不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术患者的麻醉效果

复旦学报(医学版)

2019, Vol. 46

Issue (4): 504-507, 514 DOI: 10.3969/j.issn.1672-8467.2019.04.012

Contents PDF Abstract Full text Fig/Tab

引用本文

孙星峰, 董苏琳, 黄绍强, 耿桂启. 不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术患者的麻醉效果[J]. 复旦学报医学版, 2019, 46(4): 504-507, 514.

SUN Xing-feng, DONG Su-lin, HUANG Shao-qiang, GENG Gui-qi. Effects of different doses of oxycodone combined with propofol and remifentanil on the patients undergoing hysteroscopy surgery[J]. Fudan University Journal of Medical Sciences, 2019, 46(4): 504-507, 514.

不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术患者的麻醉效果

孙星峰 , 董苏琳 , 黄绍强 , 耿桂启

复旦大学附属妇产科医院麻醉科上海 200090

收稿日期：2018-08-26

摘要：目的评价宫腔镜手术患者使用不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果。方法选取择期宫腔镜手术患者300例，年龄18~60岁，BMI 18~24 kg/m²，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为5组（n=60）：瑞芬太尼（R组）、舒芬太尼组（S组）和羟考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg组（O_1-3组）。麻醉诱导：O_1-3组静脉注射相应剂量羟考酮，R组和S组分别静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg，随后均静脉注射异丙酚2 mg/kg和琥珀胆碱1 mg/kg，置入喉罩后行机械通气。麻醉维持：静脉输注异丙酚6~12 mg·kg^-1·h^-1和瑞芬太尼0.25 μg·kg^-1·min^-1。记录麻醉诱导时咳嗽发生情况、术中体动、心血管事件的发生情况和苏醒时间；术后VAS评分≥ 4分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，记录术后恶心及呕吐的发生情况。结果与R组和S组比较，O_1-3组术中低血压、心动过缓的发生率、术后氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐的发生率均降低（P均 < 0.05）；与R组比较，其他4组苏醒时间缩短，O₂组和O₃组高血压和心动过速的发生率降低（P < 0.05）；与S组比较，O_1-3组诱导时咳嗽发生率降低（P < 0.05），O₁组高血压和心动过速发生率升高（P < 0.05）；与O₁组比较，其他4组术中体动发生率降低，异丙酚用量减少，O₂组和O₃组高血压和心动过速的发生率降低，术后氟比洛芬酯使用率降低，O₃组心动过缓发生率升高（P < 0.05）。结论宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10~0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼的麻醉效果确切，苏醒迅速，术后镇痛效果好，麻醉恢复期不良反应少。

关键词：羟考酮异丙酚哌啶类麻醉, 静脉宫腔镜手术

Effects of different doses of oxycodone combined with propofol and remifentanil on the patients undergoing hysteroscopy surgery

SUN Xing-feng , DONG Su-lin , HUANG Shao-qiang , GENG Gui-qi

Department of Anesthesiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China

Corresponding author: HUANG Shao-qiang, E-mail:timrobbins71@163.com.

Abstract: Objective To observe the clinical effects of different doses of oxycodone combined with propofol and remifentanil on the patients undergoing hysteroscopy surgery. Methods Three hundred patients, aged between 18 to 60, with body mass index (BMI) of 18-24 kg/m², of ASA physical status Ⅰ or Ⅱ were enrolled in the study and randomly divided into 5 groups by a random number table (n=60).Remifentanil of 1 μg/kg (group R), sufentanil of 0.5 μg/kg (group S) and oxycodone of 0.05, 0.10, 0.15 mg/kg combined with propofol and remifentanil (group O_1-3) was infused by vein, respectively.All patients in each group were induced under general anesthesia by vein injection of oxycodone, remifentanil or sufentanil followed by 2 mg/kg of propofol infusion.Succinylcholine of 1 mg/kg was administered for muscle relaxation prior to intubation.All patients were mechanically ventilated after intubation with the laryngeal mask.Anesthesia was maintained with infusion at the rate of 6-12 mg·kg^-1·h^-1 for propofol and remifentanil 0.25 μg·kg^-1·min^-1.Then we observed and recorded the occurrence of cough, hypertension, bradycardia, tachycardia, body movement and cardiovascular events, respectively.Flurbiprofen 50 mg was administrated when the VAS score was 4 grade and above, and the incidence of nausea and vomiting were recorded. Results Compared with group R and S, the incidence of hypotension, bradycardia, nausea and vomiting, and the usage of flurbiprofen significantly decreased in group O_1-3 (P < 0.05).Compared with group R, the incidence of hypertension and tachycardia significantly decreased in group O₁, and postanaesthetic recovery time significantly decreased in the other 4 groups (P < 0.05).Compared with group S, the incidence of cough significantly decreased in group O_1-3 (P < 0.05), the incidence of hypertension and tachycardia significantly increased in group O₁ (P < 0.05).Compared with group O₁, the incidence of hypertension and tachycardia and the usage of flurbiprofen significantly decreased in group O₂ and O₃ (P < 0.05), the incidence of bradycardia significantly increased in group O₃, and the incidence of body movement and propofol dosage significantly decreased in the other 4 groups. Conclusions Oxycodone of 0.10-0.15 mg/kg combined with propofol and remifentanil can be safely and effectively used in hysteroscopy surgery as an alternative anesthesia method, which characterized by rapid recovery from anesthesia and ideal postoperative analgesia with mild adverse effects.

