癌症生存者指被诊断为任何类型的癌症并仍然生存的人群^[1-2]，其中患癌5年以上的生存者称为癌症长期生存者。随着癌症早期筛查的普及、诊断和治疗水平的提高，我国癌症患者的5年生存率达40.5%^[3]。越来越多的癌症生存者结束积极的抗癌治疗，回归社会继续生活，并长期生存^[4]。传统的治愈率、生存率等指标已无法充分评价癌症的治疗效果，越来越多的研究开始关注于癌症患者的生命质量^[5]。生命质量是指某疾病及其治疗对个人生理、心理、情感、社会、生理功能等方面所产生的影响，已经作为一种重要的预后指标在肿瘤研究中广泛使用^[6-7]。

口腔健康是全身健康的重要组成部分^[8]，刷牙和定期口腔检查等良好的口腔健康行为是保持口腔健康的重要措施。牙齿缺失是一种常见的口腔问题，不仅影响着人们的食物选择、营养摄入，困扰人们的正常生活，同时也与生命质量紧密相关^[9]。口腔健康对生命质量的影响主要体现在进食方面。国外研究显示，牙齿数量 < 20颗的人群口腔健康相关生命质量显著低于牙齿数量≥20颗的人群^[10-11]。口腔健康同样也影响着人们的心理、社会角色、生理功能等方面，如牙齿缺失影响营养摄入，导致发音不准、面容改变，造成社交困难和心理障碍等。但国内外关于牙齿缺失与生命质量的研究多采用“口腔健康相关生命质量”量表，缺乏使用涵盖生理、心理、社会功能等多维度的生命质量量表来评估牙齿缺失与整体生命质量关系的研究^[12]。目前也尚无关于癌症长期生存者牙齿缺失情况的报道，癌症长期生存者中口腔健康状况对整体生命质量的影响也尚未研究。我们通过对已结束积极抗癌治疗的上海地区癌症长期生存者开展调查研究，了解其口腔健康状况及口腔卫生习惯，并分析牙齿缺失、刷牙次数、口腔检查与癌症长期生存者生命质量的关系，探讨在较长的生存期中如何提高患者的生命质量，为改善癌症患者预后提供参考依据。

资料和方法

研究对象   上海市癌症康复俱乐部是一个癌症患者自救互助的非营利性公益组织，该组织从上海市17个区县的社区和医院广泛招募癌症患者，并定期开展各项有效的患者康复活动。我们于2013年4—7月通过整群抽样法选取上海市17个区县癌症康复俱乐部的所有患癌5年以上的注册会员。研究对象的纳入标准包括：有明确的病理诊断；已结束积极的临床治疗；首次确诊至研究调查日期≥5年；无精神疾病或智力障碍；自愿参加调查并签署知情同意书。选取上海市癌症康复俱乐部符合纳入标准的注册会员开展面对面问卷调查。发放问卷6 312份，回收问卷5 913份，其中有效问卷5 623份，有效率为89.1%。本研究获得复旦大学伦理委员会批准。

问卷内容   选取自行设计的《健康和生活质量调查表》，由研究对象自行填写问卷。填写前由经过统一培训的调查员陈述调查目的及填写注意事项。问卷内容包括患者的社会人口学特征（性别、年龄、婚姻状况、教育程度和家庭人均月收入）、肿瘤初次确诊时间、肿瘤类型、肿瘤治疗方法、当前的一般健康状况、口腔健康状况（牙齿缺失数、每天刷牙频次、每年口腔检查次数）和生命质量等。

生命质量量表  采用癌症治疗功能评价共性量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G）（第四版）中文版^[13]评价各种癌症患者生命质量的共性部分。FACT-G（第四版）中文版由27个条目组成，分为4个维度，每个条目评分0~4分，其中生理状况维度（PWB）7个条目、社会状况维度（SWB）7个条目、情感状况维度（EWB）6个条目、功能状况维度（FWB）7个条目^[14]。FACT-G量表可计算每个维度得分，各维度得分相加即为FACT-G量表总得分，除情感状况维度得分在0~24分以外，其他维度得分均为0~28分，得分越高表明生命质量越好。

统计学处理  应用统计分析软件SAS 9.4进行数据分析。连续型变量采用x±s表示，计数资料用例数（N）和百分数（%）表示。χ²检验比较不同年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、距初次确诊后时间、肿瘤治疗方法和伴发慢性病数量分组间牙齿缺失数、刷牙次数、口腔检查次数的差异。在调整了年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、距初次确诊后时间、肿瘤治疗方法和伴发慢性病数量等因素后，采用多重线性回归模型评估FACT-G各维度生命质量得分在不同牙齿缺失数、刷牙次数、口腔检查次数上的均数差（MD）和95%可信区间（95%CI）。所有检验均采用双侧检验，检验水准为α=0.05。

