随着我国二孩政策的施行，越来越多有剖宫产史的女性再次妊娠，导致凶险性前置胎盘的患者日益增多。凶险性前置胎盘易导致产时、产后大出血，子宫切除率高。如何降低凶险性前置胎盘患者的出血风险并保留子宫，是目前产科领域的难点之一，从疾病诊断到术中术后处理，往往需要多个学科在不同阶段共同参与。本研究回顾性分析了2013年1月1日至2018年12月31日在复旦大学附属妇产科医院诊治的76例单胎凶险性前置胎盘患者的临床资料，比较开展多科学团队(multidisciplinary team，MDT)诊疗模式前后的妊娠结局，聚焦子宫切除率、产后出血和临床用血情况，探讨开展MDT综合诊治后临床决策及处理对患者围术期预后的改善。

资料和方法

研究对象  2013年1月1日至2018年12月31日复旦大学附属妇产科医院共84 921例孕妇中，诊断为前置胎盘的孕妇共1 259例，剔除48例部分性前置胎盘及968例边缘性前置胎盘后，再剔除163例非凶险性前置胎盘，最终诊断为凶险性前置胎盘者80例，包括76例单胎及4例双胎，均在我院建卡产检并住院分娩。本研究收集76例单胎妊娠的凶险性前置胎盘患者的临床资料进行回顾性研究，以开展MDT门诊的时间点将患者分为对照组和观察组。对照组为开展MDT门诊前以产科临床经验为主导的传统诊疗模式组23例，观察组为开展MDT门诊后的MDT诊疗模式组53例，其中观察组根据是否接受腹主动脉球囊预置术进一步分为放置组24例和未放置组29例(图 1)。

诊断标准^[1]  既往剖宫产手术次数≥1次；超声或核磁共振影像学诊断为前置胎盘，且胎盘附着于前次手术瘢痕处者，并且在术中或术后病理证实，诊断为凶险性前置胎盘。

术前评估  我院于2015年12月起建立了凶险性前置胎盘MDT诊治团队，该团队由产科主导，肿瘤妇科、新生儿科、麻醉科、超声影像科、放射介入科、泌尿外科、输血科、护理部等多学科参与围产期评估及管理，团队主要人员相对固定。该团队同时开设孕期MDT门诊，评估母体全身状况及胎儿宫内情况，讨论围分娩期的准备工作，制定个体化的分娩计划，并让孕妇及家属参加讨论会，争取孕妇及其家属的理解和配合。患者产前诊断为凶险性前置胎盘，择期住院剖宫产终止妊娠。其中对照组采用产科常规围术期诊疗，即依据产科病史及常规产科彩超为主，由产科专科制定诊疗方案。观察组术前均经多学科会诊讨论，开展以产科主导、多学科参与，经术前临床资料、超声及核磁共振结果充分评估，制定围分娩期诊疗方案。

临床资料  孕期对患者的情况进行个体化的表单式管理，包括孕妇的一般情况、是否有合并症或并发症、产前出血情况、是否促胎肺成熟、影像学检查结果、胎盘种植部位的类型、护理部的重症患者护理预案等。经MDT讨论，制定术前准备、终止妊娠的时间及可能的手术方案，根据术前超声及磁共振结果，评估胎盘植入的程度、是否有膀胱输尿管受累，决定是否需要术前腹主动脉球囊预置或放置输尿管支架，并做好自体血回输准备，同时做好应急预案。

超声检查  自诊断明确起，孕期定期由专职的超声专家进行彩超，充分了解胎儿生长发育情况；对胎盘定位，有利于腹部及子宫切口的选择；定期超声检查了解宫颈长度的变化、宫颈内口上方胎盘的厚度及血窦的情况，以评估短期内大出血的风险，指导妊娠终止时机的确定；同时借鉴超声评分系统^[2]评估胎盘植入风险(表 1)，指导是否需要术前预防性放置腹主动脉球囊。我院术前放置腹主动脉球囊手术指征：(1)超声评分≥10分者；(2)超声评分 < 10分，结合既往手术史、生育史及患者一般情况等综合评估出血风险较高者。

