自1982年Heald首次报道全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）以来^[1-2]，TME已成为治疗直肠癌的标准外科技术，它能有效提高手术根治性，在患者的生存率和局部复发方面带来显著的改善，但该手术方式因清扫和切除组织范围较大，术后排尿功能障碍及性功能障碍等并发症已逐渐引起关注^[3]。排尿功能障碍及性功能障碍与术中盆腔自主神经的损伤有关，规范的TME技术有助于保护盆腔自主神经^[4-5]。但实际上由于盆腔狭窄、既往盆腔手术史、新辅助放化疗、局部进展期肿瘤、肥胖等复杂原因，神经可视化差，仍会导致无意的神经损伤^[6]。因此，在保证根治性切除的基础上，最大限度减少对患者术后排便排尿功能及性功能的影响，术中完整保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve plexus，PANP）功能显得尤为重要。电生理神经识别优于单纯的视觉判断，将盆腔术中神经监测技术引入直肠癌手术，为改善神经识别及进一步验证其功能完整性提供了一种新方法^[7]。本研究探讨腹腔镜中低位直肠癌手术中盆腔自主神经的保护方法及临床疗效。

临床资料  选取2012年1月至2018年12月在复旦大学附属华山医院接受治疗的中低位直肠癌患者作为研究对象，剔除有泌尿生殖系、经肛或经骶切除手术史、术前接受新辅助放疗、术中IMPAN监测失败、临床资料不完整、失访或者死亡等患者，将术前肛门泌尿功能正常、性生活相对活跃的患者纳入本研究，根据术中是否行IMPAN分为监测组和对照组。其中术中监测患者43例（男性29例，女性14例），包括双侧成功监测组33例和单侧成功监测组10例；常规TME术中肉眼判断36例（男性23例，女性13例）为对照组。入组标准：根据中国勃起功能障碍诊治指南（2014版），中国女性性功能障碍流行病学调查以及文献报道^[8-10]，我们将入组的患者年龄界定为男性18~65周岁，女性18~60周岁；术前所有病例均经影像学及病理学等检查证实；病灶下缘距肛缘10 cm以下；由同一手术组行腹腔镜下TME中低位直肠癌根治术。所有患者均签署书面知情同意。

手术方法  两组患者均采取腹腔镜手术，按标准步骤进行：采用全身麻醉，并处头低脚高截石位，五孔法探查腹腔和操作。超声刀切开乙状结肠系膜和小盆腔交界处后腹膜，沿腹主动脉表面游离并切开后腹膜，暴露肠系膜下动脉；从根部1 cm处向远端清扫周围淋巴脂肪组织，暴露并保留上腹下丛神经，切断肠系膜下动脉后拓展Toldt’s间隙，于肠系膜下动脉根部水平离断肠系膜下静脉；继续向外侧和盆腔方向分离乙状结肠系膜及直肠系膜，注意保护性腺血管和双侧输尿管，距腹膜返折上1 cm打开盆底筋膜；沿Denovillier’s筋膜前方游离直肠前间隙，注意保护神经血管束、前列腺与精囊腺的完整，切断侧韧带，注意保护盆丛，完整切除直肠系膜。根据肿瘤位置、环周切缘、分化程度以及患者保肛需求相应地采取直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）、经内外括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）或经腹会阴联合直肠癌根治术（abdominal-perineal resection，APR）。

神经监测方法  对照组：36例患者遵循TME原则进行手术操作，术中利用解剖和手术经验在腹主动脉分叉处保护网片状神经丛，向下游离直肠系膜并保护左右两侧腹下神经。沿Denovillier’s筋膜向下游离过程中注意保护神经血管束，在分离直肠侧韧带时，以腹下神经和盆内脏神经为导向，并做好盆丛保护。进行腹会阴联合切除术时从骶尾部向上游离直肠后间隙，避免沿着骶骨骨膜向上剥离，防止损伤盆腔内脏神经。

监测组：手术操作步骤同上。术中用DK-2740肌电描记器识别PANP。采用双极探针刺激电极（图 1），通过套管针插入腹腔，另将针状电极置入肛管内括约肌，左大腿放置参考电极。解剖直肠后间隙、直肠侧韧带及Denovillier’s筋膜时直接刺激盆腔自主神经，电流范围为5~10 mA，频率为2 Hz，刺激时间5~20 s，根据诱发电位监测情况，及时发现可能的神经纤维的损害，指导手术切除范围（图 2、3）。在标本去除后再次重复刺激，如果两次都监测到诱发电位，确认神经保留完整且功能完好。

图 1 用于腹腔镜盆腔植物神经监测双极探头 Fig 1 Bipolar probe for laparoscopic neuromonitoring in the pelvis

