2023, Vol. 50
2. 复旦大学上海医学院肿瘤学系/复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部 上海 200032;
3. 复旦大学上海医学院肿瘤学系/复旦大学附属肿瘤医院重症监护室 上海 200032
2. Department of Cancer Prevention, Fudan University Shanghai Cancer Center/Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China;
3. Department of Critical Care Medicine, Fudan University Shanghai Cancer Center/Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China
近年来，尽管化疗、靶向、免疫等肿瘤内科学和放射治疗学取得很大进步，手术仍然是治疗结直肠癌的基础手段。大多数结直肠癌患者的确诊年龄大于65岁[1]，而高龄患者往往患有慢性基础疾病，抗手术打击的能力也会下降。由于多重合并症会影响老年患者术后并发症的发生和手术创伤的恢复，因此衰弱评估对于避免过度治疗或治疗不足非常重要。多项研究表明，与非衰弱患者相比，衰弱患者的围手术期死亡率和并发症发生率显著增加[2-4]。因此，在围手术期应注意对衰弱患者的评估，从而给予个体化的最佳治疗方案。
目前临床医师可用的衰弱量表很多，如临床衰弱评分（Clinical Frailty Scale，CFS）、弗里德衰弱表型、埃德蒙顿衰弱量表、衰弱指数（frailty index，FI）、改良衰弱指数（modified frailty index，mFI）等，而评估衰弱的最佳方法尚未确定。有的衰弱评估量表过于复杂，不易于大规模实施，而过于简单的衰弱量表评估不够全面，导致结果不够准确。电子衰弱指数（electronic frailty index，eFI）以加拿大健康老年（Canadian Study of Health and Aging，CSHA）FI为基础，通过考量多维健康因素，使用共36项数据变量来协同评估衰弱程度[5-6]。eFI通过电子病例系统中现存的数据进行评估，无须对患者进行额外的测评，可以加速衰弱筛查，并且对患者预后具有良好的预测有效性。
既往有小样本研究分别前瞻性使用格列宁根衰弱指标（Groningen frailty index，GFI）和老人衰弱调查问卷（vulnerable elders survey，VES-13）以及回顾性使用CFS量表评估衰弱，发现衰弱评估可预测结直肠癌患者的长期死亡率和无病生存率[7-9]。由于既往研究样本量较小（45例和108例），并且所采用的衰弱评估量表比较小众，缺乏中国结直肠癌患者的相关研究数据报道，因此，本研究拟在中国结直肠癌患者中进行大样本回顾性研究，以探讨术前使用eFI进行衰弱评估能否预测术后长期预后，主要结果为术后5年总生存率（overall survival，OS）和5年无病生存率（disease-free survival，DFS）。
资料和方法研究对象 本研究为一项回顾性队列研究，选取2014年1月1日至2016年12月31日复旦大学附属肿瘤医院收治的接受手术治疗的结直肠癌患者，共计4 798例。本研究经复旦大学附属肿瘤医院医学伦理委员会批准（批准号：050432-4-1911D）。纳入标准为接受手术的ASAⅠ-Ⅲ级结直肠癌患者，排除了ASA≥V级、复发结直肠癌、病历无法查阅（如不完整或者保密记录）的患者。
研究方法 为了能够快速简便地对外科和ICU患者的衰弱状态进行评估，Darvall等[10]利用电子病历常规收集的数据，构建了eFI。参照上述研究，从患者入院时记录的常规数据中选取36个与健康相关的变量构建eFI（表 1）。选择的变量包括活动能力、心理健康状况、症状、疾病和与健康状况相关的体检结果。患者按衰弱状态分为健康、轻度衰弱和衰弱。参照既往研究[5]，将eFI=0.14（即mFI-36评分=5）作为衰弱的阈值，因此将eFI=0的患者归为健康组，将0 < eFI < 0.14的患者归为轻度衰弱组，将eFI≥0.14的患者归为衰弱组。主要结果是所有结直肠癌患者术后5年OS和5年DFS。
| No. | Frailty Index（from routine data collection） | Coding |
| 1 | Falls in last 12 months | 0=no，1=yes |
| 2 | Dementia diagnosis | 0=no，1=yes |
| 3 | Altered cognition | 0=no，1=yes |
| 4 | On four or more medications，at least one affecting CNS/CVS | 0=no，1=yes |
| 5 | Vision impairment | 0=no，1=yes |
| 6 | Hearing impairment | 0=no，1=yes |
| 7 | Assistance with transferring | 0=no，1=yes |