核磁共振^[3]  核磁共振检查一般于妊娠26周后，以进一步明确胎盘与子宫肌层的关系，尤其是胎盘附着于子宫后壁或伴植入时，可协助我们对手术切口的选择。根据磁共振检查，了解膀胱受累情况，是否需要泌尿外科医生术前膀胱镜检查及输尿管支架放置；同时了解孕妇腹主动脉的直径，以备需要术前做腹主动脉球囊预置时导管型号的选择。

术中及术后处理  观察组中所有患者术中开展回收式自体血输血，根据术中收集到的自体血经抗凝、过滤和洗涤后进行选择性回输，即根据患者本身的基础血红蛋白和红细胞压积与自体血的红细胞压积比较后，决定是否回输。对于达到我院术前放置腹主动脉球囊手术指征的孕妇，排除下肢静脉血栓、心肺功能不全等禁忌证，进行术前腹主动脉球囊预置术，由放射介入科医师在终止妊娠手术当天进行。患者仰卧位，局部麻醉后行右侧股动脉穿刺，以8F导管鞘引入腹主动脉球囊导管，球囊直径14 mm或16 mm放置于腹主动脉分叉上方。固定球囊位置，缓慢注入生理盐水至足背动脉搏动消失，记录充液量。术后约3 h拔出球囊导管及导管鞘，加压包扎，右下肢制动6 h。球囊预置成功后立即行全麻下剖宫产术。腹部尽量选择腹中线切口，子宫切口根据术前超声及磁共振胎盘定位，避开胎盘附着部位，在距离胎盘上缘2 cm左右作子宫切口。胎儿娩出后立即交给新生儿科医师处理，并立即充盈腹主动脉球囊，减少术中出血，改善手术视野，术中由放射科医师每隔20 min释放球囊一次，每次时间1 min。根据术中具体情况及术者选择止血方法，可采用改良的B-Lynch缝合、子宫下段环形缝扎、蝶形缝合或子宫下段提拉式缝合、宫腔填塞、子宫动脉分支结扎、术后子宫动脉介入栓塞等保守手术方法。对于短时间内大量出血或保守手术失败者，宜行子宫切除术。麻醉科医师负责术中的监测与支持，输血科根据输血原则负责血制品的输注。对照组在胎儿娩出后立即止血带捆扎子宫下段减少出血，根据术中情况采用缝扎、宫腔填塞、子宫动脉分支结扎及术后子宫动脉介入栓塞等保守性手术方法。输血科根据输血原则负责异体血的输注。两组术后均积极抗感染及加强宫缩治疗，同时根据凶险性前置胎盘术后观察表单进行术后管理，包括生命体征、尿量、引流量、阴道出血量及宫底高度等。

研究指标  比较MDT开展前后两组的临床结局指标。其中主要指标有子宫切除发生率、产后出血(≥1 000 mL)发生率、自体及异体输血率和输血量；次要指标有手术时间、手术中出血量、总出血量、大出血(≥2 000 mL)发生率以及产褥感染率。同时记录两组新生儿的出生体重、Apgar评分及死亡情况。

同时，观察组中是否行腹主动脉球囊预置术进一步分为放置组和未放置组，比较两组的围术期保守治疗措施情况及子宫切除发生率。

子宫切除发生率=子宫切除例数/总例数；产后出血发生率=胎儿娩出后24 h内出血≥1 000 mL的例数/总例数；自体输血率=术中采用自体血回输装置并且有效回输的例数/总例数；自体输血量=术中采用自体血回输装置并且有效回输的输血量；异体输血率=术中和/或术后输注异体血的例数/总例数；异体输血量=术中和/或术后输注异体血的输血量；大出血发生率=患者总出血量≥2 000 mL的例数/总例数；产褥感染率=产褥感染例数/总例数。

保守治疗措施  术中保守治疗措施包括B-Lynch缝合、宫腔填塞纱条、局部缝扎、子宫动脉分支结扎、宫腔球囊压迫；术后保守治疗措施包括宫腔球囊压迫和子宫动脉介入栓塞。