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A: Reference electrode in the left thigh, recording electrode in the penis and bipolar probe in the enterocoelia; B:Recording electrode in the anal sphincter; C: Bilateral monitoring; D:On the left side of the monitor; E:On the right side of the monitor. 图 2 电极位置及括约肌肌电图 Fig 2 Position of electrode and electromyography of sphincter

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A:Intraoperative monitoring of SHP; B:Intraoperative monitoring of LHN; C:Intraoperative monitoring of RHN; D:Intraoperative monitoring of IHP. SHP:Superior hypogastric plexus; LHN:Left hypogastric nerve; RHN: Right hypogastric nerve; IHP:Inferior hypogastric plexus; IMA:Inferior mesenteric artery. 图 3 术中盆腔自主神经双极电极刺激 Fig 3 Pelvic autonomic nerves stimulated by a bipolar probe during surgery

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围手术期处置和术后随访  两组患者术前均留置导尿管，术后常规应用抗生素预防感染，术后随访频次一致，随访时间点分别为术前，术后2~3个月，术后5~6个月（造瘘回纳后2~3个月），术后1年。在随访过程中，术后2~3个月患者性功能及肛门直肠功能因临时造瘘未回纳或治疗未结束受影响予以摒弃；在评估肛门直肠功能时，将永久造瘘患者予以排除。

评估指标和量表  评估指标：手术时间，术中出血量，淋巴结阳性人数比率，术后留置导尿管时间，术后平均住院时间，术后生活质量、术后排尿功能、排便功能及性功能等，其中术后生活质量、性功能、排尿功能、排便功能均采用问卷方式评估。

性功能评估：男性性功能包括勃起功能和射精能力两方面。勃起功能采用国际勃起功能问卷-5（international index of erectile function 5，ⅡEF-5）进行评估。ⅡEF-5问卷由5个问题组成，每个问题得分0~5分，≤ 21分被视作异常，得分越低，勃起功能障碍更为严重。射精能力通过射精功能评分表（Chinese index of premature ejaculation，CIPE）完成，整个评分表由10个问题组成，总分50分，得分越低，障碍越严重。女性性功能通过女性性功能指数调查量表（female sexual function index，FSFI）评估，涵盖欲望、主观唤起、润滑、高潮、满足和疼痛，问卷共19项，总分2~36分，得分较高，性功能较好。

排尿功能评估：根据国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）进行评估，IPSS由7个问题组成，总分（0~35分），每个问题的得分为0~5分；总分1~7分为轻度症状，8~19分为中度症状，20~35分为重度症状，得分越高表明泌尿功能障碍越严重^[11]。同时本研究中还用问卷调查患者受泌尿系症状困扰的生活质量（the quality of life，QoL），得分为0~6分，共7个等级，0：高兴；1：满意；2：大致满意；3：还可以；4：不太满意；5：苦恼；6：很糟。

排便功能评估：由Wexner评分决定，总分0~20分，> 9分提示肛肠功能障碍，生活质量下降。

统计学分析  采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，组间计量资料采用t检验，计数资料采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

一般资料比较  两组患者在年龄、性别、肿瘤大小、病理分期、术前性功能及术前生活质量评分等一般资料差异无统计学意义，有可比性（表 1）。监测组43例患者行IMPAN，其中33例患者成功显示双侧盆腔自主神经，10例患者显示单侧盆腔自主神经，36例患者未行IMPAN，两组患者在手术时间、出血量、淋巴结阳性人数比率、术后平均住院时间等方面无明显差异（表 2）。

排尿功能及生活质量比较  排尿功能通过术后留置导尿管时间、IPSS、QoL评分评估。双侧监测组术后留置导尿管时间为（3.82±1.04）天、单侧监测组为（4.00±0.67）天，而肉眼判断组为（4.89±1.81）天，两组患者对比差异均有统计学意义（P < 0.05），其中术后留置导尿管时间双侧监测组相对较短，自主排尿恢复快。双侧监测组术前及术后4个随访时间点IPSS评分分别为2.79±2.34、4.09±3.05、3.21±2.68和2.94±2.49，肉眼判断组分别为2.89±2.25、6.14±3.87、5.56±3.49和5.19±3.30，两组患者术前术后1年对比差异均有统计学意义（P < 0.05）；根据泌尿系症状评估的生活质量评分也有相似结果，肉眼判断组排尿障碍发生率高于双侧监测组，生活质量有所下降（表 3）。

