2021, Vol. 48
2. 复旦大学循证医学中心 上海 200032
2. Center for Evidence-based Medicine, Fudan University, Shanghai 200032, China
血管炎是血管壁或血管周围炎症损害、组织炎症缺血导致的一组疾病, 可发生在机体的一个或多个器官, 包括皮肤、肾脏等, 其临床表型多种多样, 严重影响患者的健康和生活质量, 对临床诊疗构成了巨大挑战[1]。根据2012年国会山会议, 血管炎可分为大、中、小血管炎, 以及变异性血管炎、单器官血管炎、系统性疾病相关性血管炎和已知病因血管炎[2]。不同类型的血管炎具有不同的病理生理和临床特征, 这些机制和特征影响着患者的诊疗和预后。因此, 临床上有必要分类总结不同类型血管炎的流行病学特征, 为血管炎的进一步诊治和发病机制研究提供基础。
血管炎的疾病分布具有遗传性差异和地域性差异。2012年, 赵明辉团队对中国ANCA相关性血管炎患病率进行调查, 发现其在中国患病率为0.25‰[3], 而在美国为0.42‰[4], 其他类型血管炎的患病率目前尚无系统的报道。流行病学资料的缺乏对我国血管炎的防治和诊疗构成了巨大的挑战, 严重制约人们对该疾病的认识和相关医疗资源的投入。而血管炎住院患者的流行病学特征可在一定程度上反映该疾病的总体特点和患者的疾病负担。因此, 本研究拟在单中心描述、总结不同类型住院血管炎患者的分布及特征, 以提高临床医师对血管炎的认识, 为血管炎的进一步研究和患者预后的改善奠定基础。
资料和方法研究设计 该横断面研究基于复旦大学附属中山医院电子病历系统, 根据2012年国会山会议血管炎分类, ICD-10编码中血管炎的名称包括“多发性大动脉炎”“巨细胞动脉炎”“结节性多动脉炎”“川崎病”“韦格纳肉芽肿”“变应性肉芽肿性血管炎”“贝赫切特病”“血栓闭塞性脉管炎”以及自由词“血管”“动脉”“静脉”和“脉管”筛选病例, 汇总2009年1月1日至2019年1月1日在我院住院的所有患者, 根据身份证号汇总所有住院信息, 统计重复住院频次, 计算重复住院率。根据身份证号保留患者首次住院信息, 剔除重复住院数据后, 收集患者性别、年龄、地址、住院科室、住院时间和体重指数等数据, 分析总结比较不同类型血管炎患者的流行病学特征。本研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会的批准(B2016-168)。
诊断标准 结合ICD10-编码, 按照2012年国会山血管炎会议分类标准[2]对血管炎分类诊断, 以皮肤表现为主的患者按照2012年国会山血管炎会议修订版[5]进行分类, 以静脉受累为主的患者按照血栓闭塞性脉管炎的诊断标准[6]进行分类, 然后根据相应疾病的诊断标准或分类标准进行诊断。对于疑似病例复习病史, 通过电话询问患者进一步明确诊断。入组患者被分为大动脉炎、巨细胞动脉炎、未分类的其他大血管炎; 结节性多动脉炎; ANCA相关性血管炎、显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎; 白塞病; 青斑性血管炎、皮肤变应性血管炎、荨麻疹性血管炎、药物相关性血管炎和血栓闭塞性血管炎。统计不同类型血管炎的住院人次(图 1)。
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| LVV: Large vessel vasculitis; MSV: Medium-sized vasculitis; SSV: Small-sized vasculitis; TAO: Thromboangiitis obliterans; MPA: Microscopic polyangiitis; GPA: Granulomatous polyangiitis; EGPA: Eosinophilic granulomatous polyangiitis; anti-GBM disease: Anti-glomerular basement membrane disease; IgAV: Immunoglobin A vasculitis. 图 1 研究流程图 Fig 1 The flowchart of the study |
合并症 根据相应诊断标准, 明确血管炎患者的合并症: 心脑血管合并症包括高血压、心肌梗死、心脏病(含心肌梗死、心功能不全、心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心律失常等心脏病)、脑血管病(含脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作)和肺动脉高压, 肾脏合并症包括肾功能不全和肾脏器质性病变(含肾萎缩和肾梗死等), 内分泌系统合并症包括糖尿病、高血脂、痛风和高尿酸血症, 自身免疫性合并症如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎, 感染性合并症包括乙肝和结核等, 以及肿瘤等其他合并症。