| 8 | Assistance with mobilising | 0=no，1=yes |
| 9 | Assistance with toileting | 0=no，1=yes |
| 10 | Assistance with bathing | 0=no，1=yes |
| 11 | Assistance with dressing | 0=no，1=yes |
| 12 | Postural hypotension/dizziness | 0=no，1=yes |
| 13 | Bowel incontinence | 0=no，1=yes |
| 14 | Urinary incontinence | 0=no，1=yes |
| 15 | Eating poorly | 0=no，1=yes |
| 16 | Lost weight without trying | 0=no，0.5=1-10 kg，1 = > 10 kg |
| 17 | Pressure injury-current or past | 0=no，1=yes |
| 18 | Neuropathic foot disease | 0=no，1=yes |
| 19 | Problems managing at home prior to admission | 0=no，1=yes |
| 20 | Often feels sad or depressed | 0=no，1=yes |
| 21 | Requires assistance with eating | 0=no，1=yes |
| 22 | Ischaemic heart disease | 0=no，1=yes |
| 23 | Congestive heart failure | 0=no，1=yes |
| 24 | Peripheral vascular disease | 0=no，1=yes |
| 25 | Cerebrovascular disease | 0=no，1=yes |
| 26 | Hemiplegia | 0=no，1=yes |
| 27 | Chronic lung disease | 0=no，1=yes |
| 28 | Connective tissue disease | 0=no，1=yes |
| 29 | Peptic ulcer disease | 0=no，1=yes |
| 30 | Chronic liver disease | 0=no，1=yes |
| 31 | Diabetes | 0=no，1=yes |
| 32 | Leukaemia/lymphoma | 0=no，1=yes |
| 33 | Malignant tumour | 0=no，1=yes |
| 34 | Metastatic cancer | 0=no，1=yes |
| 35 | Moderate/severe kidney disease | 0=no，1=yes |
| 36 | Moderate/severe liver disease | 0=no，1=yes |
| CNS：Central nervous system；CVS：Cardiovascular system. | ||
通过以下步骤从医院的电子病历系统中收集上述数据。首先，信息科工作人员下载所有符合条件的患者的医疗记录，并且避免显示受试者身份。其次，提取数据并对每个变量进行编码。36个变量均为二分类变量，有对应健康状况的如听力衰退、认知改变、糖尿病等编码为1，若无编码为0。本研究数据源自入院24 h内的评估单以及结构化病史，包括病案首页、入院评估单、跌倒评估表、NRS2002评分表、压疮风险评估量表、Barthel指数分级评定表。根据以上信息收集变量构建eFI。
随访数据来源于复旦大学附属肿瘤医院恶性肿瘤患者随访系统，通过患者复诊病史资料、电话随访及死因数据链接等方式收集生存随访信息[11]，随访截止日期为2021年12月31日。
统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料采用M（P25，P75）描述，并使用Kruskal-Wallis H检验比较各组之间差异；计数资料采用例数（百分比）描述，并采用χ2检验和Fisher's精确检验比较各组之间差异。使用Cox比例风险回归模型分析性别、年龄、TNM分期、手术部位、组织学类型、分化程度、eFI评分等变量对结直肠癌手术患者OS和DFS的影响，并采用向前条件逐步回归的方法（进入模型标准P < 0.05，剔除标准P > 0.1），进行变量筛选，建立多因素回归预测模型。以双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。
结果研究对象 2014年1月至2016年12月，复旦大学附属肿瘤医院共收治了4 798例结直肠癌手术患者，其中457例患者因结直肠癌Ⅳ期或二次复发手术被排除，1 074例患者因eFI数据不完整被排除。最终纳入3 267名结直肠癌手术患者（图 1）。图 2为eFI的分布图，健康组、轻度衰弱组和衰弱组分别占20.69%、74.90%和4.41%。
