2020, Vol. 47
心脏导管射频消融术(radiofrequency ablation，RFCA)在近十年来发展迅速，近五年来随着导管及消融技术的优化和改进，房颤RFCA在国内大规模开展。对于有症状的阵发性房颤，国内外指南均推荐RFCA治疗；但对于RFCA并发症以及手术时间较长也有一定的担忧。高功率模式下的RFCA、零射线的绿色电生理技术和冷冻消融术(cryoballoon ablation，CBA)有更为广阔的应用前景。
第二代冷冻球囊导管已成功应用于肺静脉电隔离，并成为房颤治疗领域的一项新技术。研究证实冷冻球囊消融房颤是一种安全有效的治疗方式[1-2]。指南已将CBA技术作为有症状的发作性、阵发性房颤的推荐治疗。
房颤消融术后可能会出现房颤、房扑、房速等心律失常症状，严重的患者可能伴有持续的心动过速且不能缓解，临床中对于窗口期及早期再发的心律失常通常采取保守治疗。本研究通过分析CBA的参数特点，同时比较CBA和RFCA两组患者在6个月内心律失常的发生率及再住院率，以期进一步改善手术效率及患者术后的生活质量。
资料和方法研究对象 通过筛选入组2019年1月至2019年6月在复旦大学附属中山医院心内科接受冷冻球囊导管消融(CBA组)和RFCA(RFCA组)治疗的阵发性房颤的住院患者，每组50例。观察两组的总手术时间、消融总时间、手术并发症、6个月内再住院率和房颤再发生率。分析CBA组的房颤持续时间、左心房大小、消融参数与术后心律失常之间的关系。
纳入标准：经心电图或24 h动态心电图明确诊断为阵发性房颤；首次接受房颤导管消融术。排除标准：既往有房颤消融术史、左心耳封堵术史或心外科手术史；左心房前后径 > 55 mm；左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) < 35%；左心房附壁血栓形成；瓣膜性房颤；肺静脉共干或畸形。
术前准备 术前行超声心动图检查以明确心脏形态、结构及功能，术前24 h内行经食管心脏超声检查以排除左心房血栓，术前行肺静脉CT血管造影以明确肺静脉形态及走行。
CBA 在局麻下进行CBA，穿刺左锁骨下静脉及左侧股静脉，送4极及10极标测电极于右心室及冠状静脉窦。穿刺右侧股静脉置入长鞘后，完成房间隔穿刺，给予普通肝素100 U/kg，然后置换可调弯鞘，并在鞘的支撑下将冷冻消融球囊(美敦力)送至肺静脉口，冷冻顺序为左上肺静脉(left superior pulmonary vein，LSPV)、左下肺静脉(left inferior pulmonary vein，LIPV)、右上肺静脉(right superior pulmonary vein，RSPV)和右下肺静脉(right inferior pulmonary vein，RIPV)，球囊充气堵塞肺静脉后，通过肺静脉造影评价球囊与肺静脉贴合程度。CBA的有效温度控制在-55~-45 ℃，每次有效消融时间持续180 s。如温度下降不满意或者肺静脉电位未消失则随时终止消融。冷冻消融LSPV后，复温撤出球囊时极易出现迷走神经反射，伴随有长R-R间期，必要时行心室起搏。对右肺静脉进行冷冻消融，冷冻开始10 s后，调整4极导管位置至膈神经区域，起搏膈神经以监测避免膈神经损伤。消融后通过Achieve环状电极(美敦力)来评价肺静脉的电隔离情况。所用冷冻消融仪为美敦力106E2S/N：5K0741。
RFCA 在局麻下进行RFCA，穿刺左锁骨下静脉，送10极标测电极于冠状静脉窦内。穿刺右侧股静脉2处，分别置入SL1长鞘(8.5F，心诺普医疗技术有限公司)，完成2次房间隔穿刺，给予普通肝素100 U/kg，通过长鞘，先送入星形磁电双定位标测导管(强生，型号PENTARAY NAV ECO)重建左心房；后送入压力监测灌注消融导管(强生，型号THERMOCOOL SMARTTOUCH)进行环肺静脉消融。根据术中情况可行左心房线性消融，通常为顶壁线与后壁线。消融后通过PENTARAY导管评价肺静脉及左心房的电隔离情况。
随访 患者术后3和/或6个月于中山医院房颤门诊进行随访，了解患者临床症状及用药情况，如患者未能来院则进行电话随访。随访时嘱患者提供24 h动态心电图结果，如有不适及时联系医师，并行心电图检查。
统计学分析 采用SPSS软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用χ2检验和t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果基线特点 CBA组男性40名，女性10名，RFCA组男性31名，女性19名；平均年龄：CBA组(57±11)岁，RFCA组(61±10)岁；房颤发作时间：CBA组(43±59)月，RFCA组(37±47)月；左心房大小：CBA组(41±3.7)mm，RFCA组(41±4.4)mm。CBA组总手术时间为(108.7±25.8)min，其中冷冻时间为(14.6±3.1)min；RFCA组总手术时间为(207.7±34.2)min，其中消融时间为(152.5±33.8) min (表 1)。
