颅内电极记录的立体定向脑电图在诊断患者脑电活动、定位癫痫病灶和功能区中发挥重要作用。ROSA无框架立体定向机器人相比于Leksell立体定向框架，平均误差由1.5 mm减少至0.6 mm^[1]，具有更加精准、安全、快速及创伤小的优点。ROSA辅助下颅内电极植入术也越来越受到临床医师的青睐，而术后镇痛尚未引起足够重视。上海德济医院通过术后随访发现，ROSA辅助下颅内电极植入术后疼痛以耳颞区疼痛为主，为颞肌运动时电极的牵拉导致，常引起患者张口与咬合疼痛，甚至影响患者言语和进食。头皮神经阻滞（scalp nerve block，SNB）被广泛应用于神经外科手术的术中和术后镇痛^[2]，但是由于SNB需要注射的部位较多，单次局麻药持续时间不能满足术后镇痛需求，因此其应用于术后镇痛有较多局限性。本研究拟探讨选择性耳颞神经阻滞(auriculotemporal nerve block, ANB)应用于ROSA机器人辅助下颅内电极植入术术后镇痛的可行性。

资料和方法

研究对象  选择2018年1月至2019年9月在我院癫癎中心择期实施ROSA机器人辅助下颅内电极植入术患者60例，纳入标准：(1)ASA Ⅰ~Ⅱ级；(2)年龄≥13岁；(3) 16 < BMI≤29.9；(4)包含颞区多部位颅内电极植入术（图 1）。排除标准：(1)患者拒绝进行术后镇痛；(2)酰胺类局麻药或阿片类镇痛药物过敏者；(3)有精神病病史者；(4)患者无自主行为能力，无法配合完成术后镇痛评分；(5)混合性疼痛患者。本研究通过医院伦理审查，所有患者均知情同意。

研究方法  本研究为前瞻性研究，采用随机数表法对符合纳入标准的患者进行随机分组。根据定量资料样本量计算公式$n=\frac{2\left(Z_{a}+Z_{\beta}\right)^{2} \delta^{2}}{\mathrm{d}^{2}} $，行ANB术后镇痛的患者30例（ANB组），行静脉患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCIA）术后镇痛患者30例（PCIA组）。

ANB组操作方法  消毒耳屏前部，将超声探头平行置于颧弓上方，在耳屏前、颞下颌关节后方找到颞浅动脉^[3]，使用22 G头皮针型留置套管针，超声引导下在颞浅动脉后方^[4]注入0.5%罗哌卡因2~3 mL，注射完毕后退出针芯，留置套管，贴膜固定（图 2），对侧阻滞方法相同。术后每8 h^[5]通过留置导管推注0.5%罗哌卡因2 mL以维持神经阻滞效果。

PCIA组操作方法  将2 μg/kg舒芬太尼、2 μg/kg右美托咪啶和8 mg昂丹司琼用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL配制自控镇痛泵, 背景剂量2 mL/h，自控给药剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。根据患者需求可更换镇痛泵。

观察指标  记录两组患者术后48 h内镇痛相关并发症(恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、心动过缓)发生率，分别于4、12、24和48 h时评估记录简化的McGill疼痛评分表中的疼痛分级指数（pain rating index, PRI）、视觉疼痛评分(visual analogue scale, VAS)、即刻疼痛强度评分(present pain intensity, PPI)和张口咬合痛发生率^[6-7]。

统计学分析  采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理与分析。符合正态分布的定量资料用x±s表示，两组均数比较采用两独立样本t检验；计数资料及分类变量的比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况  两组间性别、年龄、BMI差异均无统计学意义。（表 1）

张口咬合疼痛的发生率  在术后12 h内ANB组张口与咬合疼痛发生率明显低于PCIA组（P < 0.05）, 术后24 h和48 h时两组差异无统计学意义（表 2）。

简化的McGill疼痛评分  两组患者术后48 h内简化的McGill疼痛评分，即各时间点PRI、VAS、PPI评分差异均无统计学意义（表 3）。

不良反应  PCIA组术后有7例（23.3%）恶心呕吐和8例（26.7%）皮肤瘙痒，而ANB组未见，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组中均未发生呼吸抑制、低血压、心动过缓、局麻药中毒。

讨论

一般认为，ROSA机器人辅助下颅内电极植入术创伤小，术后患者疼痛也较小，但术后随访患者常出现耳颞区疼痛，尤其以张口与咬合时疼痛为主，严重者可影响进食与言语。颅内电极主要分布于眶耳平面以上，此平面之上的主要咀嚼肌为颞肌，耳颞区的颅内电极如同将颞肌钉在颅骨上，当肌肉收缩舒张时，牵拉肌肉与头皮导致疼痛。

神经外科手术术后常用的镇痛方法有PCIA和SNB镇痛^[8]。SNB具有经济可靠、不影响患者认知水平、降低麻醉性镇痛药用量与减少并发症的优点^[8-10]，阻滞的头皮神经主要包括眼神经分支（眶上神经与滑车上神经）、上颌神经分支（颧颞神经）、下颌神经分支（耳颞神经）以及C2与C3的分支（耳后神经，枕大神经，枕小神经和第三枕神经）^[2]，由于阻滞的神经分支较多，注射局麻药的部位与剂量相对较多，且局麻药作用时间相对较短，限制了SNB在临床术后镇痛中的应用。根据手术部位与头皮神经支配区域选择性阻滞相应头皮神经分支，可以解决SNB应用于术后镇痛的部分缺点，并维持良好的术后镇痛效果^[11]。支配耳颞区的耳颞神经发自下颌神经后股，经蝶下颌韧带与颞下颌关节之间，紧贴颞下颌关节囊与髁状突颈部，向外上跨过颧弓根部，沿颞浅动静脉后方上行分布于颞部皮肤，支配颞部皮肤感觉^{[4, 12]}，因此在颧弓上方阻滞耳颞神经可以消除颞部的痛觉。

本研究中，术后48 h内简化的McGill疼痛评分显示ANB组与PCIA组差异无统计学意义，提示超声引导下ANB与PCIA镇痛效果相仿。ANB缓解了耳颞区疼痛，减少了颞肌运动时导致的牵拉疼痛，显著降低了患者术后12 h内张口咬合疼痛的发生率，但24 h后与PCIA组比较差异无统计学意义，原因可能为张口咬合疼痛主要发生在术后24 h内。ANB镇痛避免了阿片类镇痛药导致的恶心呕吐与皮肤瘙痒，而两组中均未发生呼吸抑制、低血压、心动过缓、局麻药中毒，这可能与本研究样本量较少有关。

综上，根据ROSA机器人辅助下颅内电极植入术患者术后疼痛特点，超声引导下ANB镇痛是有效的术后镇痛方法，且不良反应较少，较常规PCIA镇痛方法更具优势。