统计学分析  采用SPSS 19.0软件。计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况  比较了76例单胎凶险性前置胎盘在开展MDT门诊前后孕妇的一般临床资料，两组年龄、分娩孕周、妊娠次数、二次剖宫产手术史率、宫腔手术史率、胎盘植入率、新生儿出生体重的差异均无统计学意义(表 2)。

研究指标  比较两组手术时间(P=0.01)、术中出血量(P=0.002)、大出血发生率(P=0.000 2，χ²=13.69)、子宫切除率(P=0.001，χ²=10.30)、产后出血率(P=0.007，χ²=7.27)均明显降低，但两组的总出血量、产褥感染率无明显差异。开展MDT综合诊治后，57例凶险性前置胎盘患者术中均应用了自体血回输装置，并且其中42例于术中成功回输，明显减少了异体输血量(P=0.001)和总输血量(P=0.006)的使用(表 3)，且均未发生输血相关并发症。

对照组23例中有2例出生后死亡，其中1例为孕26周伴产前出血700 mL，另1例为孕25⁺⁵周，均因出生评分较低家属放弃抢救，其余21例均存活至今。观察组53例新生儿均存活至今。比较两组新生儿Apgar评分、出生体重均无明显差异(表 4)。

观察组53例，根据凶险性前置胎盘的凶险程度，其中24例术前予腹主动脉预置，另29例术前未予腹主动脉球囊预置；53例均联合术中自体血回输技术，并且根据具体手术情况选择相应的围术期保守性手术治疗方法(表 5)。观察组放置和未放置腹主动脉球囊的患者，在术中或/和术后接受其他的保守治疗措施方面有统计学意义(P=0.02，χ²=5.33)，但在实施保守治疗措施的时机上无明显差异，分娩结局中各有9例切除子宫，两者子宫切除率无明显差异(表 5)。

讨论

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产手术史，超声或核磁共振影像学诊断为前置胎盘，且胎盘附着于前次手术瘢痕处者，多伴有胎盘粘连、植入，术中易合并难以处理的大出血、弥漫性血管内出血、出血性休克，甚至孕产妇死亡，是产科常见的危急重症。本研究回顾性分析了开展MDT诊疗模式前后6年间我院76例单胎凶险性前置胎盘术中出血量、大出血发生率、子宫切除率等指标，探讨了MDT的优势和注意事项。MDT诊疗模式的临床开展优化了凶险性前置胎盘围术期管理流程，实施个性化诊疗方案有效减少了术中出血量、大出血发生率及子宫切除率，同时减轻了社会用血负担。

近年来凶险性前置胎盘发病率日益增加，使产科面临重大压力。我们充分利用医院现有条件和优势科室，联合产科、妇科、新生儿科、麻醉科、超声影像科、放射介入科、泌尿外科、输血科、护理部等多学科共同参与评估和救治凶险性前置胎盘患者，逐步形成针对凶险性前置胎盘围产期MDT诊疗的临床策略：孕期及时、准确诊断凶险性前置胎盘，评估是否胎盘植入及胎盘植入的严重程度；积极完善术前准备，制定择期手术方案，做好术前腹主动脉球囊预置及术中自体血回输准备；充分的医患沟通，促进患者及家属对病情严重程度的认识，配合诊疗。我院自开展凶险性前置胎盘MDT综合诊治以来，未发生孕产妇及新生儿死亡，且无医患纠纷发生。

以往术前评估前置胎盘的凶险程度是以临床经验经验为主，如高龄、多次孕产史、子宫手术史、超声提示前置胎盘的胎盘是否覆盖到原子宫切口处等。近年通过超声检查进行超声评分^[2]预测胎盘植入类型及凶险程度，通过核磁共振^[3]明确胎盘位置、是否胎盘植入、了解胎盘植入类型及凶险程度。自针对凶险性前置胎盘开展MDT诊疗模式以来，我院通过超声检查对胎盘位置、子宫下段胎盘的厚度、胎盘后低回声、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流信号、宫颈血窦、宫颈形态及剖宫产次数等参数进行评分。MRI检查对软组织分辨率高，且不受胎位、胎盘位置、孕妇体型等因素影响，因此我们常常通过MRI确定胎盘的位置、胎盘植入类型，同时了解腹主动脉的直径，便于术前腹主动脉球囊预置时导管型号的选择。综合临床病史、超声及MRI检查，评估胎盘植入及其凶险程度，讨论决定是否术前腹主动脉球囊预置及放置输尿管支架、术中子宫切口的选择及产时产后可能会采取的保守性手术方法等。

