原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism, PHPT)系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)分泌过多导致的一组临床症候群, 包括高钙血症、肾钙重吸收、尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和骨吸收增加(以皮质骨为主)等^[2]。在美国PHPT患病率高达0.86%^[3], 国内尚缺乏关于PHPT患病率的数据。而血钙正常的原发性甲状旁腺功能亢进症(normocalcemic PHPT, NPHPT)是PHPT的一种特殊类型, 已报道的NPHPT占全部PHPT的比例不足10%^[4]。目前国内开展微波消融治疗PHPT及NPHPT并不多, 2017年7月复旦大学附属上海市第五人民医院行微波消融术成功治疗1例NPHPT的患者, 现报道如下。

病史特点  患者, 男, 81岁, 因“血糖升高伴双下肢疼痛”于2017年7月来我院就诊, 病程中患者有双下肢及髋部骨痛不适, 无多饮、多尿、肉眼血尿, 尿中未见砂砾样结石, 无乏力、纳差、恶心、呕吐, 未诉四肢疲劳、肌无力、牙齿松动感, 发病以来一般情况可, 既往有高血压病史, 否认有骨质疏松症、消化性溃疡、顽固性便秘及胰腺炎病史, 否认补充锂剂、钙剂、维生素D制剂或噻嗪类利尿剂, 否认有家族聚集性疾病史。入院后查体, 体温(T):37.0 ℃, 脉搏(P):78次/分, 呼吸(R):15次/分, 血压(Bp):128/78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa, 下同)。右侧足背发绀, 皮温降低, 双侧足背动脉搏动消失, 浅感觉减退, 髋部有压痛, 未见有胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲, 心肺及腹部查体无殊。

辅助检查  糖化血红蛋白7.1% (4.30~6.10 mmol/L), 空腹葡萄糖5.01 mmol/L(4.11~6.38 mmol/L), 2小时葡萄糖10.64 mmol/L, 血清钙2.52 mmol/L(2.15~2.55 mmol/L), 血清磷0.74 mmol/L (0.81~1.45 mmol/L), 血清钾4.1 mmol/L (3.5~5.3 mmol/L), 血清钠140.3 mmol/L (137~147 mmol/L), 氯107.3 mmol/L (96~108 mmol/L), 甲状旁腺激素8.3 pmol/L (1.6~6.9 pmol/L), 血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 4.08 pmol/L (3.10~6.80 pmol/L), 血清游离甲状腺素(FT4) 15.17 pmol/L (12.00~22.00 pmol/L), 促甲状腺激素(TSH) 2.13 mIU/L (0.27~4.20 mIU/L), 25羟维生素D 31.59 nmol/L (＜75.00 nmol/L), 骨钙素N端中分子片段31.87 ng/mL (14.00~46.00 ng/mL), 总I型胶原氨基端延长肽49.44 ng/mL (9.06~76.24 ng/mL), β-胶原降解产物618.3 μmol/L (43.00~783.00 μmol/L), Ⅰ型胶原吡啶交联终肽0.6 ng/mL (正常值:0.0~3.5 ng/mL), 血清骨型碱性磷酸酶＜100 U/L (≤100 U/L); 白蛋白37.2 g/L(35.0~52.0 g/L); Cr83 μmol/L (45~104 μmol/L), 碱性磷酸酶83.7 U/L (35.0~129.0 U/L), 尿素5.5 mmol/L (2.78~8.07 mmol/L)。心电图提示:窦性心律, ST-T改变, U波明显; 双下肢动脉彩超提示:双下肢动脉内膜粗糙伴多处斑块形成, 右侧足背动脉内充满实质性回声示闭塞可能; 双侧足背正斜位骨摄片提示:双足多发骨边缘骨质增生, 以双跟骨后缘明显, 双足诸骨未见明显骨质破坏, 关节面光整, 关节解剖关系正常, 双足退行性变; 腰椎髋部双能X线:腰椎正位T值3.7, Z值4.3, 左髋部T值-0.1, Z值1.4, 骨密度在正常范围内; 腹部B超提示:脂肪肝, 肝囊肿(10 mm×11 mm), 脾内钙化灶, 慢性胆囊炎, 前列腺增生伴钙化, 双侧肾脏形态正常, 包膜完整, 皮髓质分界清, 集合系统无分离, 右肾囊肿(21 mm×24 mm), 未见肾脏钙化沉积及肾脏结石; 甲状腺及甲状旁腺超声提示:甲状腺左侧叶后方内见低回声(7.2 mm×21.7 mm×14.6 mm), 边界尚清, 内可测及彩色血流:考虑甲状旁腺增生。99mTc-MIBI双时相显像提示:左叶甲状腺上级后方甲状旁腺显影, 腺瘤可能大。