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| 图 1 入排流程图 Fig 1 Flow chart of patients recruited in this study |
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| 图 2 电子衰弱指数的分布图 Fig 2 Distribution of electronic frailty index |
3组患者术前一般情况比较 表 2总结并比较了3组患者的人口统计学信息和肿瘤特征。其中，男性占60.42%。入组患者年龄45~74岁（79.49%），随着患者年龄段的增加，衰弱组和轻度衰弱组的患者占比也逐渐增加。大多数手术患者（73.98%）选择开腹手术而不是腔镜手术。随着结直肠癌患者分期的递增，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者中衰弱患者的比例也逐渐增加（2.74%、4.52%、5.03%）。肿瘤的主要组织学类型为腺癌（89.93%），其次为黏液细胞癌（8.17%），印戒细胞癌最少（1.90%）。不同组别患者肿瘤的组织学类型都是腺癌最多，印戒细胞癌最少。周围神经侵犯（peripheral nerve injury，PNI）阴性的患者占大多数（78.45%），随着患者衰弱程度增加，PNI阴性的患者增多（健康组75.74%，轻度衰弱组78.75%，衰弱组86.11%）。3组间病变部位、分化程度、壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）差异无统计学意义。
| [n(%)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| Characteristics | Total（n=3 267） | Fit group（n=676） | Mild fragile group（n=2 447） | Fragile group（n=144） | P | ||||||||||||||||||||||||
| Gender | 0.782 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Male | 1 974（60.42） | 410（60.65） | 1 481（60.52） | 83（57.64） | |||||||||||||||||||||||||
| Female | 1 293（39.58） | 266（39.35） | 966（39.48） | 61（42.36） | |||||||||||||||||||||||||
| Age（y） | < 0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||
| < 45 | 359（10.99） | 156（23.08） | 200（8.17） | 3（2.08） | |||||||||||||||||||||||||
| 45-54 | 630（19.28） | 183（27.07） | 435（17.78） | 12（8.33） | |||||||||||||||||||||||||
| 55-64 | 1 118（34.22） | 215（31.80） | 876（35.80） | 27（18.75） | |||||||||||||||||||||||||
| 65-74 | 849（25.99） | 113（16.72） | 697（28.48） | 39（27.08） | |||||||||||||||||||||||||
| 75+ | 311（9.52） | 9（1.33） | 239（9.77） | 63（43.75） | |||||||||||||||||||||||||
| Laparoscope | < 0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Open surgery | 2 417（73.98） | 478（70.71） | 1 814（74.13） | 125（86.81） | |||||||||||||||||||||||||
| Laparoscope | 850（26.02） | 198（29.29） | 633（25.87） | 19（13.19） | |||||||||||||||||||||||||
| TNM staging | 0.011 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ⅰ | 620（18.98） | 121（17.90） | 482（19.70） | 17（11.81） | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅱ | 1 195（36.58） | 225（33.28） | 916（37.43） | 54（37.50） | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅲ | 1 452（44.44） | 330（48.82） | 1 049（42.87） | 73（50.69） | |||||||||||||||||||||||||