统计学分析 分类变量表示为频数(频率), 并使用χ2检验比较; 连续变量根据是否满足正态性表示为x±s和中位数(四分位间距), 并使用One-way ANOVA和秩和检验进行统计分析。使用SPSS 26.0进行统计分析, 使用Excel绘制热图。双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。
结果血管炎住院患者的基本特征 十年期间共有14 065例血管病变住院患者, 其中1 780例血管炎住院患者被纳入研究。女性患者957例(53.8%), 中位年龄为48.0(四分位间距: 34.0~62.0)岁, 中位住院时间为9.0(四分位间距: 6.5~13.0)天, 中位体重指数为21.9(四分位间距: 15.6~24.4)kg/m2。大动脉炎(646例, 36.3%)、ANCA相关性血管炎(475例, 26.7%)、IgA血管炎(250例, 14.0%)和血栓闭塞性血管炎(154例, 8.7%)是最常见的血管炎类型。巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎以及除IgA血管炎外的其他类型免疫复合物型小血管炎以及皮肤型血管炎的占比较低, 均小于1%。
在大血管炎中, 大动脉炎女性患者为488例(75.5%), 显著高于巨细胞性动脉炎女性患者人数(44例, 53.7%), 但大动脉炎患者年龄显著低于巨细胞动脉炎患者(P < 0.01)。在小血管炎中, ANCA相关性血管炎共475例, 进一步分为显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎, 分别为27例、42例和23例, 三者住院天数相仿。以皮肤表现为主的血管炎中, 最常见的为荨麻疹性血管炎(31例, 1.7%)。白塞病患者(54例, 3.0%)以男性(39例, 72.2%)为主, 与之相仿, 血栓闭塞性血管炎患者男性占96.8%(表 1)。
| [x±s, M(IQR) or n(%)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| Parameters | Case No. | Female | Age (y) | Hospital stays (d) | Readmission | BMI (kg/m2) | |||||||||||||||||||||||
| Overall | 14 065 | 4 015 (28.5) | 64.0 (53.0-72.0) | 8.0 (5.5-12.5) | 2 762 (19.6) | 23.5 (21.1-25.7) | |||||||||||||||||||||||
| Vasculitis | 1 780a | 957 (53.8) | 48.0 (34.0-62.0) | 9.0 (6.5-13.0) | 741 (41.6) | 21.9 (15.6-24.4) | |||||||||||||||||||||||
| Large vessel vasculitis | |||||||||||||||||||||||||||||
| Takayasu’s arteritis | 646 (36.3) | 488 (75.5) | 39.0 (27.0±52.0) | 8.0 (6.0-12.0) | 312 (48.3) | 21.1 (19.1-23.6) | |||||||||||||||||||||||
| Giant cell arteritis | 82 (4.6) | 44 (53.7) | 68.1±10.0 | 11.5 (7.9-14.5) | 34 (41.5) | 22.5±2.8 | |||||||||||||||||||||||
| Medium-sized vessel vasculitis | |||||||||||||||||||||||||||||
| Polyarteritis nodosa | 14 (0.8) | 4 (28.6) | 43.6±14.7 | 13.5 (8.1-29.1) | 5 (35.7) | 19.3 (16.3-23.6) | |||||||||||||||||||||||
| Small vessel vasculitis | |||||||||||||||||||||||||||||
| ANCA associated vasculitis | 475 (26.7) | 252 (53.1) | 64.0 (53.0±72.0) | 11.0 (7.5-15.5) | 231 (48.6) | 22.1 (20.0-24.9) | |||||||||||||||||||||||