结果

研究对象肿瘤部位与牙齿缺失  本研究共包括5 623名长期癌症生存者，患者平均年龄为（63.02±9.16）岁，其中2 149名(38.2%)为乳腺癌患者，1 710名(30.3%)为消化器官恶性肿瘤患者。合并所有肿瘤类型后，癌症生存者10.4%中没有牙齿缺失，42.5%牙齿缺失1~5个，29.6%牙齿缺失6~10个，17.5%牙齿缺失≥11个。不同肿瘤类型间牙齿缺失的比例不同（P < 0.001），其中唇、口腔和咽部恶性肿瘤患者牙齿缺失≥11个的比例最高(40.7%)，其次为男性生殖器官恶性肿瘤(32.2%)，这可能与本研究中男性生殖器官恶性肿瘤患者的年龄最大[（73.49±10.61）岁]有关（表 1）。

研究对象基本特征  在5 623名癌症生存者中，男性1 608人(28.6%)，女性4 015人(71.4%)。60岁以上3 198人(56.9%); 2007名调查对象（35.7%）同时患有至少3种伴发慢性病; 2 774名调查对象(49.3%)距初次确诊5~10年，2 849名调查对象(50.7%)距初次确诊≥10年。调查对象中，20.7%的癌症长期生存者（n=1 162）伴有牙齿缺失6~10颗，17.6%的癌症长期生存者（n=987）伴有牙齿缺失超过10颗。57.1%的癌症长期生存者（n=3 208）能坚持每天至少刷牙2次，仅7.7%的癌症长期生存者（n=430）坚持至少每年进行1次口腔检查（表 2）。

牙齿缺失数、刷牙次数和口腔检查的影响因素  男性、年龄≥60岁的癌症长期生存者牙齿缺失≥6个、口腔检查≥1次/年的比例显著高于女性，而女性每天刷牙≥2次的比例（59.8%）显著高于男性（50.3%）。家庭人均月收入≥4 000元的研究对象每天刷牙≥2次、牙齿检查≥1次/年的比例显著高于家庭人均月收入 < 4 000元的研究对象。大专及以上文化程度的研究对象每天刷牙≥2次、牙齿检查≥1次/年的比例显著高于高中及以下文化程度的研究对象。距初次确诊时间≥10年的癌症长期生存者牙齿缺失≥11个、每天刷牙≥2次的比例显著高于距初次确诊时间为5~10年的癌症长期生存者。与未接受过化疗的癌症生存者相比，接受过化疗的患者每天刷牙≥2次的比例较高，牙齿缺失≥11个和口腔检查≥1次/年的比例较低（表 2）。

口腔卫生与生命质量  在调整了年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、距初次确诊时间、肿瘤治疗方法和伴发慢性病数量等因素后，牙齿缺失6~10颗的癌症长期生存者FACT-G各维度得分及FACT-G总分均低于没有牙齿缺失的癌症长期生存者。牙齿缺失≥11颗的癌症长期生存者社会状况维度得分及FACT-G总分均低于没有牙齿缺失的癌症生存者。FACT-G各维度得分及FACT-G总分均随着牙齿缺失数量的增加而降低（P_trend均 < 0.05, 表 3）。

坚持每天刷牙≥2次的癌症长期生存者的FACT-G量表总分均高于每天刷牙≤1次的癌症长期生存者（P=0.011, 表 4）。与不能每年进行牙齿检查的癌症生存者相比，每年至少进行1次牙齿检查的癌症长期生存者的社会状况、功能状况维度得分和FACT-G量表总分明显较高（P均 < 0.05, 表 5）。

讨论

口腔健康是全身健康的重要组成部分^[8]，口腔健康状况与个人饮食习惯、口腔保健行为、口腔卫生服务利用等多方面因素密切相关。科学的口腔健康行为，如每天2次刷牙和定期口腔检查是口腔保健的重要手段。第四次全国口腔健康流行病学调查结果，不同性别、年龄的人群对口腔健康的态度和口腔健康知识知晓情况不尽相同^[15]。本研究显示，文化程度高、家庭收入高的癌症长期生存者刷牙频次和口腔检查频次明显较高。社会文化经济状况较低的癌症生存者可能由于口腔健康知识匮乏、口腔保健意识较弱、卫生服务利用不足等，进而导致一系列口腔健康问题。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示, 成年女性人群的口腔健康状况好于成年男性^[15], 可能与女性普遍更关注个人卫生、更注重个人美观有关。本研究发现男性癌症长期生存者的牙齿缺失情况比女性严重，坚持每天至少刷牙2次的比例显著低于女性，但坚持每年至少进行1次牙齿检查的比例却高于女性癌症长期生存者，这可能与患者因为牙齿缺失等其他口腔健康问题而增加口腔检查次数有关。全国口腔健康流行病学调查结果显示，每天2次刷牙率在任何一个年龄组都没有超过50%^[15]。本研究人群中，57.1%的上海市癌症长期生存者每天至少刷牙2次，口腔卫生习惯明显好于全国平均水平。