| Site | 0.310 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Rectum | 1 899（59.20） | 395（59.22） | 1 430（59.58） | 74（52.48） | |||||||||||||||||||||||||
| Left colon | 707（22.04） | 154（23.09） | 521（21.71） | 32（22.70） | |||||||||||||||||||||||||
| Right colon | 602（18.77） | 118（17.69） | 449（18.71） | 35（24.82） | |||||||||||||||||||||||||
| Histological type | 0.006 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Adenocarcinoma | 2 938（89.93） | 585（86.54） | 2 227（91.01） | 126（87.50） | |||||||||||||||||||||||||
| Mucinous adenocarcinoma | 267（8.17） | 70（10.36） | 182（7.44） | 15（10.42） | |||||||||||||||||||||||||
| Sting ring cell | 62（1.90） | 21（3.11） | 38（1.55） | 3（2.08） | |||||||||||||||||||||||||
| Differentiation | 0.265 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Poor | 639（20.32） | 146（22.57） | 467（19.80） | 26（18.84） | |||||||||||||||||||||||||
| Moderate | 2 462（78.31） | 494（76.35） | 1 860（78.85） | 108（78.26） | |||||||||||||||||||||||||
| Well | 43（1.37） | 7（1.08） | 32（1.36） | 4（2.90） | |||||||||||||||||||||||||
| EMVI | 0.209 | ||||||||||||||||||||||||||||
| - | 2 556（78.24） | 512（75.74） | 1 930（78.87） | 114（79.17） | |||||||||||||||||||||||||
| + | 711（21.76） | 164（24.26） | 517（21.13） | 30（20.83） | |||||||||||||||||||||||||
| PNI | 0.018 | ||||||||||||||||||||||||||||
| - | 2 563（78.45） | 512（75.74） | 1 927（78.75） | 124（86.11） | |||||||||||||||||||||||||
| + | 704（21.55） | 164（24.26） | 520（21.25） | 20（13.89） | |||||||||||||||||||||||||
| CRM | 0.813 | ||||||||||||||||||||||||||||
| - | 3 236（99.05） | 669（98.96） | 2 425（99.10） | 142（98.61） | |||||||||||||||||||||||||
| + | 31（0.95） | 7（1.04） | 22（0.90） | 2（1.39） | |||||||||||||||||||||||||
| EMVI：Extramural vascular invasion；PNI：Peripheral nerve injury；CRM：Circumferential resection margin. | |||||||||||||||||||||||||||||
3组患者的住院费用和时间比较 表 3总结了3组患者的住院费用和住院时间。衰弱组中位抗生素费用为652.2元，高于其他组（健康组535.09元，轻度衰弱组543.5元，P < 0.001）。衰弱组患者平均中位时间为14天，高于轻度衰弱组和健康组（均为13天，P=0.001）。衰弱组患者较健康组和轻度衰弱组患者的中位总住院费用和药品费用呈升高趋势，但差异无统计学意义。与健康组和轻度衰弱组相比，衰弱组ICU住院天数差异有统计学意义（0天vs. 1天，P < 0.001）。
| [M(P25, P75] | |||||||||||||||||||||||||||||
| Items | Total | Fit | Mild fragile | Fragile | Kruskal-Wallis H | P | |||||||||||||||||||||||