腹主动脉球囊预置是由介入放射科医师在血管造影引导下将球囊导管置于主要供血动脉，如腹主动脉远端、双侧髂总动脉^[4-5]等，在剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊，快速阻断盆腔血流，减少术中出血和输血，同时保持术野清晰，有利于手术操作。一项Meta分析提示，术前介入治疗有效减少胎盘异常导致产后出血的子宫切除率，且多种方法中，腹主动脉球囊预置优于其他方式^[6]。国内外大部分小样本研究提示，腹主动脉球囊阻断术在剖宫产中应用对新生儿无害，而且减少术中出血量、输血量、子宫切除率^[7-9]。即使开展腹主动脉球囊预置术安全有效，但仍可能存在介入手术相应的手术风险和并发症，发生率为6%~15.8%，包括穿刺部位出血损伤、动静脉血栓形成、假性动脉瘤^[10]、甚至血管破裂危及生命。本研究中根据术前超声评分、既往手术史、生育史及患者一般情况等我院指征，给予剖宫产术前腹主动脉球囊预置，显著减少了术中出血及子宫切除率，且均未出现上述并发症。

然而，仅依靠腹主动脉球囊预置这一项技术是无法完全达到良好预后的。即便腹主动脉球囊术中充盈阻断血供可减少术中出血、改善手术视野，但是还需要根据胎盘种植部位、局部血窦、植入子宫肌层深度等情况，联合其他保守性手术治疗措施，才能显著减少产后出血及子宫切除，改善妊娠结局^[11]。在本研究24例接受腹主动脉球囊预置的患者中，仍有19例需要采取围术期保守治疗措施，包括术中B-Lynch缝合、局部缝扎、子宫动脉分支结扎、宫腔填塞纱条、宫腔球囊压迫，术后子宫动脉介入栓塞治疗、宫腔球囊压迫，保守治疗失败时行子宫切除术。本研究结果提示采取保守治疗措施的时机没有明显差异，采取何种方式或技术、以及产妇能达到的预后还是根据患者个体情况而决定。值得关注的是，观察组中行腹主动脉球囊预置手术的出血高风险患者，仍有9例最终切除了子宫，术后病理均提示为植入性胎盘，其中5例为子宫下段至宫颈管胎盘植入达全层，2例为穿透性胎盘，另2例为胎盘面积较大。对于这些出血高风险患者，术前开展腹主动脉球囊预置手术可以争取到保守治疗的时间和保留子宫的机会，达到与出血风险较低的凶险性前置胎盘患者相近的子宫切除率。开展MDT诊疗模式后，所有病例均开展自体血回输，观察组术中出血量、术中大出血率、子宫切除率、手术时间、异体输血率即总输血量均显著下降，与对照组比较有显著性差异，有效改善了孕产妇的妊娠结局，缓解用血压力，降低发生输血并发症风险。

MDT诊疗模式优化了凶险性前置胎盘患者的围术期管理，为其制定个体化诊疗方案。术前准确的产前诊断，评估胎盘植入的严重程度，决定是否术前腹主动脉球囊预置术，同时联合术中自体血回输技术，以及产科医生不断提高术中止血技术，可减少凶险性前置胎盘患者的术中出血量、降低产后出血率和子宫切除率，并且降低异体血率、减轻血源负担，改善母儿结局。

作者贡献声明  朱好  研究设计，数据采集和统计分析，论文撰写和修订。叶旭萍，吴冬玲  数据整理和保存。顾蔚蓉，李笑天  论文修订。徐焕  论文构思和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。