2020, Vol. 47
低血压是脊麻最常见的并发症，产妇低血压的发生率明显高于非妊娠妇女[1]。严重的低血压可能会造成产妇恶心呕吐，甚至意识丧失、循环骤停，而低血压也造成子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统的损伤。因此围术期维持产妇血流动力学稳定至关重要。临床中常用的传统无创血压（non-invasive arterial pressure，NIAP）监测是一个间断的、不连续的监测过程。由于它监测的不连续性，对于脊麻后产妇血压的迅速变化可能不能及时发现并指导临床进行纠正。近年来持续发展的连续无创血压（continuous non-invasive arterial pressure, CNAP）监护仪不仅可连续测得每搏血压值，而且还可为血压评估提供更为详尽的数据。CNAP系统使用容量夹的方法，通过检测手指的血流，把环形指套检测到的血流振动信号转换成连续的脉搏压力波形和每搏的血压数值[2]。对于CNAP和有创动脉监测（invasive arterial pressure，IAP）一致性的问题在临床上已经得到了广泛的认可[3-4]，但CNAP技术在产科的临床使用上并没有得到很好的评估。本研究通过对比产科患者使用CNAP与NIAP，探讨通过CNAP监测对循环变化进行相应的及时处理，对维持血流动力学的稳定是否具有一定的优势。
资料和方法研究对象 在获得复旦大学附属妇产科医院的伦理委员会批准和产妇的知情同意后，我们选择2018年11月—2019年3月在本院实施腰-硬联合麻醉下行择期剖宫产的产妇40例进行随机前瞻性的对照研究。入选标准：ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，单胎足月，年龄18~45岁，体重50~90 kg，身高150~180 cm。排除标准：年龄 < 18岁，有严重心律失常的产妇，上肢血管病变(近期进行过血管外科手术，雷诺氏病，血管狭窄)，实施椎管内麻醉禁忌，先兆子痫，胎盘前置，胎窘，发育畸形，合并有高血压、糖尿病、心血管疾病以及对所研究药物过敏的产妇。患者根据计算机产生的序列号随机分为NIAP监测组（N组）和CNAP监测组（CS组）。
麻醉方法 术前常规禁食禁饮。入室后常规监测心电图、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2%)、呼吸频率(RR)、NIAP和CNAP。所有患者均采用两种测压系统。患者入室后平躺安静5 min后开始记录数据。CNAP测压系统(CNAPTM Monitor 500，CNSystems，奥地利心脑系统医疗技术股份有限公司)：包括一个双指套传感器、一个上臂压力传感变换装置，一个用于定标的上臂袖带。将袖带绑于患者右侧手臂，将充气指套套于右手示指和中指，并根据手指的直径从10~30 mm选择合适的小、中、大号指套。CNAP上臂用于校正的袖套根据厂商推荐每30 min进行校正。记录了基础SBP(SBPCS)、DBP(DBPCS)和MBP(MBPCS)的数值。示波型无创血压（MP40，德国飞利浦公司）袖带绑于患者左侧手臂，基础SBP(SBPcuff)、DBP(DBPcuff)和MBP(MBPcuff)定义为在患者入室后每隔1 min监测1次, 取3次的平均值。患者入室后均采用18号套管针开放左侧手背静脉通路，于脊麻操作前即刻快速输注（协同扩容）6% HES，输注速率为0.4 mL·kg-1·min-1直至胎儿娩出，胎儿娩出后根据产妇血流动力学情况常规补液。患者取左侧卧位，于L2-3或者L3-4间隙行硬膜外穿刺，以生理盐水阻力消失法判断穿刺成功，在硬膜外穿刺成功后，采用针内针法用25 G蛛网膜下腔穿刺针经硬膜外针行蛛网膜下腔穿刺。见清亮脑脊液流出后根据产妇的身高注入0.5%的布比卡因9~11 mg，注射时间15~20 s。拔出蛛网膜下腔穿刺针后，向硬膜外行头端置管并固定。在腰-硬联合麻醉操作结束后患者改为仰卧位，手术床左倾15°。观察产妇脊麻后感觉阻滞平面的变化，记录脊麻后15 min的阻滞平面。NIAP每隔1 min监测，CNAP对血压进行实时监测，提供每搏血压的读数。
低血压定义[5]为：SBP低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同)或者低于基础值的20%。严重低血压定义为：SBP低于90 mmHg或者低于基础值的30%。两组血压的管理采用的方案略有不同：N组一旦监测到患者出现低血压，立刻静脉注射去氧肾上腺素50 μg治疗，严重低血压时静注去氧肾上腺素100 μg。CS组在连续3次监测到低血压时立即给予相同剂量的药物治疗。HR < 55次/min时，静脉注射阿托品0.25 mg，必要时重复。
在N组，血压的管理基于间断的无创血压监测数值，从CNAP系统取得的信息并不用于临床医师对低血压的治疗，仅仅是记录和分析。对血压进行管理的麻醉医师对于CNAP系统记录到的血压数值不知情。在CS组血压的控制是根据CNAP系统测得的数值，也同时记录了无创血压的数值，管理血压的麻醉医师同样对间断无创血压的数值不知情。两组血压的监测都在椎管内注入麻药后20 min内每隔1 min进行记录，随后每隔5 min进行记录直至手术结束。
数据收集 在记录NIAP数值时也同时记录了CNAP系统对应时间点数值。并记录了血流动力学稳定的时间（hemodynamically stable time, HSTime）、低血压出现的时间、发生率以及严重低血压的发生率。为了保证两组患者的可比性，HSTime都采用了示波型无创血压SBPcuff的数值进行分析。HSTime定义为：两组SBPcuff维持在基础值80%~110%的时间占整个手术时间的比率。
HSTime=1-[(SBPcuff < 80%的次数×血压记录的间隔时间+SBPcuff > 110%的次数×血压记录的间隔时间)]/麻醉时间×100%。