Key words: oxycodone propofol piperidines anesthesia, intravenous hysteroscopy

宫腔镜手术是一种广泛应用于妇科疾病的微创诊疗方法, 术中扩张宫颈及宫内操作时, 疼痛较为剧烈, 术后宫缩痛明显^[1-2]。该类手术多在异丙酚复合瑞芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼和舒芬太尼麻醉下完成, 瑞芬太尼和舒芬太尼均为特异性μ阿片受体激动剂, 瑞芬太尼可诱发术后痛觉过敏^[3]; 舒芬太尼作用时间显著长于瑞芬太尼, 用于短小手术的麻醉会引起苏醒延迟; 瑞芬太尼和舒芬太尼易诱发恶心和呕吐, 以女性较为常见。羟考酮是由蒂巴因改造合成的阿片类中枢神经镇痛药, 是μ、κ双阿片受体激动剂, 激活κ受体可减轻内脏痛^[4-6], 恶性呕吐的发生率明显低于特异性μ受体激动剂。本研究拟评价宫腔镜手术患者使用不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果, 为临床研究提供参考。

资料和方法

病例选择及分组 本研究得到复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准, 所有患者均签署知情同意书, 采用随机、双盲、对照的临床研究方法。选取择期于全身麻醉下行宫腔镜手术患者300例, 年龄18~60岁, BMI 18~24 kg/m², ASA Ⅰ或Ⅱ级。无阿片类药物滥用史。采用随机数字表法将患者分为5组(n=60):瑞芬太尼组(R组)、舒芬太尼组(S组)和羟考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg组(O_1-3组)。

麻醉方法及观察项目 术前常规禁食、禁饮, 无术前用药。入室后吸氧并开放外周静脉通路, 常规监测BP、ECG和SpO₂。麻醉诱导:O_1-3组分别静脉注射羟考酮(批号:BE923, 英国HAMOL公司)0.05、0.01、0.15 mg/kg, 羟考酮均用生理盐水稀释至5 mL, R组和S组分别静脉注射瑞芬太尼(批号:6150310, 宜昌人福药业有限责任公司)1 μg/kg和舒芬太尼(批号:1130315, 宜昌人福药业有限责任公司) 0.5 μg/kg, 各组分别静脉注射异丙酚(批号:MC886, 英国AstraZeneca公司)2 mg/kg和琥珀胆碱1 mg/kg, 置入喉罩后行机械通气, 潮气量6~8 mL/kg, 通气频率12~15次/min, 吸呼比1:2, 维持P_ETCO₂ 35~45 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa, 下同)。麻醉维持:静脉输注异丙酚6~12 mg·kg^-1·h^-1和瑞芬太尼0.25 μg·kg^-1·min^-1, 维持平均动脉血压(mean artery pressure, MAP)和心率(heart rate, HR)平稳, 使MAP波动幅度不超过基础状态的20%, 必要时静脉注射去氧肾上腺素50 μg或尼卡地平0.1 mg; 当HR < 50或>100次/min时, 静脉注射阿托品0.5 mg或艾司洛尔20 mg; 当有体动时, 静脉注射异丙酚30 mg, 以上药物可追加使用。记录麻醉诱导时咳嗽发生情况; 记录低血压、高血压、心动过缓和心动过速等心血管事件。MAP波动幅度超过基础水平的20%和(或)HR < 50次/min或>100次/min定义为心血管事件。

手术结束后拔除喉罩, 入室观察1 h, 鼻导管吸氧, 氧流量3 L/min, 记录苏醒时间(术毕至呼之睁眼的时间); VAS评分≥4分时, 静脉注射氟比洛芬酯50 mg, 记录氟比洛芬酯使用情况; 分别于术后30 min和4 h时记录VAS评分; 记录术后恶心及呕吐的发生情况。上述指标由一位麻醉护士在不知晓患者分组情况的进行记录。

统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析, 正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料比较采用χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况 5组患者一般情况各指标及手术时间比较差异无统计学意义(表 1)。