| Total fees（CNY） | 45 177.78（39 195.78，51 986.05） | 45 984.035（39 603.095，52 597.425） | 44 926.86（39 071.69，51 735.98） | 46 205.52（40 555.13，55 096.135） | 5.585 | 0.061 | |||||||||||||||||||||||
| Drug fees（CNY） | 12 919.9（10 226.78，15 953.64） | 12933.45（10 488.27，15 594.92） | 12 810.53（10 126.58，15 922.18） | 14 198.685（11 225.58，18 680.215） | 2.286 | 0.319 | |||||||||||||||||||||||
| Antibiotic fees（CNY） | 543.5（483.2，652.8） | 535.09（463.6，652.2） | 543.5（483.2，653.7） | 652.2（494.45，866.15） | 217.316 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| Hospital stay（days） | 13（11，15.5） | 13（11，16） | 13（11，15.5） | 14（11.5，15） | 13.590 | 0.001 | |||||||||||||||||||||||
| ICU stay（days） | 0（0，0） | 0（0，0） | 0（0，0） | 0（0，1） | 19.963 | < 0.001 | |||||||||||||||||||||||
3组患者5年内OS和DFS的变化 术前eFI评分影响患者的OS和DFS，OS和DFS随着衰弱程度的增加而降低。在5年的随访中，每年衰弱组患者的OS和DFS均低于其他两组（图 3、图 4）。衰弱组5年OS为60.8%，明显低于其他患者（健康组84.1%，轻度衰弱组79.9%，P < 0.001）。衰弱组5年DFS为51.9%，明显低于其他患者（健康组76.5%，轻度衰弱组74.3%，P < 0.001）。
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| 图 3 5年内3组患者的总生存率 Fig 3 OS at 5 years in 3 groups |
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| 图 4 5年内3组患者的无病生存率 Fig 4 DFS at 5 years in 3 groups |
Cox回归分析结果 采用Cox回归分析验证各变量对I-III期结直肠癌手术患者的术后5年OS和5年DFS的预测价值，结果见表 4、表 5。单因素Cox回归分析显示，eFI评分能够影响5年OS（衰弱/健康；HR=2.58，95%CI：1.78~3.73，P < 0.001）。此外，年龄（55~64岁/75岁+）、组织学类型（印戒细胞癌/腺癌）、分化程度（低分化/高分化）和TNM分期（Ⅱ/Ⅰ；Ⅲ/Ⅰ）均为5年OS的预测因素；eFI评分为轻度衰弱组/健康组对5年OS无统计学影响；性别和手术部位对5年OS无统计学影响。以5年DFS为因变量，将上述变量纳入单因素Cox比例风险回归模型，结果显示eFI评分也是影响5年DFS的独立危险因素（衰弱/健康；HR=2.01，95%CI：1.46~2.75，P < 0.001）。eFI评分为轻度衰弱组/健康组对5年DFS无统计学影响；性别和手术部位对5年DFS无统计学影响。多因素Cox回归分析结果与单因素分析结果基本一致，eFI评分能够影响5年OS（衰弱/健康；HR=1.66，95%CI：1.09~2.51，P=0.018）及5年DFS（衰弱/健康；HR=1.68，95%CI：1.18~2.40，P=0.004）。
| Characteristics | Univariate | Multivariate | |||||
| β | P | HR（95% CI） | β | P | HR（95% CI） | ||
| Gender（female/male） | -0.139 | 0.146 | 0.87（0.72，1.05） | ||||
| Age（y） | < 0.001* | < 0.001* | |||||
| 45-54/ < 45 | -0.058 | 0.748 | 0.94（0.66，1.34） | -0.043 | 0.822 | 0.96（0.66，1.39） | |
| 55-64/ < 45 | -0.168 | 0.310 | 0.85（0.61，1.17） | -0.005 | 0.980 | 1.00（0.70，1.41） | |
| 65-74/ < 45 | 0.043 | 0.797 | 1.04（0.75，1.45） | 0.115 | 0.531 | 1.12（0.78，1.61） | |
