品管圈(quality control circle, QCC)是一种工作小组，其特点是由基层员工组成，通过适当的训练及引导，使小组能通过定期的会议去发掘、分析及解决日常工作有关的问题^[1]，是一种自下而上的管理方法^[2]。四手操作是一种口腔科现代化的管理操作系统，对口腔科医师和护士提出更高要求，不仅要求护理人员掌握娴熟的技术，而且要求其能够与医师高度配合^[3]。公立医院口腔患者人数多，流动快，口腔医务人员配置有限。因此应规范四手操作的流程，提高医护配合度，缩短患者的诊疗时间，以保证和提升治疗服务的质量^[4]。复旦大学附属中山医院口腔科于2018年4月起使用QCC管理改进四手操作的流程，在提高医护配合度、缩短诊疗时间方面取得了较好的效果。

资料和方法

对象和资料  2018年4月至9月选择我院门诊口腔科，开展了QCC的建立和实施。

方法  采用QCC的步骤（PDCA），通过P(plan)计划阶段：主题选定、活动计划拟定、现况把握、目标设定、解析、对策拟定；D(do)执行阶段：对策实施与检讨；C(check)检查阶段：效果确认、标准化；A(act)改进阶段：检讨及改进，达到提高口腔护理四手操作质量从而缩短患者就诊时间的目的。

成立QCC  2018年4月选出科室内9位医师、4名护士、1名技师组成了QCC小组。各圈员通过头脑风暴对所备选的几个主题根据重要性、迫切性、圈能力进行“5, 3, 1”的评分^[5]，得分最高者为此次QCC活动的主题。由科主任作为辅导员，对整个QCC活动进行监督指导；科室护士长担任圈长，负责对活动进行组织管理，同时带领2名医师进行数据收集分析及宣传；各圈员则负责依次完成实施计划中的每个步骤，分别负责效果评估、现况调查、原因分析及验证、成果资料整理。

统计学分析  圈员个人能力评分采用Wilcoxon秩和检验统计分析（SPSS 20.0）。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

计划阶段

主题选定  提高口腔医务人员护理四手操作质量，从而缩短患者就诊等候时间。

现况把握  收集了2018年4月查检数据, 共调查了200例患者，平均的就诊等候时间为42 min。其中医护配合不默契平均分钟数为34 min，累计百分比达80.95%。根据柏拉图原因分析，医护配合不默契是构成我科患者就诊等候时间较长的主要原因，为此轮QCC重点改善对象。

目标设定  要因确认与对策拟定（1）综合各方面因素，本圈圈能力定为76%，根据QCC目标设定公式：目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈能力)，得出预计改善口腔四手操作质量从而缩短患者就诊等候时间幅度为47.6%。（2）圈员结合实际情况，运用鱼骨图确认了患者诊疗等候时间长的主要因素。从医护人员、就诊流程、环境、患者等方面确定各要因间互相影响、关联的有16个。通过讨论明确了3项重要原因：医护配合不默契、护士不熟悉操作流程和就诊流程不合理。（3）要因明确后，小组成员详细拟定对策，就圈能力、可行性、经济性进行评价，根据80/20法则，确定对策方案：不同医护轮流配合加强对流程的熟悉度；评估护士对业务的熟练度，定期培训；改善就诊流程。各对策明确实施时间、负责人，确保执行有效性。

实施阶段  （1）遵循四手操作原则^[6]，不同医护人员轮流配合加强对流程的熟悉度。四手操作过程中医师和护士采用舒适坐位，患者平卧于牙科综合治疗椅上，医护双手同时为患者进行操作，四手操作转变了护士传统口腔治疗中的“配角”观念^[7]，从被动等待医师医嘱变为主动为治疗做好安排，调动护士的灵动性，根据不同疾病的治疗布局，娴熟且忙而不乱地传递各种器械和材料，使医师专注于治疗，提高效率和质量^[8]。由护士长合理排班保证每位护士与每位医师都有四手操作合作的机会，熟悉每位医师的工作习惯和操作流程。（2）评估护士对业务的熟练度，定期培训，制定培训计划表，组织护士参加口腔专科业务学习，开展实操训练。（3）改善就诊流程，诊疗区域实行初复诊分开、分流。合理安排预约患者，并做好心理安抚和解释工作。

效果评价  根据计划阶段设立的要求，QCC组员对实际效果进行检查。并据此结果进行分析，评价和总结。（1）提高四手操作质量，缩短了患者就诊等候时间。改善后圈员们在2018年5—7月分别抽样调查收集到的平均就诊等候时间是21 min，而改善前为42 min，医护配合不默契率由原先的80.95 %下降到了61.91%，达到了预期目标的105%，进步率高达50%。（2）提高了圈员的自我评定。圈员在QCC的活动中，不仅解决了问题，更提高了自己发现问题、解决问题的能力、责任心、自信心、个人素养、团队合作能力、沟通协调能力、QCC手法掌握程度以及工作积极性。每位圈员根据自身情况对项目中每个项目进行评分，最低分1分，最高5分。圈员能力提高最高达2.42。个人能力的提高有利于科室整体诊疗护理能力的提高（表 1）。在8项评价项目中，每项评分均有提高，差异有统计学意义(P < 0.05)。

讨论

伴随着大众生活水平的不断提高，人们对口腔预防的重视及保健治疗的意识也在不断地提高，对于口腔治疗的安全、舒适和便捷等方面的要求也日益提高。四手操作通过医师和护理人员同时进行，无论是医师还是护士都能够丰富其临床经验，提高专业能力及水平^[9]。在提升口腔护理工作效率的同时，减少患者的就诊时间，护理人员对工作的认同度也有所提升。现代化口腔专科医院，以人为本，以患者为中心，进行人性化服务是人们对现代口腔专科医院的要求^[10]。基于我院口腔科是门诊综合性科室，护理人员在配置上远不能满足医师的需求。通过本研究，我们看到了公立医院口腔科门诊推广四手操作的有利前景，对于今后临床工作开展具有指导意义。

QCC是由一群工作相近或相似的人员共同组成的群体，本着自动自发的精神，由下而上，运用各种手法持续从事问题的改善^[11]。本工作通过开展QCC活动，有效地提高了医护配合度，缩短了患者的诊疗等候时间，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

QCC活动的实施缩短了口腔科患者诊疗等候时间，增强了团队意识和集体荣誉感以及工作责任心，提高了协作沟通能力以及管理能力，同时也充分发挥了个人的能动性、创造力^[12]，所以QCC活动在口腔科开展具有推广价值。