| (x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Item | CBA group (n=50) |
RFCA group (n=50) |
P | ||||||||||||||||||||||||||
| Male [n(%)] | 40 (80) | 31 (62) | - | ||||||||||||||||||||||||||
| Age (y) | 57±11 | 61±10 | 0.05 | ||||||||||||||||||||||||||
| History (mo) | 43±59 | 37±47 | 0.57 | ||||||||||||||||||||||||||
| Left atrium (mm) | 41±3.6 | 41±4.4 | 0.63 | ||||||||||||||||||||||||||
| Total procedure time (min) | 109±26 | 208±34 | < 0.000 1 | ||||||||||||||||||||||||||
| Total ablation time (min) | 15±3 | 152±34 | < 0.000 1 | ||||||||||||||||||||||||||
主要终点事件 经过6个月随访，CBA组有3例患者出现房颤，1例患者出现持续性房速，心律失常发作率为8%(4/50)；RFCA组有1例患者出现房颤，4例患者出现持续性房扑，心律失常发生率为10%(5/50)。CBA复发组总手术时间较长。
次要终点事件 CBA组和RFCA组均未出现严重的手术并发症。CBA组无膈神经损伤，无再住院事件发生。RFCA组4例患者因持续性房扑住院治疗。两组均无缺血性脑卒中和TIA发生。
CBA参数 在CBA组中，平均每根肺静脉冷冻(1.7±0.3)次，RIPV消融(2.1±0.7)次。平均冷冻消融最低温度为(-52.9±3.2)℃，LSPV、RSPV、LIPV和RIPV冷冻消融的最低温度分别为(-49.2±5.1)℃、(-50.1±6.7) ℃、(-41.8±4.6)℃和(-39.1±6.2)℃，其中，RIPV的最低温度高于其他肺静脉(LSPV：P < 0.000 1，LIPV：P=0.016，RSPV：P < 0.000 1)。LSPV消融时间最长，平均为(3.9±1.6) min，高于其他肺静脉(LIPV：P=0.36，RSPV：P=0.42，RIPV：P=0.38)。CBA复发组中，RIPV消融1.3次，RIPV消融最低温度为(-32.3±1.9) ℃，无复发组为(-39.8±6.0) ℃ (P=0.019，表 2~3)。
| (x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Baseline | No recurrence (n=46) | Recurrence (n=4) | |||||||||||||||||||||||||||
| Case (n) | 46 | 4 | |||||||||||||||||||||||||||
| Male [n(%)] | 38 (83) | 2 (50) | |||||||||||||||||||||||||||
| Age (y) | 57±11 | 60±15 | |||||||||||||||||||||||||||
| LAD (mm) | 41±3.8 | 40±1.6 | |||||||||||||||||||||||||||
| Duration of AF (mo) | 44±62 | 39±6 | |||||||||||||||||||||||||||
| Procedure time (min) | 107±26 | 130±12 | |||||||||||||||||||||||||||
| Cryoablation time (min) | 14.5±3.1 | 15.5±3.0 | |||||||||||||||||||||||||||
| LAD:Left atrial diameter. | |||||||||||||||||||||||||||||
| (x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Parameters | Number of cryoablation | Minimum temperature (℃) | Time of cryoablation (min) | ||||||||||||||||||||||||||
| LSPV | |||||||||||||||||||||||||||||
| Recurrence | 1.7±1.0 | -49.6±4.7 | 3.9±1.6 | ||||||||||||||||||||||||||
| No recurrence | 1.5±1.0 | -45.3±2.9 | 3.5±1.0 | ||||||||||||||||||||||||||