| 55-64/75+ | 0.798 | < 0.001* | 2.22（1.57，3.14） | 0.829 | < 0.001* | 2.29（1.55，3.39） | |
| Site | 0.509 | ||||||
| Left colon/rectum | -0.136 | 0.259 | 0.87（0.69，1.11） | ||||
| Right colon/rectum | 0.000 | 0.998 | 1.00（0.79，1.27） | ||||
| Histology | < 0.001* | 0.003* | |||||
| Mucinous adenocarcinoma/adenocarcinoma | 0.073 | 0.665 | 1.08（0.77，1.49） | -0.173 | 0.369 | 0.84（0.58，1.23） | |
| Sting ring cell/adenocarcinoma | 1.282 | < 0.001* | 3.60（2.39，5.44） | 0.737 | 0.002* | 2.09（1.31，3.33） | |
| Differentiation | < 0.001* | < 0.001* | |||||
| Poor/well | 0.018* | 3.96（1.26，12.44） | 0.632 | 0.284 | 1.88（0.59，5.97） | ||
| Moderate/well | 0.284 | 1.86（0.60，5.81） | 0.140 | 0.810 | 1.15（0.37，3.61） | ||
| TNM staging | < 0.001* | < 0.001* | |||||
| Ⅱ/Ⅰ | 0.819 | < 0.001* | 2.27（1.50，3.42） | 0.842 | < 0.001* | 2.32（1.49，3.61） | |
| Ⅲ/Ⅰ | 1.719 | < 0.001* | 5.58（3.79，8.21） | 1.629 | < 0.001* | 5.10（3.35，7.77） | |
| eFI-36 categories | < 0.001* | 0.034* | |||||
| Mild fragile/fit | 0.141 | 0.251 | 1.15（0.91，1.46） | 0.056 | 0.669 | 1.06（0.82，1.37） | |
| Fragile/fit | 0.947 | < 0.001* | 2.58（1.78，3.73） | 0.504 | 0.018* | 1.66（1.09，2.51） | |
| * Statistically significant at α=0.05. | |||||||
| Characteristics | Univariate | Multivariate | |||||
| β | P | HR（95% CI） | β | P | HR（95% CI） | ||
| Gender（female/male） | -0.133 | 0.088 | 0.88（0.75，1.02） | ||||
| Age（y） | < 0.001* | 0.030* | |||||
| 45-54/ < 45 | -0.088 | 0.528 | 0.92（0.70，1.20） | -0.030 | 0.841 | 0.97（0.73，1.30） | |
| 55-64/ < 45 | -0.199 | 0.122 | 0.82（0.64，1.05） | -0.058 | 0.675 | 0.94（0.72，1.24） | |
| 65-74/ < 45 | -0.124 | 0.352 | 0.88（0.68，1.15） | -0.088 | 0.545 | 0.92（0.69，1.22） | |
| 55-64/75+ | 0.347 | 0.019* | 1.41（1.06，1.89） | 0.326 | 0.050* | 1.38（1.00，1.92） | |
| Site | 0.240 | ||||||
| Left colon/rectum | -0.160 | 0.102 | 0.85（0.70，1.03） | ||||
| Right colon/rectum | -0.081 | 0.422 | 0.92（0.76，1.12） | ||||
| Histology | < 0.001* | < 0.001* | |||||
| Mucinous adenocarcinoma/adenocarcinoma | -0.078 | 0.586 | 0.93（0.70，1.22） | -0.062 | 0.685 | 0.94（0.70，1.27） | |
| Sting ring cell/adenocarcinoma | 1.071 | < 0.001* | 2.92（2.05，4.17） | 0.882 | < 0.001* | 2.41（1.66，3.51） | |
| Differentiation | < 0.001* | ||||||
| Low/high | 1.027 | 0.024* | 2.79（1.15，6.79） | ||||
