阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由部分上呼吸道阻塞和/或间歇性完全阻塞引起的睡眠障碍，在睡眠期间伴发呼吸暂停和通气不足^[1]，是儿童常见慢性疾病。儿童OSAHS患病率为1.0%~5.7%，性别无明显差异^[1-2]。肥胖是致OSAHS的重要病因之一^[3]，研究表明肥胖儿童OSAHS患病率达19%~60%^[4-5]。OSAHS患儿睡眠时部分或完全性上气道阻塞导致血氧饱和度下降，血液碳酸含量过高，不仅导致儿童认知障碍、白天过度嗜睡、注意力不集中，更有情绪不稳定、抑郁症风险增高倾向，进而影响健康，导致儿童生长发育问题^[6-8]。

目前成人OSAHS的治疗已形成相对完善体系，但对儿童OSHAS治疗方法的选择尚存争议，目前临床常用的治疗方式主要包括：腺样体扁桃体切除术，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP），口腔矫治器（oral appliance，OA）治疗及药物治疗等^[9]。单一方法治疗效果有限且易复发，目前更倾向于多学科联合治疗手段^[10]，但相关研究尚不广泛，亦尚未形成完整的治疗体系。本文将对当下临床常用的儿童OSAHS治疗方法及其适应证的研究进展作一综述，以期为儿童OSAHS临床治疗方法的选择提供指导性建议，并对后续研究作基础贡献。

诱发因素和诊断标准  目前认为鼻咽部的阻塞是造成儿童OSAHS的主要原因，其中以异常的腺样体和/或扁桃体所导致的上气道阻塞最为常见^[11]。口呼吸是儿童OSAHS的主要临床症状之一^[12-13]，同时Izu等^[13]研究显示42%的口呼吸儿童合并有OSAHS这一疾病。各项研究均已表明儿童OSAHS与口呼吸高度相关，而牙颌颅面畸形如下颌后缩可以是OSAHS的原发因素，也可以是睡眠呼吸暂停引起的长期异常口呼吸所导致的结果^[14-15]。生长发育期间长期张口呼吸可改变正常的肌力和咬合力平衡，从而造成儿童口呼吸，影响颅面生长^[14]，造成患儿下颌后缩，上颌狭窄及腭盖高拱，面部高度增加，舌体后置，舌骨低位，悬雍垂臃长及下颌顺时针旋转等病理生理改变，进而造成上气道容积减小，从而加重OSHAS临床症状^[15-17]。

目前对于儿童OSAHS诊断标准尚存争议，但多导睡眠图（polysomnography，PSG）仍普遍被视为金标准，多采用呼吸暂停-低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）判定。依据2007年制定的标准^[18]，儿童OSAHS是指在连续不少于7 h的睡眠过程中，阻塞性睡眠呼吸暂停指数大于1次/h或AHI大于5次/h，并伴有最低血氧饱和度低于92%。

美国睡眠医学协会也建议使用多导睡眠图及家庭睡眠呼吸暂停测试诊断OSAHS，但仅靠AHI判断儿童OSAHS是不准确的^[19]，故推荐将PSG结果作为辅助诊断选择，结合临床具体诊断。目前国际睡眠疾病分类第三版（ICSD-3）将症状体征合并为一条标准，打鼾、费力/阻塞性呼吸、白天困倦或多动等的其中一条必须具备。PSG诊断标准包括二者其一：（1）≥1次/h的阻塞性呼吸事件；（2）阻塞性低通气表现为 > 25%睡眠时间、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂） > 50 mmHg伴有打鼾、矛盾性胸腹呼吸或鼻内压波形变平^[20]。

OA治疗  在确诊的情况下，OA治疗可作为OSAHS治疗及辅助治疗乃至多学科联合治疗的常规手段，已被大量临床及科研证实，但目前OA在长期保持疗效方面尚待进一步多中心研究。目前临床常用的OA治疗包括上颌扩弓器和下颌推进装置（mandibular advancement devices，MAD）^[21-25]。

