2019年12月下旬, 湖北省武汉市报告了不明原因肺炎病例, 随后全国31个省(直辖市、自治区)和全球部分国家和地区也报告了此类病例。2020年1月7日, 致病病原被鉴定为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2);2月11日, WHO将其相关疾病命名为2019冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)^[1]。浙江省台州市于2020年1月21日报告首例确诊病例, 截至4月30日, 共报告COVID-19确诊病例149例、无症状感染者17例、聚集性疫情25起。本研究通过对其中一起传播范围较广、影响人数较多、由超级传播者扩大的聚集性疫情进行分析, 重点调查病例间的流行病学联系, 分析COVID-19传播链、传染源及传播途径, 总结疫情防控经验, 并为COVID-19疫情处置和防控提供参考。

资料和方法

调查对象  2020年1月19日至2月3日, 浙江省台州市所辖温岭市发生一起COVID-19聚集性疫情, 我们对与本次疫情有关的23例确诊病例及346名密切接触者进行了流行病学调查和相关检测。

调查方法和内容

相关定义  确诊病例和无症状感染者的判断标准参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二版)》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》^[2]以及《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》^[3]; 密切接触者定义和判定标准按照《新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控方案(试行)》《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》^[4]以及《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》^[5]执行。聚集性疫情: 指14天内在小范围(如一个家庭、一个工地、一个单位等)发现2例及以上的确诊病例、轻症病例或无症状感染者, 且存在因密切接触导致的人际传播的可能性, 或因共同暴露而感染的可能性。人际传染间隔时间: 指传染者发病与被其感染者发病的间隔时间。超级传播者: 短时期内感染10人以上的传染病患者, 受感染的多为患者的家属、医务工作者或其他密切接触者^[6]。

流行病学调查  辖区疾病预防控制中心流行病学调查人员通过查阅病例资料, 面对面访谈及电话调查, 向病例本人、家属以及其他知情人员进行调查, 主要内容包括病例基本情况、发病和就诊情况、临床特征、实验室检测、危险因素和暴露史、发现和管理密切接触者等。同时联合公安、工信、大数据等部门, 通过调看视频监控录像, 调用通信运行商定位信息和支付软件等信息获取活动轨迹, 进一步调查病例活动轨迹、排查密切接触者。

实验室检测  采集疑似病例的咽拭子或痰液标本, 经辖区县级疾病预防控制中心初筛后由台州市疾病预防控制中心复核。检测采用当时适用的防控方案指定的引物和探针, 采用实时荧光定量聚合酶链式反应(RT-PCR)方法进行实验室检测。

统计学处理  采用描述性流行病学方法, 对疫情三间分布和其他流行病特征进行描述, 分析传播链, 并绘制传播链示意图。采用χ²检验比较密切接触者罹患率, 检验标准α=0.05, 采用SPSS 21.0进行数据统计分析。

结果

疫情发现  2020年1月27日, 台州市某医院接诊一例COVID-19本地疑似病例, 1月28日核酸检测初筛阳性, 遂对其密切接触者进行调查和管理。后通过流行病学调查、手机支付记录及行程跟踪等大数据轨迹分析, 证实本起聚集性疫情是由武汉输入病例引起, 经超级传播者扩大, 通过聚会、聚餐、家庭接触等方式传播, 涉及密切接触者346人。累计发现20例确诊病例和3例无症状感染者, 其中男性13例、女性10例。密切接触者总罹患率为6.07%(21/346), 疫情传播至第五代。

流行病学特征  与本次疫情有流行病学关联的病例共23例, 其中确诊病例20例、无症状感染者3例。男性13例(56.52%)、女性10例(43.48%), 年龄范围30~70岁, 中位数为51岁; 现住址为大溪镇21例(91.30%), 泽国镇2例(8.70%)。

首发病例发病时间为1月19日, 其他病例于1月22日至2月3日陆续发病, 末例病例发病时间为2月3日, 首发病例与末例病例间隔16天, 发病高峰出现在2月1日。发病潜伏期为3~13天, 中位数为7天。二代病例与三代病例人际传染间隔时间为3天, 三代病例与四代病例人际传染间隔时间平均为9天, 四代病例与五代病例人际传染间隔时间平均为5天。流行曲线见图 1。

传播链描述  本起疫情传播至第五代, 共23例病例。其中一代输入性病例2例, 二代病例3例, 三代病例1例, 四代病例12例, 五代病例5例。聚集性疫情详细接触史和传播关系见表 1、图 2。

一代病例为病例1、2, 平均年龄37岁。病例1、2长期在武汉经商, 1月12日乘列车返乡, 1月13日到达台州市, 当晚病例1与病例3、4、5有过棋牌活动。1月28日作为病例4的密切接触者接受筛查后确诊。病例1、2无其他武汉归来人员接触史, 可认为感染来源与武汉相关。

二代病例为病例3、4、5, 平均年龄51岁。病例3为指示病例, 于1月19日发病, 1月24日就诊, 1月27日诊断为疑似病例, 1月28日初筛核酸检测阳性, 1月29日复核核酸检测阳性, 1月30日报告。病例3就诊时由病例4陪同, 因此同时对病例4进行核酸检测, 证实病例4为COVID-19确诊病例。病例3、5于1月13日晚与病例1有过棋牌活动; 病例5于1月26日发病, 无武汉旅居史, 除与病例1接触外, 无武汉归来人员接触史。