同时记录了从蛛网膜下腔开始给药到手术开始的时间，从手术开始到胎儿娩出的时间以及两组缩宫素使用的剂量。
样本量计算和统计学分析 我们进行了10例预实验，使用间断无创的血压监测技术进行血压监测和低血压的处理，HSTime为80.5%±12.3%，假设采用CNAP可以将HSTime提高到90%，按照双侧α=0.05，β=0.2的水平，计算出样本量为18，我们选择了每组20例患者。应用SPSS 19.0统计分析软件进行处理。符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。同时比较了CNAP与NIAP监测的准确性和精确性，并使用Bland-Altman散点图对获得的数据进行统计学分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果一般资料 全部40例产妇都完成了研究，每组各20例。两组产妇的年龄、身高、体重、研究观察时间和布比卡因用量等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。从蛛网膜下腔开始给药到手术开始的时间，两组从手术开始到胎儿娩出的时间以及缩宫素使用的剂量无显著差异。
| Characteristics | Group CS (n=20) |
Group N (n=20) |
| Age（y） | 32.8±3.4 | 32.9±4.3 |
| Height (cm) | 161.7±4.8 | 161.7±4.7 |
| Weight (kg) | 76.0±11.9 | 72.1±8.3 |
| Anaesthetic block; dermatome | T4（T4-T6） | T5（T4-T6） |
| Spinal to end of surgery (min) | 43.5±6.0 | 42.2±5.2 |
| Bupivacaine dose (mg) | 9.9±0.7 | 9.8±0.8 |
| Group t-test was used for inter-group comparison. Measurement data that were non-normally distributed were expressed as median (IQR[range]).Rank-sum test was used for intergroup comparison. | ||
CNAP与NIAP一致性的情况 我们对比了2 270对NIAP和CNAP的数据，CNAP与NIBP在SBP、DBP和MBP平均偏倚（NIAP-CNAP）和标准差分别为-4 mmHg（14 mmHg）、-9 mmHg（14 mmHg）和-6 mmHg（13 mmHg）。95%一致性界限（95% limits of agreement，95% LoA）分别为（-30+23）mmHg、（-33+22）mmHg和（-35+17）mmHg，（图 1）。
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| Bland-Altman plots of systolic (A), diastolic (B) and mean blood pressures(C).Each point on the scatter-gram represents one simultaneous pair of NIAP and CNAP readings.The average of the NIAP and the CNAP value is on the x-axis and the difference between the two is on the y-axis.The red solid horizontal line is the mean bias, and the upper and lower red dotted lines are the mean bias±2SD of the bias' (limits of agreement), respectively.NIAP:Non-invasive arterial pressure; CNAP:Continuous non-invasive arterial pressure. 图 1 两组产妇剖宫产手术中NIAP与CNAP血压监测法的对比 Fig 1 BP monitoring of NIAP and CNAP group during caesarean section |
血流动力学的结果 两组患者血压基础值和心率比较差异没有统计学意义（P > 0.05，表 2）。脊麻后两组产妇低血压出现的时间[（256±72) s vs.(240±58) s，P=0.88]和发生率（35.6% vs. 37.8%，P=1.0）比较差异无统计学意义。发生严重低血压的患者CS组少于N组（11.1% vs.28.9 %，P=0.035）。术中血流动力学平稳的时间CS组明显长于N组（93.5% vs.85.7%，P=0.01）。
| Variables | NIAP (n=20) | CNAP (n=20) | P |
| Baseline blood pressure (mmHg) | 119.0±10.8 | 117.7±10.6 | 0.65 |
| Baseline heart rate (beat/min) | 91.4±12.6 | 89.3±10.4 | 0.83 |
| The time of hypotension occurrence (s) | 256±72 | 240±58 | 0.88 |
| Patients with hypotension [n (%)] | 16（35.6%） | 17（37.8%） | 1.0 |