| Medium/high | 0.555 | 0.217 | 1.74（0.72，4.21） | ||||
| TNM staging | < 0.001* | < 0.001* | |||||
| Ⅱ/Ⅰ | 0.517 | < 0.001* | 1.68（1.26，2.23） | 0.558 | < 0.001* | 1.75（1.30，2.36） | |
| Ⅲ/Ⅰ | 1.269 | < 0.001* | 3.56（2.73，4.64） | 1.244 | < 0.001* | 3.47（2.62，4.59） | |
| mFI-36 categories | < 0.001* | 0.013* | |||||
| Mild fragile/fit | 0.076 | 0.436 | 1.08（0.89，1.30） | 0.091 | 0.382 | 1.09（0.89，1.34） | |
| Fragile/fit | 0.696 | < 0.001* | 2.01（1.46，2.75） | 0.520 | 0.004* | 1.68（1.18，2.40） | |
| * Statistically significant at α=0.05. | |||||||
本研究结果显示，eFI评估的术前衰弱状态与结直肠癌术后5年OS和5年DFS降低显著相关，该结果与之前的研究一致，表明衰弱是外科手术患者的一个重要的危险因素。既往的研究表明，衰弱对老年普外科手术患者风险的预测性高于ASA评分、Eagle评分以及修正的心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）[12]。
一项试点研究表明，在计划择期行结直肠癌手术的老年患者中，衰弱与长期死亡风险增加显著相关[7]，这项研究仅纳入46名意大利患者。一项回顾性研究证明，衰弱是预测结直肠癌患者预后的因素[9]。此外，有综述表明，衰弱是结直肠癌手术患者不良临床结局的一个预测因素，衰弱与患者死亡率、并发症、住院时长和再次入院显著相关[8]，衰弱与结直肠癌患者长期生存率差相关[13]。先前的研究已经确定了术前衰弱与结直肠癌手术患者不良预后之间的关系。然而这些研究均为国外研究且都没有使用eFI作为衰弱的评价标准。国内关于结直肠癌患者预后的研究多使用mFI作为衰弱评估工具，且未针对患者的长期预后进行研究[14]。本研究将上述结论扩展到接受手术治疗的中国结直肠癌患者，术前由eFI评估的衰弱是5年OS和5年DFS的预测因子。此外，eFI评估的衰弱也能够影响中国结直肠癌手术患者的住院时间和住院期间抗生素费用。
FI是一种累积缺陷模型，将异常指标进行数字化，采用健康缺陷累积的理论将单独影响较小的健康问题通过累积计算，得到异常指标总数占全部指标数的比例，能够较为直观地展现健康状况并预测其他不良事件发生的可能性[3]。近年来，eFI评估受到越来越多的关注。2016年，英国的一个研究小组使用来自数百万患者的电子健康记录来构建eFI[5-6]，eFI是根据个体缺陷在可能的总缺陷中所占的比例来计算的，其可帮助衰弱筛查，并且对患者预后具有良好的预测有效性，eFI评分越高的患者死亡、住院和疗养院入院的风险越高[5]。该方法迅速被其他国家的研究者采用[15-17]。多项研究验证了eFI预测患者预后的有效性和实用性[18-19]。Brundle等[20]的研究表明，eFI与标准FI和埃德蒙顿衰弱量表具有强相关性，与CFS和表型模型具有中等强度相关性。
本研究的优势在于使用高质量的、基于人群的数据，并使用eFI进行衰弱评估。eFI利用常规电子医疗数据即可进行评估[5]，对中国结直肠癌手术患者长期预后、住院时间等均有良好的预测有效性，且便于操作，常规实施即可将衰弱患者识别出来。被评估为衰弱的结直肠癌患者，在手术前接受康复治疗，术中加强护理，术后进行有针对性的门诊监测和干预措施，有可能提高中国结直肠癌手术患者的长期生存率。
该研究存在一定局限性。首先，没有术后认知障碍发生率的数据。前瞻性队列研究表明，衰弱与老年非心脏手术患者术后谵妄相关[21]。然而，中国结直肠癌手术患者术前由eFI评估的衰弱与术后谵妄之间的关系尚不清楚。这是一项回顾性研究，缺乏针对患者的面对面评估，因此谵妄相关的评估在医疗记录中没有很好的记录。其次，有一部分患者（少于25%的参与者）eFI数据不全，这少量缺失的数据可能会影响该研究的结果，但不会改变结论。此外，在FIs构建过程中加入缺失数据可能会导致测量误差[22]。因此，我们没有对缺失的数据进行归因和进一步的敏感性分析。最后，由于这是一项回顾性队列研究，能否通过临床干预阻断衰弱和结直肠癌患者长期不良预后之间的因果关系尚不明确。因此可考虑进行临床试验，评估针对衰弱的干预对结直肠癌手术患者临床结局的影响。
综上所述，对于中国结直肠癌手术患者，术前采用eFI筛查能准确识别衰弱患者，并预判其远期预后，为随后的优化治疗以提高长期生存率提供理论依据。
作者贡献声明 杨柳 数据采集，论文撰写。周昌明 数据采集，统计分析。赵苇苇 数据解释，论文修订。许平波 论文构思和修订。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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