性功能比较  21例双侧监测组男性患者ⅡEF-5得分在术前、术后5~6个月和术后1年3个不同时间监测点分别为20.95±3.89、16.38±3.29和20.23±3.86，CIPE得分分别为32.95±6.76、26.14±5.58和32.19±6.64，术前与术后1年ⅡEF-5及CIPE得分比较差异均有统计学意义（P=0.622，0.561）；而23例肉眼判断组男性患者ⅡEF-5得分在术前、术后5~6个月和术后1年3个不同时间监测点分别为21.83±3.69、14.08±3.13和16.30±3.98，CIPE分别为34.21±5.78、20.04±3.52和24.82±4.48；术前与术后1年ⅡEF-5及CIPE得分比较差异均有统计学意义（P=0.001，0.001），手术前后肉眼判断组性功能有明显差异；而术后1年双侧监测组与对照组相比ⅡEF-5得分为20.23±3.86 vs.16.30±3.98，CIPE得分为32.19±6.64 vs. 24.82±4.48（P=0.002，0.001），对照组患者有明显勃起功能障碍及射精能力下降。女性患者也有相同表现，但在单侧监测组因例数较少，结果无明显差别（图 4，图 5）。

ⅡEF-5:International index of Erectile function 5;CIPE:Chinese index of premature ejaculation; In bilateral monitoring group, before surgery vs. 1 year after surgery, P=0.622, 0.561;In unilateral monitoring group, before surgery vs. 1 year after surgery, P=0.051, 0.131;In control group, before surgery vs. 1 year after surgery, P=0.001, 0.001;Bilateral monitoring group vs. control group 1 year after surgery, P=0.002, 0.001. 图 4 男性患者术前术后性功能变化 Fig 4 Changes in sexual function before and after surgery in male patients

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FSFI:Female sexual function index; In bilateral monitoring group, before surgery vs. 1 year after surgery, P=0.887;In unilateral monitoring group, before surgery vs. 1 year after surgery, P=0.667;In control group, before surgery vs. 1 year after surgery, P=0.001;Bilateral monitoring group vs. control group 1 year after surgery P=0.001. 图 5 女性患者术前术后性功能变化 Fig 5 Changes in sexual function before and after surgery in female patients

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肛门直肠功能比较 除了双侧监测组有5例患者、非监测组有4例患者因永久性造口肛门直肠功能无法评估，其余双侧监测组患者Wexner评分要低于单侧监测组及对照组，术前术后两者相比差异有统计学意义（表 4）。

不同手术方式男性患者泌尿功能和性功能比较  由于入组的女性患者少，我们只对男性患者根据不同的手术方式进行了泌尿功能、性功能和生活质量的分析比较。其中双侧监测组中有4例，肉眼判断组中有3例实施了腹腔镜APR手术，余患者均实施了腹腔镜低位直肠癌前切除术。与腹腔镜APR手术患者相比，腹腔镜低位直肠癌前切除术患者术中予双侧IMPAN者术后随访1年，性功能和泌尿功能障碍发生率低，与非监测组差异有统计学意义（P < 0.05），而腹腔镜APR手术患者也有改善，但不明显；单侧监测组由于入组患者中未有实施APR手术，未予以比较（表 5）。

研究表明，直肠癌患者术后排尿功能及性功能障碍的发生与直肠癌根治术中盆腔自主神经的损伤有密切关系^[12-13]。盆腔自主神经的损伤多与肿瘤局部分期较晚以及操作者对其解剖特点不熟悉、分离时盲目钳夹、烧灼等有关。与开腹手术相比，腹腔镜的多角度及放大作用，使手术视野更加开阔清晰，解剖比直视下更加清楚，手术路径更加明确，可有效减少手术中的盲目操作，神经的损伤较传统的开腹直肠癌根治术有明显的降低，但仍会有一部分医源性神经损伤，导致患者生活质量下降。因此，如何用更好的方法保护盆腔自主神经，尽可能地减少手术所致损伤显得尤为重要。本研究组曾回顾性分析了2012年至2016年间开展的58例行术中神经监测技术的中低位直肠癌患者，结果显示术中进行双侧盆腔自主神经监测的患者术前术后生殖及排尿功能无明显差异，术后生活质量相对较高^[14]，因此合理应用术中盆腔自主神经监测技术可以减少或避免术中对盆腔自主神经的损伤，提高患者的生活质量，但该研究存在选择偏差、造口回纳干预以及放化疗影响患者的泌尿生殖及直肠功能等混淆因素。此后本课题组又陆续开展了此项技术，本文通过扩大样本量，重新筛选入组人群和条件，将纳入研究的神经监测组与肉眼判断组进行分析对比。

