2021, Vol. 48
平稳的麻醉苏醒对于避免高血压、心动过速、心肌缺血以及颅内压升高等不良反应具有重要的意义[1]。在听神经瘤手术麻醉管理中，麻醉医师的挑战在于要保障这类患者快速且平稳的麻醉苏醒。一方面苏醒期气管拔管呛咳可导致颅内压升高和颅内出血等可能危及生命的并发症；另一方面，听神经瘤患者术后快速苏醒可为早期进行神经系统功能评估提供条件，且可早期发现和处理相关神经系统并发症。
麻醉苏醒期靶控输注瑞芬太尼可以有效预防气管拔管时的呛咳、减少血流动力学波动且不影响患者的苏醒[2]。研究提示，在不同麻醉方法中，有效预防50%患者拔管呛咳的瑞芬太尼效应室浓度并无差异[3]。但Lee等[4]发现，与地氟醚麻醉相比，预防丙泊酚麻醉后甲状腺手术患者苏醒期拔管呛咳的瑞芬太尼效应室浓度显著降低。上述研究结果都是在中短时长的手术中获得，是否能推广至长时间的听神经瘤手术尚不知晓。听神经瘤手术平均麻醉时间5~6 h[5]，除丙泊酚麻醉外，地氟醚因具有极低的血气分配系数，也常用于这类手术[6]。本研究拟选取听神经瘤手术患者，观察丙泊酚麻醉与地氟醚麻醉对苏醒期瑞芬太尼靶控输注下气管拔管时呛咳的影响。
资料和方法研究对象 60例择期在我院行听神经瘤切除术的成人患者(2019年10月—2020年5月)，美国麻醉医师协会(American society of Anesthesiologist，ASA)Ⅰ~Ⅱ级，女性27例，男性33例，年龄18~60岁，体重50~70 kg。按随机数字表法将患者分配入丙泊酚麻醉组(P组，n=30)或地氟醚麻醉组(D组，n=30)。排除标准：患有哮喘或上呼吸道感染；患有可预料的困难气道以及严重的心肺肝肾疾病；服用镇静剂或血管转换酶抑制剂。所有患者术前签署知情同意，本研究方案得到本院伦理委员会同意(批件号：2017063-2)。
麻醉方法 患者无术前用药。患者入手术室后予以常规监测心电图，脉搏氧饱和度和无创血压及脑电双频指数(bispectral index，BIS)。麻醉诱导：利多卡因1.5 mg/kg，10 s后予以输注丙泊酚2 000 mg/h，瑞芬太尼采用Minto模式[7]，效应室浓度为2.5 ng/mL。待患者意识消失后予以罗库溴铵0.6 mg/kg，丙泊酚持续输注速度调整为10 mg·kg-1·h-1，期间进行桡动脉穿刺。待瑞芬太尼效应室浓度达到2.5 ng/mL后予以盲探光棒引导下气管插管。确认导管位置后予以50%空氧混合气进行机械通气，术中维持呼气末CO2浓度30~40 mmHg。根据BIS值调节丙泊酚输注速度，维持适当的镇静深度(BIS 40~60)；根据患者平均动脉压调节瑞芬太尼的效应室浓度，维持平均动脉压波动不超过基础值±20%。地氟醚组维持呼气末浓度0.7~1.0 MAC，BIS 40~60。手术结束待伤口包扎完成后，停止输注丙泊酚或关闭地氟醚挥发罐，以6 L/min进行快速洗脱。予以布瑞亭4 mg/kg进行充分肌松拮抗，并将瑞芬太尼效应室浓度设定为2.0 ng/mL。停止输注丙泊酚或关闭地氟醚挥发罐后，每2 min轻唤患者，待患者遵嘱张嘴后拔出气管导管。停止输注瑞芬太尼并追加氢吗啡酮0.015 mg/kg。术中维持患者中心体温(36.5±0.5) ℃。患者拔管后转入麻醉后观察室1 h。
观察指标 主要观察指标：拔管时呛咳的发生率。次要观察指标：(1)拔管时呛咳程度(0分，无呛咳；1分，呛咳 < 3次；2分，呛咳3~5次；3分，呛咳>5次)；(2)拔管时心率和血压变化；(3)唤醒时间、拔管时间和定向力恢复时间；(4)其他指标：拔管后去氧合的发生情况及在麻醉后观察室逗留期间恶心呕吐发生情况。唤醒时间为麻醉结束到轻唤患者有反应；拔管时间为麻醉结束到拔除气管导管；定向力恢复时间为麻醉结束到能准确进行方位识别。
统计学分析 既往研究发现全身麻醉后苏醒期呛咳的发生率可高达76%[8]，以呛咳发生率降低50%为有临床意义，我们估算每组需30例患者(α=0.05，β=0.2)。采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验进行比较；计数资料采用频数或百分比(%)表示，采用χ2检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果患者一般情况 两组患者一般情况的差异无统计学意义(表 1)。
| (n or x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Index | Group P (n=30) | Group D (n=30) | P | ||||||||||||||||||||||||||
| Sex (male/female) | 19/11 | 14/16 | 0.299 | ||||||||||||||||||||||||||