牙齿缺失是常见的口腔问题，流行病学研究显示，牙齿缺失与胃癌、结直肠癌、头颈癌等多种癌症发病风险相关^[16-18]。牙齿缺失易造成咀嚼困难、食物嵌塞，影响食物选择和营养摄入；牙齿缺失还会导致发音不准、面容改变，造成社交困难和心理障碍，直接或间接影响全身健康和生命质量^{[12, 19]}。年龄是牙齿缺失的重要危险因素，本研究发现年龄≥60岁的癌症生存者其牙齿缺失数显著高于 < 60岁的癌症生存者。在调整了混杂因素后，癌症生存者FACT-G生命质量各维度得分和量表总分均随着牙齿缺失的增加而降低。

良好的口腔卫生习惯与口腔保健对增进身心健康、提高生活质量具有重要意义。刷牙可以有效去除牙菌斑和食物残渣，保持口腔卫生，维护牙齿和牙周组织健康^[20]。同时，刷牙有助于保持口气清新，减少口腔异味，避免在社交、工作中的尴尬。每天至少刷牙2次的癌症长期生存者FACT-G量表总分显著高于每天刷牙≤1次的癌症生存者。每年至少进行1次牙齿检查的癌症长期生存者的社会状况、功能状况维度得分和FACT-G量表总分明显高于不能每年进行牙齿检查的癌症长期生存者。

癌症治疗引起的副作用包括一系列的口腔并发症，如口腔黏膜炎、牙齿敏感、唾液异常、味觉异常、局部感染等，严重者还可导致牙齿脱落^[21-22]，严重影响患者的生命质量。因此，癌症患者在治疗和康复的各阶段都应注意口腔护理，定期进行口腔健康检查。国外研究显示，63.7%的澳大利亚人每年至少看1次牙医^[23]。而在本研究中，仅7.7%的癌症生存者坚持每年至少进行1次口腔检查，远低于国外人群水平。这可能是因为癌症患者缺乏口腔护理及健康检查的意识，认为没有出现疼痛等明显不适症状便不需要进行检查，甚至存在“牙疼不是病”的错误观念。癌症治疗本身已给患者造成较大的经济负担，在我国口腔检查花费一般又较高，镶牙、补牙等服务均不在我国基本医疗范围之内，患者需要完全自费^[24-25]。我国商业口腔保险设立时间短，社会认知度低，同时，本研究中部分患者经济情况一般，上海较高的生活成本和疾病负担均限制了患者购买商业口腔保险，在一定程度上阻碍了癌症生存者定期进行常规的口腔护理。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究为横断面研究，在控制社会人口学因素、病程及治疗情况、伴随疾病等因素的影响下，探讨牙齿缺失、刷牙频次、口腔检查与生命质量的关系。但由于研究类型所限，只能为良好的口腔卫生状况和习惯有助于提高癌症生存者生命质量的假设提供线索。两者的因果关联需要队列研究等其他类型研究予以证实。第二，虽然本研究的5 623名癌症长期生存者覆盖上海市全部17个县区，样本总体上具有一定的代表性，但研究对象只纳入了能够自行参加癌症康复俱乐部活动的会员，可能存在一定偏倚。第三，本研究并未收集患者缺牙部位、龋齿、牙周病、佩戴假牙等口腔健康指标。龋齿和牙周病会导致生命质量下降，缺乏龋齿和牙周病等口腔健康指标可能会高估牙齿缺失对生活质量的影响。同时，假牙不仅可以发挥咀嚼功能，还可改善患者的自我形象，弥补牙齿脱落对生命质量的负面影响。但本研究并未调查有牙齿缺失的患者是否进行了牙齿修复、修复牙齿的数量、牙齿修复后咀嚼效果如何等重要因素。忽略牙齿修复的干扰作用可能会低估牙齿缺失对生命质量的真实影响。此外，本研究中未收集患者癌症治疗前的牙齿数，无法评估由于癌症治疗引起的牙齿数差异对患者生命质量的影响，暂无法消除患者患癌症前牙齿缺失数对统计结果的影响。最后，由于本研究样本量大、科研经费有限，无法聘请专业的口腔科医师逐一检查患者的牙齿缺失状况，而是让患者通过问卷调查的形式自报，可能存在一定的测量偏倚。Douglass等^[26]对50名70岁以上的老年人通过电话采访收集老年人自报的牙齿数量，随后通过牙医探访和口腔检查的方式调查老年人的真实牙齿数量，结果发现自报牙齿数目和真实牙齿数目之间没有统计学差异。因此，我们认为自报牙齿缺失数可以作为一种简便、有效、经济的手段调查患者牙齿缺失情况，今后研究可采用更为准确的调查方法来验证本研究结果。

综上所述，保留健康牙齿、养成科学的口腔健康行为有助于改善上海市癌症长期生存者的整体生命质量。癌症作为一种慢性病，其康复护理不仅需要临床、心理、营养、运动等多学科的综合管理，口腔保健也应纳入癌症患者的常规护理。今后应提升广大肿瘤专科医务人员对患者口腔健康的重视，及时告知患者癌症治疗可能对口腔健康产生的影响，将口腔健康教育与日常肿瘤健康教育活动相结合，提高患者口腔健康保护意识，以期有效地提高癌症生存者的生命质量。

利益冲突声明 所有作者均不存在利益冲突。