上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）治疗OSAHS的原理为：（1）鼻腔的尺寸增加，鼻腔气流改善，从而减少口呼吸；（2）上颌横向宽度增加的同时鼻底宽度间接增大，也利于帮助舌头位置定位至正确的位置；（3）随着儿童下颌骨的生长，上颌牙齿的矫治可刺激下颌发育至正常的位置。RME可以用于治疗上颌狭窄，且对于缓解无腺样体扁桃体肥大的OSAHS儿童有较稳定长期的疗效^[21-23]。因此，无腺样体扁桃体肿大的患者或轻度肿大者，RME可作为主要治疗选择，或作为腺样体扁桃体切除术失败且有腭盖高拱和/或上颌狭窄OSAHS术后仍持续存在患者的二次干预^[23]。对于上颌狭窄合并扁桃体腺样体肥大的儿童，可考虑行腺样体扁桃体切除术和RME联合治疗。Guilleminaul等^[22]研究发现，腺样体扁桃体切除和RME治疗的先后顺序不影响最终疗效，具体治疗先后顺序则根据医生的临床判断给予适合患者的治疗计划。

MAD治疗是通过使用OA促进下颌的生长发育从而使下颌前移。目前认为MAD治疗儿童OSAHS的机制是诱导矢状面气道容积改变，使舌骨和舌头位置在短期内发生显著变化，增大气道容积，改善OSHAS症状，并有利于患儿的生长发育^[26]。多项研究^{[24-25, 27]}显示临床上使用OA，如Twin-block功能矫治器、Frankel功能矫治器，可降低儿童低通气指数并改善OSAHS。目前多项研究指出，RME联合MAD治疗轻中度儿童OSAHS可取得一定疗效，但此法是否适用于重度OSAHS尚有待研究。

OSAHS造成的错颌畸形需要正畸治疗，此时应用OA对缓解症状有一定疗效。对于确诊的儿童可以使用OA治疗OSAHS，也可以配合手术或其他方式多学科联合治疗。

CPAP  CPAP是目前公认的成人OSAHS的标准治疗方法，国外研究发现CPAP与由CPAP发展而来的双水平气道正压通气以及自动调节气道正压通气，三者均可取得相应的治疗效果^{[9, 28]}。多数临床研究中受试者每晚CPAP使用时间至少为4 h^{[6, 29-30]}。另有研究表明CPAP的使用时间超过6 h可以减少嗜睡，改善日常功能，并将记忆恢复到正常水平^{[6, 29]}。但受多重因素的影响，CPAP治疗的依从性差，很多患者无法佩戴CPAP超过6 h。以每晚佩戴4 h为标准，研究发现46%~83%的患者无法依从CPAP治疗^[29]。考虑到儿童睡眠时间长，需要患儿佩戴CPAP的时间也更长，故儿童依从性可能更差。且CPAP治疗无法解决儿童OSAHS患者上气道的软硬组织异常问题，故目前在临床上应用较局限。

OA相较CPAP，患者依从性更好^[31]。Xu等^[9]认为CPAP在改善AHI方面效果优于MAD。有学者主张，对于轻中度OSAHS患者，OA治疗应被视为一种可行CPAP替代治疗法^[32]。对比CPAP及OA治疗儿童OSAHS的疗效，目前研究尚较少。

腺样体扁桃体切除术  儿童OSAHS最常见的病因是因腺样体扁桃体肥大造成上气道堵塞，腺样体扁桃体切除术则通过切除腺样体和扁桃体去除上气道堵塞。美国睡眠医学协会指出儿童OSAHS典型的治疗方法是腺样体扁桃体切除术^[20]。多项研究均显示腺样体扁桃体切除术可以改善PSG参数，但术后会有残余AHI^[33-34]。肥胖儿童的OSAHS残留率更高，术后需要额外治疗或长期随访^[34]。术后OSAHS残留患者的比例为13%~29%；而在纳入更多肥胖儿童和使用更严格的PSG标准时，OSAHS残留患者的比例为73%^[1]。肥胖是导致儿童OSAHS治疗残留的原因。临床上是否切除腺样体扁桃体需要根据患者情况综合判断，从而采取适合的方案进行治疗。但对部分患者来说，只解决软组织问题是不够的。腺样体扁桃体切除术可以治疗OSAHS，但有颌面部发育畸形的患者仍需配合使用OA协同治疗。临床上需要依据患者综合情况制定治疗计划。多学科联合治疗对于腺样体扁桃体肿大的患者常可取得更好的治疗效果。对于上颌狭窄、腺样体扁桃体肿大的患者建议首先考虑联合OA与腺样体扁桃体切除术，在去除上气道软组织阻塞的同时治疗硬组织发育异常。