| Age (y) | 46.37±10.34 | 45.8±11.45 | 0.585 | ||||||||||||||||||||||||||
| ASA physical status (Ⅰ/Ⅱ) | 21/9 | 22/8 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||
| BMI (kg/m2) | 24.47±3.12 | 23.94±2.64 | 0.479 | ||||||||||||||||||||||||||
| Duration of anesthesia (min) | 425.0±65.38 | 407.8±83.97 | 0.184 | ||||||||||||||||||||||||||
| Duration of surgery (min) | 390.6±60.90 | 367.7±81.89 | 0.116 | ||||||||||||||||||||||||||
| Baseline heart rate (beat/min) | 76.23±8.72 | 78.03±10.15 | 0.463 | ||||||||||||||||||||||||||
| Baseline MAP (mmHg) | 90.91±10.21 | 89.33±23.02 | 0.475 | ||||||||||||||||||||||||||
| MAP: Mean blood pressure; P: Propofol; D: Desflurane. | |||||||||||||||||||||||||||||
气管拔管呛咳情况 地氟醚麻醉组患者气管拔管时呛咳的发生率显著高于丙泊酚麻醉组(70.00% vs. 19.23%，P < 0.000 1)，且呛咳程度高于丙泊酚组(P=0.0004)。地氟醚组患者拔管时平均心率(84.22次/min vs. 77.28次/min，P=0.020)和平均动脉血压(97.83 mmHg vs. 91.78 mmHg，P=0.039)均高于丙泊酚组，差异有统计学意义(表 2)。
| (n or x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Parameter | Group P (n=30) | Group D (n=30) | P | ||||||||||||||||||||||||||
| Incidence of cough [n(%)] | 5 (16.6) | 21 (70) | < 0.000 1 | ||||||||||||||||||||||||||
| Severity of cough (0/1/2/3) | 25/4/1/0 | 9/12/7/2 | 0.000 4 | ||||||||||||||||||||||||||
| Heart rate (beat/min) | 77.93±9.89 | 83.37±7.54 | 0.020 | ||||||||||||||||||||||||||
| MAP (mmHg) | 91.82±9.96) | 96.81±6.75 | 0.039 | ||||||||||||||||||||||||||
| MAP: Mean blood pressure; P: Propofol; D: Desflurane. | |||||||||||||||||||||||||||||
苏醒情况 地氟醚麻醉组平均唤醒时间(7.82 min vs. 6.07 min，P=0.049)、拔管时间(9.50 min vs. 7.46 min，P=0.031)和定向力恢复时间(44.09 min vs. 30.13 min，P=0.043)均长于丙泊酚组，差异有统计学意义(表 3)。
| (n or x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Parameter | Group P (n=30) | Group D (n=30) | P | ||||||||||||||||||||||||||
| Time to verbal commence (min) | 6.11±2.11 | 7.35±2.54 | 0.049 | ||||||||||||||||||||||||||
| Time to extubation (min) | 7.55±1.67 | 8.49±1.53 | 0.031 | ||||||||||||||||||||||||||
| Time to resume of orientation (min) | 28.9±1.11 | 34.34±13.0 | 0.043 | ||||||||||||||||||||||||||
| Desaturation | 0 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||