三代病例为病例6, 年龄47岁, 为本起聚集性疫情的超级传播者, 共引起12例续发病例。病例6于1月17日与病例3、4有过棋牌活动。

四代病例为病例7~18, 平均年龄51岁。病例7、8、9为病例6家庭成员。病例10、12、13、14、15、16、18于1月23日与病例6有过棋牌活动或共同进餐。病例11、17于1月25日与病例6有过聚会。

五代病例为病例19~23, 平均年龄64岁。病例19于1月25日与病例7有过聚会, 病例20为病例10家庭成员, 病例22于1月21日与病例13共同进餐, 病例21、23于1月25日与病例16有过交谈。

“超级传播者”感染分析  病例6为该起聚集性疫情的超级传播者, 主要通过聚餐、聚会、棋牌活动和家庭接触传播, 44名密切接触者中有12人被感染, 其中9人被诊断为COVID-19确诊病例, 3人为无症状感染者, 密切接触者的罹患率达27.27%(12/44), 远高于其他病例密切接触者的罹患率(2.98%, 9/302), 差异具有统计学意义(χ²=39.754, P < 0.001)。该病例的家庭续发率达60%(3/5)。

临床表现  20例确诊病例中发热12例(60%), 体温范围为37.3℃~39.6℃; 少数患者出现咳嗽(9例, 45%)、乏力(5例, 25%), 另有咳痰、头痛、头晕、胸闷、鼻涕、鼻塞等症状; 肺部有CT影像学改变15例(75%), 表现为单侧或双侧肺部散在小斑片状阴影或磨玻璃样阴影。

讨论

研究表明, COVID-19传染性较强, 可能比SARS-CoV和MERS-CoV更具传染性^[7]。台州市常年在武汉市经商的人员较多, 人员流动较为频繁。春节前夕正值外出经商、务工人员返乡之际, 据统计2020年1月1日至1月23日武汉“封城”之间, 有1万多人从武汉返乡或来台州, 造成多起输入性疫情, 并引起本地社区传播。本起疫情为武汉输入病例所致的一起典型聚集性疫情, 因出现超级传播者, 导致本次聚集性疫情传播范围大、影响人数多。

本次聚集性疫情规模较大的原因主要有以下几点: 首先是输入性病例未及时管控。一代输入性病例于1月13日从武汉返乡后未表现出临床症状, 未采取有效的管控措施, 一直在外参与棋牌等活动, 导致了本地传播。直至作为指示病例3的密切接触者接受筛查时发现肺部少许感染, 后通过核酸检测, 结合武汉旅居史, 诊断为确诊病例后才采取管控措施。其次是群众和基层医务人员对COVID-19的认识不足。指示病例为二代病例3, 1月13日接触武汉返乡人员, 期间正常活动, 1月19日发病后未就医。直至1月24日才第一次就诊, 1月27日诊断为疑似病例隔离治疗, 当地随即采取防控措施。发病至诊断时间间隔为8天, 期间未对密切接触者进行排查和隔离, 导致出现超级传播者并引起疫情扩大。提示要加强COVID-19防控知识宣传, 提高群众对COVID-19等传染病的认识, 同时提升基层医务人员对新发传染病的鉴别能力。

此外, 超级传播者的出现显著扩大了本次聚集性疫情的规模。本起疫情中三代病例6为超级传播者, 9天内感染了12例四代病例, 导致疫情规模迅速扩大。宁波也有COVID-19超级传播者报道^[8], 多篇研究^[9-11]认为超级传播者在COVID-19传播中具有重要作用。超级传播者的形成原因不明, 可能有病原、宿主和环境等因素^[3]。当前, 超级传播者只能通过流行病学回溯研究来分类和确定; 在传染病流行初期, 病例的早期发现和早期诊断、数据的公开和分析有助于超级传播者的早期鉴定^[6]。最后是传统流行病学调查方法的局限性。疫情早期未采取多部门联合调查的做法, 仅通过面对面调查或电话流调, 出现调查对象对发病时间、活动轨迹等回忆不全或有意隐瞒等现象, 难以获取全部密切接触者的信息, 造成疫情扩散。提示应充分发挥联防联控机制作用, 调动公安部门、通信运营商力量, 开展精准流调^[12]。

本起疫情23例病例的潜伏期为3~13天, 中位数为7天, 与已有研究结果基本一致^[13-14]; 未出现儿童病例, 与全国儿童COVID-19发病率较低且症状较轻相符^[14]; 病例5潜伏期较长(13天), 可能与其暴露时间较短、接触程度较低有关; 家庭聚集病例较难确定暴露时间, 推测原因为家庭成员暴露时间更长, 暴露方式更亲密, 一些轻微的首发症状不被感知以及潜伏期传染性未知所致。

通过对本起聚集性疫情的流行病学分析, 为明确COVID-19的传染源、传播途径、易感人群等环节提供了证据。对于新发不明原因的传染病, 应在第一时间采取最严格的集中隔离医学观察措施, 及时管控高风险地区输入人员, 开展社区风险排查等; 加强对基层医务人员的培训指导, 增强诊断能力, 及时发现疫情; 联合多部门开展精准流调, 排查密切接触者, 重点关注续发率较高的家人、亲戚、朋友等群体, 开展详细的流行病学调查及核酸检测, 避免超级传播者所致的疫情扩散; 加强健康教育宣传, 增强群众对传染病知识。通过以上措施形成新发传染病常态化防控机制。

作者贡献声明  梁鸿镖, 何佳谕  论文构思, 数据采集, 论文撰写和修订, 数据统计和分析。胡雅飞, 陈财荣, 赵怡双, 沈伟伟, 李桂霞, 翁坚  数据采集。林海江  论文构思和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。