| Patients with severe hypotension[n (%)] | 13（28.9%） | 5（11.1%） | 0.035 |
| HSTime（%） | 85.7±11.6 | 93.5±5.9 | 0.01 |
| Phenylephrine dose (μg) | 320±207 | 195±105 | 0.03 |
| Group t-test was used for inter-group comparison.Rank-sum test was used for intergroup comparison. Count data was analyzed by chi-square test.P < 0.05 was considered as statistically significant.Values are mean (SD)，median (IQR[range]) or number (proportion). | |||
近年来术中低血压的发生频率及其产生的不良后果受到了越来越广泛的关注。最近的研究也显示了低血压与其他不良后果（如急性肾损害和心肌损伤）之间的关系。低血压也是脊麻后的常见并发症，根据定义的不同其发生率波动于30%~100%[1, 6]，脊麻低血压对母婴都有严重影响。
常规使用的示波型无创血压（NIAP）监测是目前临床最常用于观察血压变化的方法，具有操作简便、无创伤、可重复等优点，但其只能间断测量，无法连续实时反映机体血压变化。连续无创血压监测系统CNAP技术是基于容积补偿法来持续地监测血压，能提供时时的每搏血压的读数。在CNAP与IAP监测进行对比的研究中显示出高度的准确性[3-4]。在一项严密的临床试验中，将CNAP和IAP监测分别用在88位实施择期心脏、腹部和神经外科手术的患者中，纪录了920 000对CNAP和IAP的数值。CNAP与IAP在SBP、DBP和MAP平均偏倚（CNAP-IAP）分别为6.7 mmHg、-5.6 mmHg和-1.6 mmHg，一致性界限分别为±17.6 mmHg、±11.4 mmHg和±12.0 mmHg, 与有创血压监测相比，其显示出良好的一致性[4]。本研究对比了2 270对NIAP和CNAP的数据，CNAP与NIAP在SBP、DBP和MBP平均偏倚（NIAP-CNAP）和标准差分别为-4 mmHg（14 mmHg）、-9 mmHg（14 mmHg）和-6 mmHg（13 mmHg）。95% LoA分别为（-30+23 mmHg、-33+22 mmHg和-35+17 mmhg）。这与Wagner等[7]的研究结果相一致。
本研究发现CS组严重低血压发生率明显少于N组（11.1% vs.28.9%，P=0.035），术中血流动力学平稳的时间CS组也明显长于N组（93.5% vs. 85.7%，P=0.01）。在Juri等[8]的研究中对全麻的患者也采用了两种血压研究方法，在CNAP组血流动力学的平稳时间明显长于对照组（87.7 vs.61.9%，P < 0.001）。研究发现[9]对于中到高危的手术患者，连续的无创血压监测与间断的血压监测技术相比，能显著减少低血压的持续时间和严重程度。通过这项研究结果做出推论：如果一个接近4 h的外科手术，采用间断无创的血压监测技术，患者有可能经历13 min的低血压时间而可能未被监护仪所发现。采用连续无创血压技术几乎能减少手术中一半的低血压时段，使临床医师能更早期监测到血流动力学的变化，从而迅速有效地做出处理，有可能避免了由低血压所造成的严重并发症发生[9]。Walsh等[10]也提出，术中MBP若低于55 mmHg，甚至只有短短的1 min，也可能是围术期急性肾衰的危险因素。因此，维持术中循环的稳定尤为重要。
本研究中两组低血压的发生率无显著差异，这与我们之前的研究结果[11]相一致，但本研究中两组低血压出现的时间并无显著差异，不同于我们之前的研究结果。两组结果标准差的差异较小，这可能与样本量偏小有关。在方法学上，我们在脊麻后20 min内每隔1 min记录血压变化，平时临床工作常规按照每3 min测量血压，方法学上的差异可能造成了结果的不一致。
McCarthy等[12]做过类似的研究，在方法学上和我们相似，只是研究选取的时间段不同。其关注的重点是麻醉前CNAP和NIAP一致性的问题，而我们研究了整个麻醉手术过程。在比较两种监测方法一致性的研究方面其与我们的结果相接近。同时McCarthy等[12]对于CNAP用于产科脊麻后低血压的研究中发现，CNAP与NIAP相比，在连续2 min或者2 min以上的时间段里测量血压失败更多，认为CNAP相对于NIAP在产科脊麻后低血压观察中并无明显优势，这主要是由于CNAP装置反复再次校正的时间较长，也可能是由于研究方案设置校正的时间短于15 min造成的。在我们的研究中为了减少CNAP校正对于血压监测的影响，根据厂家的推荐将校正时间设置在30 min。由于校正时间的差异，导致我们的结论不一致。
我们进行了CNAP与NIAP监测的准确性和精确性的研究，不仅研究了两种方法对低血压的早期监测，而且关注了不同监测方法对发生低血压的产妇维持循环稳定的研究。临床工作中对于合并高危因素的产妇，直接采用连续的有创血压监测可能更利于麻醉的管理。而对于低中危的产妇，并不常规做有创血压的监测，我们认为通过CNAP对循环监测的指导进行相应的及时处理可使血流动力学更为平稳。
本研究使用CNAP，相比于NIAP监测能维持更稳定的循环变化，并能及时对血流动力学的变化进行早期的处理，在发生低血压的患者中其循环的波动更小，从而提高产妇围术期的安全，由此可能改善了低血压对胎儿造成的潜在危险。CNAP监测系统使用方便，可实时反映循环变化，在产科具有一定的使用价值。
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