| MPA | 27 (1.5) | 13 (48.1) | 67.0 (60.0±74.0) | 12.9±7.8 | 11 (40.7) | 22.0±4.9 | |||||||||||||||||||||||
| GPA | 42 (2.4) | 14 (33.3) | 51.8±16.0 | 11.0 (6.0-15.5) | 22 (52.4) | 20.6±3.3 | |||||||||||||||||||||||
| EGPA | 23 (1.3) | 4 (17.4) | 46.7±18.8 | 11.7±4.8 | 11 (47.8) | 21.4±2.6 | |||||||||||||||||||||||
| Immune complex associated vasculitis | |||||||||||||||||||||||||||||
| IgA vasculitis | 250 (14.0) | 93 (37.2) | 39.0 (31.0-47.0) | 7.0 (5.0-9.0) | 74 (29.6) | 23.1±3.8 | |||||||||||||||||||||||
| Variable vasculitis | |||||||||||||||||||||||||||||
| Behcet’s disease | 54 (3.0) | 15 (27.8) | 43.0±11.4 | 10.5 (7.0-14.6) | 22 (40.7) | 22.4 (18.7-25.1) | |||||||||||||||||||||||
| Dermal vasculitis | |||||||||||||||||||||||||||||
| Urticaria vasculitis | 31 (1.7) | 22 (71.0) | 51.5±15.7 | 9.6±3.8 | 8 (25.8) | 24.3 (20.3-25.8) | |||||||||||||||||||||||
| Thromboangiitis obliterans | 154 (8.7) | 5 (3.2) | 45.0 (35.0-53.0) | 8.8 (7.4-12.5) | 31 (20.1) | 23.2±3.5 | |||||||||||||||||||||||
| Others | 18 (1.0) | 13 (72.2) | 42.9±18.3 | 8.5 (6.3-17.0) | 16 (88.9) | 23.2 (21.1-66.7) | |||||||||||||||||||||||
| P value | - | < 0.001(1) | < 0.001(2) | < 0.001(2) | < 0.001(1) | < 0.001(2) | |||||||||||||||||||||||
| aPatients with vasculitis (1 780 cases) was regarded as the whole in the analysis.Subtypes with cases less than 10 were not listed in detail, including Kawasaki disease (1 case), Cogan’s disease (0 case), anti-GBM disease (1 case), cryoglobulinemia vasculitis (1 case), hypocomplementemia vasculitis (1 case), livedoid vasculitis (6 cases), cutaneous allergic vasculitis (5 cases), drug-related vasculitis (3 cases). (1) Pearson χ2 test. (2) Wilcoxon rank-sum test.MPA: Microscopic polyangiitis; GPA: Granulomatous polyangiitis; EGPA: Eosinophilic granulomatous polyangiitis. | |||||||||||||||||||||||||||||
血管炎住院患者的就诊科室分布 不同的血管炎患者就诊科室不同。大动脉炎患者主要住院于风湿免疫科(427例, 66.1%)、心外科(111例, 17.2%)、血管外科(45例, 7.0%)和心内科(33例, 5.1%); ANCA相关性血管炎患者主要就诊于肾内科(208例, 43.8%)、风湿科(148例, 31.2%)和呼吸科(45例, 9.5%); IgA血管炎患者主要就诊于肾内科(232例, 92.8%), 血栓闭塞性血管炎主要就诊于血管外科(127例, 82.5%), 其次为风湿免疫科(18例, 11.7%); 以皮肤受累为主要表现形式的血管炎患者主要住院于皮肤科和风湿免疫科, 而巨细胞动脉炎和白塞病则主要见于风湿免疫科(图 2)。