盆腔自主神经的特点 盆腔自主神经位于骶骨之前，直肠两侧腹膜返折部以下与肛提肌之间的腹膜外组织中，境界不清，分支较多。它起于下腰部和骶部脊髓，与脊髓内交感神经和副交感神经的低级中枢相连，内含交感神经和副交感神经两种纤维，由骶前神经、骶内脏神经和盆内脏神经组成。骶前神经由腹主动脉丛下部和交感干第3、4腰节分出的腰内脏神经的分支左、右腹下神经构成，其位置靠中，形成盆丛后上部；骶内脏神经起于骶部交感神经的分支，形成盆丛的后下部；盆内脏神经又称勃起神经，与肛提神经共干，属于骶部副交感神经性质，是阴部神经的脏支，形成盆丛的前部。张策等^[15]对盆腔自主神经的解剖特点进行总结，上腹下神经位于左、右髂总动脉和骶岬围成的三角内，腹下神经由中线向两侧下行，在S3水平由直肠系膜后方转向侧面汇入盆丛，下腹下神经丛位于直肠侧方和盆侧壁间，在精囊腺以下分出分支进入直肠侧韧带。孙喜太等^[16]指出，直肠癌根治术中较易损伤的神经有上腹下丛、腹下神经和下腹下丛（盆丛）。腹下神经支配人的排尿反射、性活动反射，一旦永久性损伤，患者的生活质量大大下降。

术中盆腔自主神经监测的意义 近年来，各种旨在识别和保护盆腔自主神经的神经监测方法应用到盆腔手术中^[17]，充分熟悉盆底解剖，术中全程暴露盆腔神经并进行监测，可避免医源性损伤给患者带来的痛苦。在本研究中，我们证明了IMPAN是一种比较可靠的适合在腹腔镜下应用的保护盆腔自主神经的技术，其使用简单，可重复在不同部位刺激，通过术中神经监测技术，更好地显露了整个盆腔神经的分布和走向，手术时的操作范围根据监测节段传导是否异常进行改动，减少骶前间隙内残存直肠系膜中散在肿瘤组织的可能性，降低局部复发率，在改善患者预后的同时，较好地保留了患者排尿功能及性功能。我们剔除了影响患者生活质量、性功能的年龄，造口状态等因素，较前次研究结果^[14]更有可比性，双侧监测组、单侧监测组术后导尿管拔除时间明显优于对照组（P < 0.05），在术后12个月随访时双侧监测组患者生活质量、ⅡEF评分、CIPE评分、FSFI评分，IPSS评分与术前相比无明显改变，却与对照组差异有统计学意义（P < 0.05）。男性患者术后5~6个月随访时ⅡEF评分及生活质量较术前下降，考虑为部分患者治疗未结束，心理状态未调整所致，随着术后随访时间延长，有明显改善。同时我们还对不同手术方式患者进行分组分析，发现实施APR手术患者术后ⅡEF评分、IPSS评分在IMPAN组及非IMPAN组无明显差异，而在LAR组改善较为明显（尤其是造口回纳之后），这可能由于永久造口患者受心理、生理因素影响较大（尤其在性功能方面）。一项回顾性研究中，放疗后患者大便失禁频繁发生，性功能有下降^[18]，考虑是新辅助治疗尤其是放疗后局部粘连，神经受一定的影响，本研究已作为剔除标准而未将此类患者纳入研究。我们认为，在中低位直肠癌手术中，减少神经损伤，改善患者的生活质量，一方面得益于腹腔镜手术的熟练应用，另一方面得益于IMPAN设备，如灵敏的传感器系统，尤其是刺激探头的设计，双极构型可以更精确地刺激神经结构，与单极刺激相比，可能有更合适的反应，尤其适用于骶前间隙较大，肥胖及局部解剖不清晰患者。我们的研究表明，保留双侧盆腔自主神经是维持患者术后性功能、排尿功能及排便功能，改善患者生活质量必不可少的，术中应用盆腔自主神经监测技术使操作更精准，更好地保护盆腔自主神经，减少损伤。

本研究局限性  （1）本研究样本量小，且为单中心、回顾性研究，考虑到年龄对性功能及泌尿状态的影响，在患者的选择上有一定倾向性；（2）本研究多采用问卷方式进行，结果的主观性较强，在问题的理解上也存在偏差，或许对结果造成一定误差；（3）此外，术中术野渗血也会干扰神经监测的精准性，是造成监测失败的原因之一。我们将招募更多的患者入组，包括开展多中心临床研究，采用能更好地反映患者的脏器状态和功能变化的客观技术指标如残尿量、膀胱测压、尿流动力学、括约肌肌电图等，进一步评估术中盆腔神经监测的价值。

综上所述，IMPAN是一种适合腹腔镜中低位直肠癌根治术中保护盆腔自主神经的可靠方法，特别在解剖变异，局部粘连严重，肥胖的患者中应用价值更高。它不仅提高了手术的安全性，改善了患者的生活质量，对于手术效率也有很大的提升，有良好的临床疗效。当然，神经监测技术的应用存在一定的假阳性和假阴性事件，监测仪器的精确性还有待进一步优化，在术后随访评估中，患者的主观性和心理因素也影响评估结果。今后的研究宜采用更多客观指标进行评估，能更好地体现IMPAN的价值。