诊疗过程  结合病史及辅助检查, 考虑该病例为NPHPT, 同时合并有高血压、2型糖尿病; 入院后予以控制血压、血糖, 降脂稳斑, 改善循环, 营养神经等对症支持治疗, 结合患者有双下肢及髋部疼痛等临床症状, 建议患者行甲状旁腺切除术治疗, 但患者由于高龄而拒绝手术, 后予以彩超引导下甲状旁腺微波消融术。术前行甲状腺及甲状旁腺超声、甲状旁腺血管造影及甲状旁腺动态显像来明确甲状旁腺增生的性质、具体位置及其与周围组织的关系, 给予微波消融治疗:患者仰卧位, 颈后垫枕充分暴露颈部, 常规颈部消毒, 铺无菌洞巾。将2%利多卡因5 mL稀释至20 mL, 在超声引导下注入增大的甲状旁腺周围, 建立隔离带, 使腺体与周围组织分离以保护颈动脉及喉返神经。在超声引导下将消融针(南京康友微波消融仪, KY-2450A)置入甲状旁腺内开始消融, 功率调至50 W治疗40 s后, 甲状旁腺在高温下变性坏死。为预防术后低钙血症, 予以患者补充钙剂及活性维生素D, 术后2 h检测:血钙2.42 mmol/L, 血磷0.72 mmol/L, 甲状旁腺激素2.6 pmol/L; 术后第3天检测:血钙2.3 mmol/L, 甲状旁腺激素5.0 pmol/L; 术后再次行甲状旁腺超声造影提示未见有强化灶。术后1个月随访, 患者双下肢疼痛及髋部疼痛症状明显好转, 患者出院后1年(2018年7月)复查血钙2.19 mmol/L, 血磷0.94 mmol/L, 甲状旁腺激素2.4 pmol/L, 患者无双下肢疼痛及髋部疼痛, 未见甲旁亢症状。

讨论  目前对于NPHPT的诊断有较为严格的标准:患者白蛋白校正的总血钙或游离血钙正常, 血清PTH增高, 鉴别并排除以下继发性PHPT:(1)维生素D不足, 患者血清25羟维生素D水平＜75 nmol/L(30 ng/mL)可导致PTH增高, 血钙正常或偏低; (2)肌酐清除率降低, 估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration, eGFR)＜60 mL/min。研究显示当eGFR＜60 mL/min时, 血PTH水平开始升高^[5]; (3)其他引起血清PTH升高的药物及疾病:噻嗪类利尿剂和锂制剂、高尿钙症、胃肠吸收功能异常、其他代谢性骨病(如Paget’s病)、肝病及未控制的甲状腺疾病等。NPHPT是PHPT中特殊类型, 考虑其发病机制为:(1)NPHPT是PHPT的早期或轻微阶段的表现, 此时血钙水平尚不稳定^[6]; (2)雌激素的作用:通过抑制骨钙释放来实现血钙水平正常^[7]; (3)钙敏感受体的作用:可能存在Cyclin D和CaSR之间的作用紊乱, CaSR表达无减少, 借此维持正常的血钙水平^[8]。我们报道的病例临床症状不明显, 易被误诊或漏诊。NPHPT患者可无明显临床表现, 但也有患者在血钙水平正常时即有靶器官损害的表现, 可表现为骨质疏松、脆性骨折、肾结石、高尿钙症、胆囊结石。在代谢方面, 有研究认为NPHPT与血压、血糖及血脂有一定的关系^[9]。

目前针对PHPT的有效治疗方法是甲状旁腺切除术, 中华医学会PHPT诊疗指南推荐有症状的PHPT患者首选手术治疗, 而对于NPHPT尚无以循证医学为基础的特别处理意见, 建议参考照PHPT处理指南。药物治疗NPHPT的目的是减少相关的靶器官损害, 而不是血PTH水平达到正常。对于NPHPT可能有效的药物包括双膦酸盐类、拟钙化合物。本例患者虽然骨密度及骨转化指标正常, 但存在明显的骨痛症状, 对于有症状或靶器官损害的NPHPT患者, 治疗方法参照经典的PHPT, 包括药物治疗和手术切除^[10]。但由于患者是老年人, 不愿接受手术和长期口服抑制PTH的药物, 影像学上有明确的甲状旁腺腺瘤, 甲状旁腺微波治疗显示出一定的优势。排除常规微波消融治疗禁忌证后予微波消融治疗, 治疗后患者骨痛症状明显好转, 随访1年期间血钙、血磷及PTH均未见异常, 已达到临床治愈。2014年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会提出的PHPT指南建议, 对NPHPT微波治疗后的患者每年检测血钙和血PTH, 每1~2年检测骨密度。目前尚无PHPT微波消融治疗的明确适应证, 微创治疗仅写入继发性甲旁亢治疗的指南, 未纳入PHPT治疗指南中。对于老年人NPHPT, 微波消融治疗效果是否等同于手术治疗或药物治疗, 王佳鑫等^[11]已报道采用热消融治疗3例继发性甲状旁腺功能亢进。章建全等^[12]成功应用微波消融技术对甲状旁腺结节进行治疗, 2016年国外也有关于微波治疗甲状旁腺亢进的报道^[13]。鉴于目前关于微波消融治疗NPHPT的文献报道较少, 且对该病的认识有限, 尚需更多的研究来为临床合理诊治提供指导。