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| Departments with total amount of vasculitis patients less than 10 cases were not listed, including department of urology(8 cases), intervention(2 cases), thoracic surgery(2 cases), obstetrics and gynecology(7 cases), emergency(9 cases), hematology(9 cases), emergency intensive care unit (8 cases), ophthalmology(2 cases), traditional Chinese medicine(3 cases), general surgery(2 cases), geriatrics(1 case), general practice(4 cases), neurosurgery(0 case), internal medicine(2 cases), surgery(1 case), orthopedics(0 case), liver surgery(0 case), plastic surgery(0 case), otorhinolaryngology(0 case), rehabilitation(0 case)and cadre's ward(3 cases).The sum of the patients was 60 cases. 图 2 不同类型血管炎住院时所在科室分布 Fig 2 The department distribution of different types of vasculitis in hospitalized patients with vasculitis |
血管炎住院患者的归属地分布和重复住院情况 所有血管炎住院患者均来源于国内, 主要是江苏省、上海市、浙江省和安徽省, 其他如山东省、山西省、青海省和西藏等占比较少(图 3)。大动脉炎主要来源于江苏省(171例, 26.5%)、上海市(122例, 18.9%)和浙江省(106例, 16.4%), ANCA相关性血管炎主要来源于上海市(212例, 44.6%)和江苏省(109例, 22.9%), IgA血管炎主要来源于上海市(144例, 57.6%)、江苏省(37例, 14.8%)和浙江省(36例, 14.4%), 血栓闭塞性血管炎则主要来源于浙江省(30例, 19.5%)、江苏省(28例, 18.2%)和上海市(27例, 17.5%)。
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| ANCA: Anti-neutrophil cytoplasmic antibody; IgA: Immunoglobin A; TAO: Thromboangiitis obliterans. 图 3 不同类型血管炎在不同地区的分布 Fig 3 The distribution of the vasculitis in different geological locations |
血管病变患者总体重复住院率为19.6%, 其中血管炎患者重复住院率达41.6%, 大动脉炎和ANCA相关性血管炎的重复住院率均超过45%, 分别为48.3%和48.6%(表 1)。
血管炎住院患者的合并症 高血压是最常见的合并症, 在大动脉炎、ANCA相关性血管炎和IgA血管炎中所占比例分别为30.8%、37.9%和96.8%。在大动脉炎中, 以高血压、肾脏器质性病变(75例, 42.4%)、心脏受累(48例, 7.4%)、脑梗(47例, 7.3%)和肺动脉高压(45例, 7.0%)较为常见, 合并代谢性疾病(如糖尿病、高血脂、痛风和高尿酸血症)患者共54例(8.4%), 合并其他自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎)患者共14例(2.2%), 合并传染性疾病(如乙肝和结核)患者共有27例(4.2%)。ANCA相关性血管炎和IgA血管炎主要合并症为肾功能不全(26.7%和77.6%), 而肾脏器质性病变相对较少(0.2%和3.2%)。此外, ANCA相关性血管炎患者合并糖尿病(76例, 16%)相对血栓闭塞性血管炎较高(12例, 7.8%), 详见图 4。