| LIPV | |||||||||||||||||||||||||||||
| Recurrence | 1.5±0.7 | -41.8±4.8 | 3.7±1.0 | ||||||||||||||||||||||||||
| No recurrence | 1.0±0.5 | -42.3±1.3 | 3.0±0.5 | ||||||||||||||||||||||||||
| RSPV | |||||||||||||||||||||||||||||
| Recurrence | 1.5±0.7 | -51.2±5.4 | 3.5±1.3 | ||||||||||||||||||||||||||
| No recurrence | 2.0±1.4 | -48.8±3.8 | 5.4±2.4 | ||||||||||||||||||||||||||
| RIPV | |||||||||||||||||||||||||||||
| Recurrence | 1.4±0.7 | -39.8±6.0 | 3.7±1.1 | ||||||||||||||||||||||||||
| No recurrence | 1.3±0.5 | -32.3±1.9 | 3.5±1.0 | ||||||||||||||||||||||||||
本研究主要观察CBA的参数特点及安全性和有效性。结果发现CBA组的总手术时间及总消融时间较短。在6个月随访中，CBA组的房颤、房扑发生率较低，再次住院率也较RFCA组更低，CBA组及RFCA组均无手术相关并发症。在CBA组中，RIPV消融次数最多，LSPV消融时间最长。两上肺静脉的消融温度低于两下肺静脉，RIPV消融温度最高，即达到有效治疗的效果最低。
2005年冷冻球囊进入中国市场开展消融手术以来，CBA治疗房颤的安全性、有效性已经得到许多临床研究的证实[1-2]。CBA治疗过程主要分为冷却与复温两个阶段，与RFCA相比，CBA的优势在于可以完整保留心肌细胞组织内膜，而RFCA会致使组织内膜破裂[3-4]。因此，对于心肌细胞内的超微结构来说，CBA比RFCA造成的损伤更小。
本研究中在随访6个月内，CBA组有3例患者出现房颤，1例出现持续性房速，心律失常的发作率为4/50(8%)。RFCA组有4例患者出现房扑，1例出现房颤，心律失常的发作率为5/50(10%)。薛利等[5]通过研究心房颤动患者导管射频消融术后3个月内的房颤发作发现，早期复发的患者约占37%(39/105)。我们认为在阵发性房颤中，CBA在早期(6个月)控制心律失常有优势：一是冷冻消融在复温阶段对组织细胞产生不可逆的损伤，减少了组织水肿对心房的刺激，从而减少了急性期房颤的发生；二是可能与两组的消融策略有关，CBA组仅完成环肺静脉隔离，而RFCA组的部分患者增加左房的顶部线及后壁线的线性消融，所以产生了医源性心房损伤及可能出现的消融漏点，局部电位的恢复也可能会造成持续性房速、房扑的发生。
另外肺静脉的走行、粗细，房间隔穿刺部位的高低也对房颤CBA的成功率有重要影响[6]。李超等[7]发现LSPV与左心耳之间嵴的厚度、LSPV与左心房顶部的角度与LSPV冷冻消融难易程度相关。对于左心耳嵴部较厚的患者，较难完成电隔离，需要多次消融。对于肺静脉前庭较粗大的患者，消融的次数和时间会增多，通常需要用冷冻球囊贴靠肺静脉的两个部位来完成肺静脉隔离(图 1)。但上肺静脉走行向上，冷冻球囊易与肺静脉达到同轴一致性，操作更简单，贴靠更充分，故达到的冷冻温度较低，消融损伤较为彻底[8]。但是对于下肺静脉特别是RIPV来说，由于开口较细，且向后向下生长(图 2~3)，消融时需要将球囊经过房间隔反转回到肺静脉口部[8]，或者运用中位倒弯，借助房顶反向支撑的办法来完成RIPV贴靠。球囊较难完整贴靠到RIPV，而无法达到治疗温度(图 4~5)。分析CBA组复发患者发现，RIPV消融最低温度只有-38.75 ℃，而未复发组最低温度为(-32.3±1.9)℃ (P=0.019)，所以我们认为RIPV消融的最低温度可能与房颤术后短期复发相关，其原因与RIPV的解剖因素及术者操作相关。其余肺静脉消融的最低温度、消融次数和消融总时间与房颤复发无明显相关性。
|
| LSPV antrum is thick so that the ablation time and numbers are increased. 图 1 左上肺静脉 Fig 1 Left superior pulmonary vein |
|
| RIPV opening is thin and grows backward, so that cryoablation bloon is hard to enter. 图 2 右下肺静脉 Fig 2 Right inferior pulmonary vein |
|
| 图 3 RIPV口内径较细(10.15 mm) Fig 3 Internal diameter of RIPV is narrow (10.15 mm) |
|
