口服磷酸钠盐（oral sodium phosphate, OSP）是一种低容量高渗性泻药，用于肠镜、放射学或外科手术前的肠道准备，也用于便秘的治疗。随着磷酸钠盐普及应用，其不良反应也逐渐被报道发现。磷酸钠盐因其升高血磷和经肾排泄的性质，存在着影响钙磷代谢和肾功能的隐患。1975年，第1例因口服磷酸钠盐导致急性高磷血症和急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）的病例报告于美国^[1]。2003年，“急性磷酸盐肾病（acute phosphate nephropathy，APN）”这一专用词汇诞生，用来表示病理证实的、由磷酸钠盐导致的肾钙质沉着性损伤^[2]。随着美国相关病例报告的增多，2006年美国FDA发出磷酸钠盐导致AKI的警示。然而中国几乎没有磷酸钠盐引发的APN的病例报告，且中国消化内镜诊疗指南仍将磷酸钠盐列为常用肠道准备药物，没有提及其可能导致的肾脏损伤风险^[3]。本文报告在中国发生的由于OSP导致的APN 1例，为存在肾功能损伤风险的患者选择肠道准备药物提供借鉴。

病例资料  男性，61岁，因“发现血肌酐升高2个月余”入院。患者入院前2个月体检发现肌酐248 μmol/L，尿酸0.63 mmol/L，血红蛋白86 g/L。患者否认血尿、泡沫尿和尿量减少，无发热、恶心、腰痛、水肿等症状。未行进一步检查及治疗。1个月前至我院门诊随访，查肌酐220 μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐58.45 mg/g。追问病史，患者2018年5月体检时肌酐77 μmol/L。为进一步明确肌酐升高原因于2019年3月收住我院，入院时无明显不适主诉。有十余年高血压病史，最高血压160/90 mmHg，口服氨氯地平及奥美沙坦降压，控制良好，入院因发现肌酐升高予停用奥美沙坦；既往血尿酸升高，口服苯溴马隆，无痛风发作；半年前体检幽门螺杆菌阳性，行PPI+铋剂+克拉霉素+甲硝唑四联疗法治疗2周；3个月前发现血脂升高，加用阿托伐他汀钙降脂治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤输血史，对喹诺酮类药物过敏。入院查体：血压163/89 mmHg，神志清楚，发育正常，无贫血貌，颜面无水肿，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾无叩击痛，四肢无水肿，肌力及肌张力正常。超声显示左肾124 mm×60 mm，右肾123 mm×49 mm，双侧肾脏实质回声增强，左肾囊肿。肝功能、血电解质正常。尿微量白蛋白和肌酐比值、尿β2微球蛋白均正常，尿α1微球蛋白轻度升高。心肌标志物、pro-BNP正常。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体均为阴性。免疫固定电泳未发现单克隆免疫球蛋白。为明确肌酐升高原因行肾活检，病理提示APN（图 1、2）。追问病史，患者6个月前曾行肠镜检查，OSP进行肠道准备。故考虑患者肌酐升高与OSP所致APN相关。患者出院后于门诊随访，2019年4月血肌酐为205 μmol/L，2019年6月血肌酐为192 μmol/L。

讨论  用于肠道准备的磷酸钠盐标准剂量为60 g^[3]，约含11.52 g磷，远远高于正常成人每天推荐的饮食磷摄入量0.7~1.25 g^[4]。健康成年人摄入大剂量磷酸盐后血磷会一过性升高，约14 h达到高峰，24 h内回到正常水平，大多没有明显的临床症状^[5-7]。然而在高风险患者中，由于肾脏排泄磷的能力减弱, 持续性的高磷负荷导致低钙血症和PTH升高，由此引发钙磷代谢失调，肠道准备形成的低容量状态加剧了肾小管内钠水重吸收，使得磷酸钙浓度进一步升高，极易结晶析出造成肾小管损伤。OSP在肠道准备过程中分两次服用，由于受到第一剂的影响，服用第二剂后肾小管重吸收磷的能力降低，导致管腔内磷酸钙浓度增高，容易析出^[8]。美国FDA发布的磷酸钠盐导致急性肾损伤的危险因素包括高龄、低容量、急性或慢性肾脏病、使用影响肾脏血流药物如利尿剂、ACEI/ARB和NSAIDs等，其中高龄和肾功能与APN的发生有较高的相关性^[9]。除此之外，高血压^[10]和炎症性肠道疾病^[11]也是其发病的易感因素，碱化尿液的药物由于能降低磷酸钙盐析出阈值也不被推荐与OSP合用^[2]。本例患者多年的高血压和高尿酸病史可能导致潜在的慢性肾脏损伤，使用ARB也增加了其APN的易感性。

OSP造成的肾损伤包括近期的APN和远期的慢性肾脏病。磷酸钙盐沉积在肾远端小管和集合管^[10]，破坏细胞膜结构，损伤和死亡的细胞为更多结晶聚集提供场所，形成恶性循环^[12]。病理上表现为肾小管细胞脱落和空泡样改变^[13]，HE染色可见病变区域有蓝紫色磷酸盐沉积，Von Kossa染色则可将磷酸盐结晶呈现为黑色^{[8, 10, 14]}。磷酸钙导致肾损伤的机制可能与结晶沉积所激活的免疫反应和进一步诱发的炎症反应相关^[15]，部分研究认为磷酸盐可诱导炎症因子释放^[16]和细胞氧化应激损伤^[17]。APN的损伤不仅局限在短时间内，有研究随访21例使用OSP进行肠道准备后发生APN的患者，4个月之后平均血清肌酐值为3.7 mg/dL（327.1 μmol/L），16个月后少数患者进入终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）而需要维持性血液透析，其余患者血清肌酐均未降至损伤前基线水平，平均值为2.4 mg/dL（212.2 μmol/L）^[10]。另一项研究发现，使用OSP的患者发生AKI的风险是使用聚乙二醇（polyethylene-glycol electrolyte lavage solution，PEG-ELS）患者的3倍，在随后近9个月的随访中，极少数患者血清肌酐能恢复基线水平^[18]。报告的患者血清肌酐值6个月后仍未恢复基线水平。不同于其他AKI，APN的磷酸钙沉积对肾脏的损害往往不可逆转，容易发展成为慢性病变。许多病例显示在OSP后很长一段时间，肾活检标本仍能见到磷酸盐沉积，且由急性期局限在小管腔内变化为在小管细胞内和间质中聚集^{[10, 19]}。报告的患者在口服磷酸钠盐6个月后仍能见到肾脏内磷酸盐沉积。APN导致的CKD机制尚不清楚，但推测与自身免疫反应激活诱发促炎症效应相关，Toll样受体在其中可能发挥重要作用^[20]。

APN尚无有效的治疗方法，相对而言预防比治疗更重要。有研究表示，肾功能正常的患者使用低剂量磷酸钠盐（42 g或48 g）可达到和标准剂量（60 g）相同的肠道准备有效性^[21]，提示了降低剂量的可行性。进行肠道准备时分两顿服用，严格控制两次服用的间隔和肠道准备全过程中足量水化可以有效降低高磷血症和低容量的风险，两次间隔时长大于10~12 h，纯净饮用水和含电解质溶液均可用于水化^[22]。聚乙二醇电解质散剂作为肠道准备药物常因口感不佳和大口服容量造成患者耐受性差，但是其造成的电解质紊乱和肾脏损伤风险远低于OSP^{[18, 23]}，因此高风险患者使用聚乙二醇电解质散剂进行肠道准备有更大的安全性。