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| PAH: Pulmonary artery hypertension; SLE: Systemic lupus erythematosus; AS: Ankylosing spondylitis; RA: Rheumatoid arthritis; TB: Mycobacterium tuberculosis infection; HBV: Hepatitis B virus infection. 图 4 不同类型血管炎的常见合并症 Fig 4 The common comorbidity of different types of vasculitis |
血管炎是一种罕见病[1], 发病率较低, 如ANCA相关性血管炎的发病率为20/百万, 巨细胞动脉炎的患病率为15/百万~35/百万[7]。但是随着疾病谱的变化, 血管炎的总体患病率在不断升高, 例如中等血管炎川崎病在儿童中的发病率显著升高[8]。挪威一家医院5年回顾性研究显示, 血管炎的5年发病率为4.39/万[9]; 在西班牙, 血管炎的年发病率为13.07/百万[10]; 我国ANCA相关性血管炎的患病率0.25‰[3], 但总体血管炎和其他类型血管炎的发病率和患病率目前尚无报道。我们基于本院10年的数据显示, 住院患者中血管炎病例占所有血管病变的12.7%, 而ANCA相关性血管炎病例占26.7%, 这种差异可能是住院患者分布较集中所致。未来基于统一、全面的血管炎诊断标准, 通过区域合作, 可明确我国血管炎患者的表型分布、患病率等流行病学特征。
我国血管炎患者的疾病负担较重。首先, 本研究显示血管炎患者平均重复住院率达41.6%, 其中大动脉炎和ANCA相关性血管炎的重复住院率高达48%。其次, 国内外的血管炎疾病谱存在差异, 患者低龄化。我国地处亚洲, 以大动脉炎高发, 主要受累人群是育龄期女性, 受累部位为主动脉及其分支, 而西方国家以巨细胞动脉炎高发, 主要受累人群为老年人群, 典型受累部位为颞动脉[11]。最后, 血管炎的病变常累及多个器官、系统, 故患者常需要在多个科室住院治疗。本研究中发现大动脉炎和ANCA相关性血管炎患者主要住院于风湿免疫科、心外科和血管外科; 而以皮肤为主要表现的血管炎则主要住院于风湿免疫科和皮肤科。因此, 血管炎的诊疗需要多学科的协助, 对患者进行科学的治疗和管理[12], 临床医师应提高对血管炎的认识, 积极予以防治。
血管炎的疾病分布具有地理特征性。大动脉炎好发于亚洲地区, 巨细胞动脉炎好发于欧美地区[13-16], 而白塞病好发于沿古丝绸之路的国家[11]。本中心血管炎患者主要来源于本地及周边地区。其中大动脉炎患者主要来源于江苏省, ANCA相关性血管炎主要来源于上海市, 而血栓闭塞性血管炎主要来源于安徽省。这提示血管炎的诊治具有区域聚集趋势, 间接说明在统计血管炎的发病率和患病率时应全面, 基于医院抽样的结果可能具有局限性。
我们发现血管炎患者常伴有多种合并症[17], 其中高血压最常见, 这可能与患者血管发生炎症反应, 继发血管损伤、内分泌系统平衡失调、水盐代谢异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常有关。血管壁在炎症作用下管腔重塑, 导致病变局部的血液流体动力学异常, 压力发生变化也可能导致血压变化[18], 但确切的机制还需进一步阐明。本研究还发现大动脉炎中除高血压外, 心血管系统疾病、肾脏病变、糖尿病和结核感染等也是常见的合并症。血管炎的多系统、多器官改变, 可能也是导致患者预后不佳、死亡率高的根本原因[19]。在控制血管炎疾病活动的基础上, 积极、全面、系统地防治和管理合并症与并发症, 有助于患者获得更好的预后。
当然, 本研究也存在不足。首先, 本研究为单中心、基于住院患者的研究, 未能统计其他医院数据, 不能完全反映中国血管炎患者的总体分布特征; 其次, 本研究分析的是综合医院的数据, 其研究结果可能与其他专科性医院的数据存在差异。但本研究基于我国人群, 可在一定程度上反映我国血管炎的总体患病情况和疾病负担。
综上所述, 血管炎住院患者分为多种亚型, 以大动脉炎、ANCA相关性血管炎和血栓闭塞性血管炎为主, 患者疾病负担重。患者主要来源于本市及周边地区, 常就诊于风湿免疫科, 高血压是血管炎的最常见并发症, 在其防治中要予以更多关注。
作者贡献声明 陈荣毅 数据整理分析和论文撰写。吴思凡, 俞文溯, 孙颖, 纪宗斐, 崔晓萌, 孔秀芳 数据收集, 文献调研以及数据的初步统计分析。马莉莉 数据分析、核验、解释, 论文审校。姜林娣 研究构思、数据获取和论文修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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