药物治疗  患儿家属对于药物这类非手术性的治疗方式接受度最高。目前常用孟鲁司特钠（顺尔宁）与糠酸莫米松鼻喷雾剂（内舒拿）治疗OSAHS患儿，孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，可以特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯（CysLT1）受体，治疗气道炎症。糠酸莫米松是一种糖皮质激素，常用来治疗因鼻炎而造成的上气道阻塞，也可减少肥大腺样体扁桃体的体积。Goldbart等^[35]研究显示，服用孟鲁司特钠12周后，轻中度OSAHS患儿症状好转，且腺样体肥大程度改善。Kheirandish-Gozal等^[36]研究表明，服用孟鲁司特钠16周后OSAHS患儿的AHI从（9.2±4.1）次/h降至（4.2±2.8）次/h（P < 0.000 1）。Chan等^[37]用糠酸莫米松治疗儿童OSAHS发现，鼻内糠酸莫米松治疗4个月可有效降低儿童轻度OSAHS的严重程度。Kheirandish-Gozal等^[38]建议将局部使用类固醇作为轻度OSHAS患儿的初始治疗选择。

药物治疗一般仅用于轻中度儿童OSAHS患者，针对重度患者，其疗效有限。研究仅发现药物治疗最终只能降低儿童OSAHS严重程度，目前对于药物治疗儿童OSAHS的研究主要针对非重度的OSAHS患儿。对于符合情况或无法配合治疗的患儿，可使用药物降低其OSAHS严重程度。对于药物治疗与OA或腺样体切除术等其他联合治疗OSAHS的研究尚不充分，药物治疗OSAHS患儿的长期疗效还有待研究。

口腔肌功能治疗  近年肌功能训练日渐受到研究者的关注。研究发现口腔肌功能治疗（oral myofunctional therapy，OMT）可以降低儿童残余OSAHS患者AHI，改善面部肌功能状态，减少治疗后OSAHS复发，改善儿童患者的睡眠呼吸^[39-41]。目前肌功能训练方式主要包括：（1）软腭练习；训练悬雍垂、腭舌肌、腭咽肌、腭帆张肌和腭帆提肌。（2）舌的训练；使舌位于正确的位置。（3）颊肌训练；吮吸训练。（4）闭口训练；通过口轮匝肌的收缩和放松训练口轮匝肌张力。（5）下颌肌肉训练；下颌的侧向运动。（6）鼻呼吸训练；先用鼻吸气，然后用气球呼气训练正确的呼吸方式^[42]。Villa等^[43]对儿童进行了口咽训练，包括鼻呼吸训练，唇封和唇音练习及舌姿势训练，发现儿童的张口呼吸减少（83.3% vs. 16.6%，P < 0.000 2），唇张力增高（78% vs.33.3%，P < 0.003），舌头恢复至正常休息位置（5.6% vs. 33.4%，P < 0.04），平均血氧饱和度上升，但并不确定其对于治疗儿童OSAHS的作用。目前认为OMT中的唇颊肌训练因其位置原因较难重塑口咽部气道，而口咽训练可能通过对上气道肌肉训练提升软腭，使舌体抬高，减少舌体脂肪组织使舌体体积减小，并上移舌骨来扩大上气道，从而改善OSAHS。

OMT可以治疗儿童残余OSAHS并减小儿童OSAHS患者的AHI，改善呼吸睡眠状况，保持儿童OSAHS患者的治疗效果。然而，许多肌肉训练方式尚处于动物实验阶段，不确定OMT是否直接可运用于儿童OSAHS的治疗，有待进一步研究。

结语  综上所述，对于儿童OSAHS的诊断，除了根据PSG的结果外，还应结合患者的主观症状和临床表现做出综合评价；在治疗上应采取“软硬兼施”的策略，不仅要去除因软组织因素造成的上气道阻塞，还需纠正硬组织的形态位置异常。对于腺样体扁桃体肥大的重度患儿，手术依然可作首选；正畸治疗可与其联合以解决硬组织异常，亦可单作为一种无创干预方式治疗轻中度者；对无法配合治疗者，可选择药物及口腔肌功能治疗；CPAP则可根据病情酌情使用。儿童OSAHS的诊疗涉及儿科、呼吸科、口腔正畸科、耳鼻喉科等多学科，且单一治疗局限性明显，目前多学科联合已成为儿童OSAHS治疗的主要研究方向，其中尤以多种治疗手段疗效的对比研究及远期疗效评估的跟踪研究为重点方向。随着儿童OSAHS多学科诊疗研究的不断深入，期望能形成完整的诊疗指南服务于临床，并以期减少乃至避免儿童生长发育问题的发生。