效沟通、建立长期和谐的治疗关系, 合理选择药物, 必要时联系心理专科会诊、转诊及MDT协同治疗; 有助于提高IBS疗效, 改善IBS患者的生活质量。

作者贡献声明  石虹  论文构思和撰写。高峰  论文修改。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。