表 1 5组患者一般情况各指标及手术时间的比较 Tab 1 Comparison of general conditions and operative time in patients of the 5 groups

(x±s)
Group	Age (y)	BMI (kg/m²)	ASA (Ⅰ/Ⅱ)	Operative types^a	Duration of surgery (min)
R	32±7	21.0±2.5	50/10	4:6:16:11:23	10±8
S	34±8	21.5±2.4	51/9	7:4:17:14:18	11±8
O₁	33±9	22.5±2.5	50/10	5:4:15:15:21	10±8
O₂	34±9	22.1±2.2	48/12	3:6:15:18:18	10±7
O₃	35±10	21.6±2.2	51/9	6:4:13:12:25	11±6
^aHysteromyomectomy:uterine septus resection:decomposition of intrauterine adhesions:endometrial polypectomy:hydrotubation.n=60.

表选项

术中心血管事件发生率的比较 与R组比较, O_1-3组低血压和心动过缓发生率均降低(P < 0.05, 表 2), O₂组和O₃组高血压和心动过速的发生率均降低(P < 0.05);与S组比较, O_1-3组低血压和心动过缓发生率降低, O₁组高血压和心动过速发生率升高(P < 0.05), O₂组和O₃组高血压和心动过速发生率差异无统计学意义; 与O₁组比较, O₂组和O₃组高血压和心动过速的发生率降低, O₃组心动过缓发生率升高(P < 0.05)。

表 2 5组患者术中心血管事件发生率的比较 Tab 2 Comparison of incidence of vascular events in patients of the 5 groups

(%)
Group	Hypotension	Hypertension	Bradycardia	Tachycardia
R	25	25	23	10
S	27	7	23	0
O₁	8⁽¹⁾⁽²⁾	37⁽²⁾	3⁽¹⁾⁽²⁾	17⁽²⁾
O₂	10⁽¹⁾⁽²⁾	10⁽¹⁾⁽³⁾	7⁽¹⁾⁽²⁾	5⁽¹⁾⁽³⁾
O₃	12⁽¹⁾⁽²⁾	8⁽¹⁾⁽³⁾	10^(1)(2)(3)	3⁽¹⁾⁽³⁾
⁽¹⁾vs.group R, ⁽²⁾vs. group S, ⁽³⁾vs.group O₁, P < 0.05.n=60.

表选项

体动发生率、异丙酚用量和苏醒时间的比较 与S组比较, 其他4组苏醒时间缩短, R组诱导时咳嗽发生率升高(P < 0.05), O_1-3组诱导时咳嗽发生率均降低(P < 0.05);与O₁组比较, 其他4组术中体动发生率降低, 异丙酚用量减少(P < 0.05, 表 3)。

表 3 5组患者术中体动发生率、异丙酚用量和苏醒时间的比较 Tab 3 Comparison of body movement rate, propofol dosage and recovery time in patients of the 5 groups

[x±s, (%)]
Group	Cough during induction	Body movement	Propfol dosage (mg)	Waking time(min)
R	30⁽¹⁾	0⁽²⁾	161±27⁽²⁾	5.0±1.3⁽¹⁾
S	20	0⁽²⁾	159±21⁽²⁾	9.0±3.1
O₁	3⁽¹⁾	25	216±22	5.1±1.3⁽¹⁾
O₂	3⁽¹⁾	3⁽²⁾	171±21⁽²⁾	5.2±1.6⁽¹⁾
O₃	2⁽¹⁾	0⁽²⁾	163±21⁽²⁾	6.6±1.4⁽¹⁾
⁽¹⁾vs.group S, ⁽²⁾vs.group O₁, P < 0.05.n=60.

表选项

术后VAS评分、氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐发生率的比较 与R组和S组比较, O_1-3组术后30 min和4 h时VAS评分、氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐的发生率均降低(P < 0.05);与O₁组比较, O₂组和O₃组术后30 min和4 h时VAS评分和氟比洛芬酯使用率降低(P < 0.05, 表 4)。

表 4 5组患者术后不同时点VAS评分、氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐发生率的比较 Tab 4 Comparison of VAS score, usage of flurbiprofen, incidence of nausea and vomiting at different time points after surgery in patients of the 5 groups

Group	Postoperative VAS (x±s)		Flurbiprofen (%)	Nausea (%)	Vomiting (%)
Group	30 min	4 h	Flurbiprofen (%)	Nausea (%)	Vomiting (%)
R	2.9±0.7	1.8±0.4	10	18	10
S	2.6±0.6	1.4±0.4	7	19	13
O₁	1.8±0.5⁽¹⁾	1.3±0.3⁽¹⁾	3⁽¹⁾	10⁽¹⁾	7⁽¹⁾
O₂	0.9±0.3⁽¹⁾⁽²⁾	0.8±0.3⁽¹⁾⁽²⁾	2⁽¹⁾⁽²⁾	8⁽¹⁾	5⁽¹⁾
O₃	0.7±0.3⁽¹⁾⁽²⁾	0.7±0.3⁽¹⁾⁽²⁾	0⁽¹⁾⁽²⁾	8⁽¹⁾	5⁽¹⁾
⁽¹⁾vs. group R and group S, ⁽²⁾vs. group O₁, P < 0.05.n=60.