| PONV [n(%)] | 2 (6.67) | 11 (36.67) | 0.010 | ||||||||||||||||||||||||||
| P: Propofol; D: Desflurane; PONV: Postoperative nausea and vomiting. | |||||||||||||||||||||||||||||
不良反应 两组患者均未出现严重的呼吸道不良事件和去氧合等情况，地氟醚组患者术后恶心呕吐的发生率高于丙泊酚组(36.67% vs. 6.67%，P=0.010)。
讨论本研究显示，听神经瘤手术后苏醒期瑞芬太尼效应室浓度设为2.0 ng/mL靶控输注时，和丙泊酚麻醉组相比，地氟醚麻醉组拔管呛咳发生率高且呛咳程度高，拔管时血压升高和心率增加，拔管时间和定向力恢复时间延长。
研究证实，瑞芬太尼靶控输注可有效预防苏醒期拔管呛咳[9-10]。既往研究显示，甲状腺手术患者苏醒期采用瑞芬太尼靶控输注浓度1.46 ng/mL可有效预防50%患者发生拔管呛咳；瑞芬太尼靶控输注浓度2.14 ng/mL可有效预防95%患者发生拔管呛咳。采用瑞芬太尼效应室浓度2.0 ng/mL行靶控输注，既不影响麻醉诱导期患者的呼吸功能[11]，也不影响患者的苏醒[12]。所以，本研究中在听神经瘤术后苏醒期采用瑞芬太尼效应室浓度2.0 ng/mL为靶控浓度。
研究发现七氟醚吸入麻醉较丙泊酚麻醉在苏醒期拔管时出现呛咳的发生率显著增加[13]，地氟醚麻醉较七氟醚在苏醒期拔管时发生呛咳的比例增加[14]。这提示不同的麻醉方法或药物与苏醒期发生拔管呛咳的发生率有关。本研究也发现维持瑞芬太尼效应室浓度2.0 ng/mL靶控输注时，地氟醚麻醉组患者苏醒期拔管呛咳的发生率和呛咳程度都高于丙泊酚麻醉组。这可能与地氟醚的气道刺激作用密切相关[15]，而且该气道刺激反应不能被利多卡因所阻断[16]。而丙泊酚和瑞芬太尼均可抑制气道反射，故丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉是气道操作手术的常用麻醉方法[17]。预防地氟醚麻醉后苏醒期拔管呛咳的瑞芬太尼有效靶控浓度还需要进一步的研究(如Dixon序贯法)。
我们还发现地氟醚组患者拔管时心率和血压高于丙泊酚组，可能的解释：丙泊酚具有减少咽喉部反射的作用，复合小剂量靶控输注瑞芬太尼可有效减少因拔管时气道刺激而导致的心血管反应，而地氟醚却具有气道刺激的特点，故在地氟醚麻醉组该瑞芬太尼靶控浓度不能有效抑制拔管时的气道刺激带来的心血管反应。
地氟醚的血气分配系数0.42，停药后可被快速洗脱，从而保障患者术后快速苏醒，故地氟醚麻醉常用于长时间手术，如听神经瘤手术[6]。但我们发现，地氟醚麻醉组患者的苏醒时间长于丙泊酚组。可能的原因：丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注的优势在于可以预测患者苏醒时的药物效应室浓度[18]；虽然地氟醚是目前血气分配系数最低的吸入麻醉药，但随着麻醉时间的延长，地氟醚被完全洗脱的时间也相应延长，意味着唤醒时间和定向力恢复时间延长，从而说明地氟醚组在听神经瘤切除术这类长时间手术中并不优于丙泊酚麻醉。有学者认为吸入麻醉药快速洗脱可导致苏醒期躁动，故需要延长洗脱时间[19]。术后疼痛是苏醒期躁动常见的原因[20]，本研究中我们在术毕均予以患者长效阿片类药物，及时和瑞芬太尼进行桥接以保障术后充分镇痛，故地氟醚麻醉患者并无苏醒期躁动发生。
本研究的不足之处在于：(1)研究纳入了男性患者，而男性患者可能需要更高浓度的瑞芬太尼效应室浓度以预防苏醒期拔管呛咳；(2)我们采用Minto模型进行瑞芬太尼靶控输注，该浓度不是患者实际的血浆浓度，但该模型已经被广泛使用而且证实具有临床使用价值；(3)本研究中术中仅使用瑞芬太尼一种阿片类药物。瑞芬太尼持续输注半衰期短，故丙泊酚复合瑞芬太尼是全凭静脉靶控输注最常用的药物组合。为了明确不同麻醉药物(丙泊酚或地氟醚)对拔管呛咳的作用，地氟醚组患者在术中也仅使用了瑞芬太尼。我们在术毕及时予以长效阿片类药物与瑞芬太尼进行桥接镇痛，未发现患者术后出现痛觉过敏。最后，由于该研究的样本量较小，有待于大样本量的临床研究验证该结论。
综上所述，听神经瘤术后患者苏醒期采用瑞芬太尼效应室浓度2.0 ng/mL靶控输注时，地氟醚麻醉的患者较丙泊酚麻醉的患者发生拔管呛咳的比例升高，而且苏醒时间延长。
作者贡献声明 郑会宝 数据统计和分析，论文撰写。陈恺铮 数据统计和分析，论文撰写和修订。沈霞 数据采集，论文构思、撰写和修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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