| The sheath is reversely by atrium roof, so that the balloon can fit RIPV well. 图 4 房顶反向支撑 Fig 4 Reverse support by atrium roof |
|
| The sheath curves in low position horizontally, so that the balloon can fit RIPV well. 图 5 低位水平弯 Fig 5 Horizontal curve in low position |
本研究中，CBA组总手术时间为(108.7±25.8)min，RFCA组总手术时间为(207.7±34.22) min (P < 0.01)。为了保证研究数据的准确性，本组患者均由朱文青教授完成手术，严格按照手术相关流程规范进行操作。由于手术流程不同，本研究和国内外研究所得出的结论略有不同。一篇Meta分析在1 104例患者中总结了CBA相比RFCA的潜在优势[9]，CBA的总手术时间显著短于RFCA。田野等[10]通过研究阵发性房颤的射频消融总时间发现，从左心房建模到手术结束的时间约为145.2 min。就目前来看，CBA较RFCA手术时间更短。
综上所述，CBA能显著缩短消融手术时间，减少术后短期内房颤及房扑的发生率，有良好的安全性和有效性。在冷冻消融过程中，单支肺静脉的消融次数、时间及温度存在差异，而RIPV冷冻消融温度可能与术后6个月内房颤的再发作相关。
| [1] |
PAKER DL, KOWAL RC, WHEELAN KR, et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation:first results of the North American arctic front (STOP AF) pivotal trial[J]. JACC, 2013, 61(16): 1713-1723.
[DOI]
|
| [2] |
SHMIDT M, DORWARTH U, ANDRESEN D, et al. Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation:results from the German ablation registry[J]. J Cardiovasc Electr, 2014, 25(1): 1-7.
[DOI]
|
| [3] |
刘长纲, 赵笑春, 李学斌, 等. 房颤射频消融术前后心肌生化标记物的变化[J]. 临床心电学杂志, 2009, 18(5): 342-344. [URI]
|
| [4] |
凌天佑, 吴利群. 采用冷冻球囊消融治疗心房颤动的研究状况[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014, 28(3): 270-272. [URI]
|
| [5] |
薛利, 蔡衡, 聂晶, 等. 心房纤颤患者射频消融术后复发的相关因素分析[J]. 中国循证心血管医学, 2016, 8(4): 461-463. [URI]
|
| [6] |
MCLELLAN AJ, LING LH, RUGGIERO D, et al. Pulmonary vein isolation:the impact of pulmonary venous anatomy on long-term outcome of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm, 2014, 11(4): 549-556.
[DOI]
|
| [7] |
李超, 马坚, 张澍, 等. 左上肺静脉冷冻消融困难的解剖学特点[J]. 中华心律失常学杂志, 2019, 23(2): 141-147. [URI]
|
| [8] |
李晓枫, 方丕华, 张澍, 等. 第二代冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的临床效果观察[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22(5): 419-423. [URI]
|
| [9] |
XU J, HUANG Y, CAI H, et al. Is cryoballoon ablation preferable to radiofrequency ablation for treatment of atrial fibrillation by pulmonary vein isolation?A Meta-analysis[J]. PLoS One, 2014, 9(2): e90323.
[DOI]
|
| [10] |
田野, 杨龙, 郑亚西, 等. CARTO3三维标测系统快速解剖建模在阵发性心房颤动射频消融术中的应用[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(8): 764-767. [URI]
|