表选项

讨论

本研究选择的门诊宫腔镜手术主要包括术中扩张宫颈及宫内操作时的疼痛和术后宫缩痛两部分, 两者均为内脏痛^[1-2]。目前阿片类药物是治疗中、重度术后疼痛的主要方法。但大多数的阿片类药物因不激动κ受体而不能很好地抑制内脏痛。羟考酮是μ和κ双受体激动剂, 因此对内脏痛较单纯μ受体激动剂有更好的镇痛效果, 同时对呼吸循环影响小^[7]。本研究结果表明, 与R组比较, O₂组和O₃组术中高血压和心动过速发生率降低, 与S组比较, O_1-3组诱导时咳嗽的发生率降低, O₂组和O₃组术中高血压和心动过速的发生率无明显差异; R组、S组、O₂组和O₃组间体动发生率和异丙酚用量无明显差异, O₂组体动发生率为3%, 属于小概率事件, 提示宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10~0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果确切, 不良反应少; 而O₁组高血压、心动过速、体动的发生率明显高于R组和S组, 术中体动发生率为25%, 提示羟考酮0.05 mg/kg剂量偏小, 术中镇痛不足; 而O₂组和O₃组术中低血压和心动过缓发生率明显低于R组和S组, 提示宫腔镜手术患者羟考酮0.10~0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果优于异丙酚复合瑞芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼及舒芬太尼麻醉。

参照文献^[8], 结合羟考酮使用剂量、羟考酮使用说明书和预试验结果, 本研究选择羟考酮的剂量为0.05、0.10和0.15 mg/kg, 并没有根据阿片类药物的等效剂量理论“羟考酮:吗啡:芬太尼:舒芬太尼=1 000:1 000:100:1”^{[7, 9]}选择药物剂量, 如果按照等效剂量, 羟考酮的剂量过大, 可能不适用于门诊手术的要求和特点。本研究结果表明在门诊手术中, 即使没有达到等效剂量, 麻醉和镇痛效果已经优于瑞芬太尼组和舒芬太尼组, 故本研究未按照理论等效剂量来选择羟考酮剂量。参照文献^[10], 麻醉诱导时选择瑞芬太尼1 μg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。成年人羟考酮清除半衰期为3~5 h^[11-12], 作用时间约3.5 h, 宫腔镜手术时间约10 min, 所以本研究选择术后30 min和4 h时作为评价疼痛程度的时点。

药理上羟考酮主要通过兴奋κ阿片受体发挥镇痛作用。兴奋κ阿片受体会产生镇痛作用和减轻内脏痛, 胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用较轻, 相比以兴奋μ受体为主的阿片类药物有明显的临床优势^[6]。恶心、呕吐是阿片类药物的常见不良反应^[9]。本研究结果表明, 与R组和S组比较, O₂组和O₃组术后VAS评分、氟比洛芬酯使用率和恶心、呕吐的发生率均降低, O₂组和O₃组苏醒时间短于S组, 与R组比较无明显差异, 提示宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10~0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉时苏醒迅速, 术后镇痛效果好, 麻醉恢复期不良反应少, 其效果优于异丙酚复合瑞芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼及舒芬太尼进行麻醉。

本研究的局限性在于:(1)选择3种不同剂量的羟考酮, 研究结果并不能得出羟考酮用于宫腔镜手术的最佳剂量。(2)门诊手术时间短、要求迅速苏醒和短时间出院的特点, 更大剂量的羟考酮可能不适合此类手术。(3)随访时间为4 h, 羟考酮的持续效果和不良反应未知。综上所述, 宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10~0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼的麻醉效果确切, 苏醒迅速, 术后镇痛效果好, 麻醉恢复期不良反应少。

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孙星峰, 董苏琳, 黄绍强, 耿桂启

SUN Xing-feng, DONG Su-lin, HUANG Shao-qiang, GENG Gui-qi

不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术患者的麻醉效果

Effects of different doses of oxycodone combined with propofol and remifentanil on the patients undergoing hysteroscopy surgery

复旦学报医学版, 2019, 46(4): 504-507, 514.

Fudan University Journal of Medical Sciences, 2019, 46(4): 504-507, 514.

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HUANG Shao-qiang, E-mail:timrobbins71@163.com.

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