脑卒中是房颤的主要并发症之一。非瓣膜性房颤患者中90%以上的血栓形成于左心耳^[1]。抗凝治疗和外科结扎左心耳已被证实可降低卒中和系统性栓塞风险^[2]，但存在药物依从性和耐受性差以及外科创伤大等问题。随着左心耳封堵器械和植入技术的创新，经导管左心耳封堵术（transcatheter left atrial appendage occlusion，LAAO）已发展为房颤栓塞预防的重要方法。塞式封堵器为目前主要封堵器类型之一，其中WATCHMAN封堵器为目前使用最广泛的塞式封堵器。WATCHMAN FLX是波科公司最新一代的左心耳封堵器，国外临床数据表明其有极高的手术安全性和有效性^[3-5]，但此前未在中国大陆应用。本研究旨在报道WATCHMAN FLX在中国大陆地区首次使用的临床数据和经验总结。

资料和方法

研究对象  筛选2022年5月就诊于复旦大学附属中山医院心内科的房颤患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁，非瓣膜性房颤；（2）CHA2DS2-VASc评分，男性≥2分，女性≥3分；（3）符合以下情况之一：服用华法林国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达标或服用新型口服抗凝药情况下，仍有脑梗死或系统性栓塞事件发生；HAS-BLED评分≥3分；无法耐受长期口服抗凝治疗的患者。排除标准：（1）左心耳存在血栓；（2）近3个月有心肌梗死或存在明确需要干预的严重冠脉病变；（3）近1个月有新发脑血管意外；（4）对比剂过敏。本研究得到复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（伦理号：2021-122R），所有研究对象签署知情同意书。

超声心动图评估  在LAAO术前行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）评估患者心功能以及瓣膜等结构；术前48 h内完善经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE），分别从0°、45°、90°和135° 4个角度评估左心耳形态及分叶、最大开口直径、可用深度（着陆区深度）、左心房和左心耳内自发显影程度及血栓情况、左心耳内梳状肌位置及分布（图 1）；3D TEE测量左心耳开口的面积和周长^[6]。术中使用TEE指导LAAO过程，术后即刻使用TEE评估左心耳封堵效果，术后24 h行TTE随访。

多排螺旋CT评估  在术前24 h内完成多排螺旋CT（multiple detector computed tomography，MDCT）。扫描参数如下：造影剂50~80 mL，速率4.0~5.0 mL/s，追加30 mL生理盐水，速率4.0~5.0 mL/s，触发点设在升主动脉，触发阈值100 Hu，触发后延迟10 s屏气扫描，采用回顾性心电门控或前瞻性方式扫描，以收缩期相采集为主。第1期扫描结束后延迟30~60 s行第2次扫描，用来评估左心耳内有无血栓。使用Mimics Research 19.0软件进行三维重建，多个角度评估左心耳的形态、分叶以及左心耳与二尖瓣和肺静脉毗邻结构关系，并指导开口最大径最佳投射体位（图 1）。

手术过程  患者全身麻醉，经口放置食管超声。穿刺右股静脉，TEE指导房间隔穿刺。房间隔穿刺完成后及时检查心包积液情况，依据患者体重给予肝素，维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）在250~300 s。在X射线引导下将导丝及房间隔穿刺鞘送至左上肺静脉口部，交换加硬导丝，沿加硬导丝送入14F的WATCHMAN导引鞘，撤除加硬导丝及鞘管内芯，送入6F猪尾导管并将14F鞘管缓慢撤出左上肺静脉，并逆时钟方向旋转鞘管，超声和X射线引导下使之指向左心耳，将猪尾导管和导引鞘送入左心耳内进行造影（图 2A）。

结合TEE及术中造影的左心耳测量结果，选择合适大小的WATCHMAN FLX封堵器（波科医疗器械技术上海有限公司），并排气。在X射线引导下将输送系统沿外鞘送入体内，在输送系统远端标记环与外鞘远端标记环重合后，固定释放手柄，退外鞘使之与导引系统锁合。退鞘使WATCHMAN FLX生成球形形态，即FLX BALL，球体直径约两倍于鞘管直径（图 2B）。使用退鞘法或推进法展开封堵器，展开瞬间抵住释放手柄至少10 s。待封堵器完全展开后通过X射线和TEE对封堵效果进行评估，根据结果决定是否调整（图 2C）。依据“PASS”原则：X射线多角度造影显示封堵器位置良好（图 2D），TEE验证结果类似（图 2E）；分别在X射线下封堵器的切线位置和食管超声下调整到封堵器的正切角度进行牵拉试验，发现封堵器牵拉稳定、回弹明显封堵器与心耳壁无相对运动（图 2F）；TEE多角度测量，计算得出压缩比在10%~30%（图 2G）；TEE下各角度未见残余分流（图 2H）。确认封堵效果符合PASS原则，逆钟向旋转释放封堵器。

封堵即刻有效性和安全性评价  术后即刻TEE评估，各角度残余分流均≤3 mm认为即刻封堵成功^[7]。围手术期安全性评价包括出院前心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血和穿刺部位并发症等。

结果

基础临床资料  使用WATCHMAN FLX首次共完成4例LAAO手术。患者年龄分别为71岁、68岁、68岁和75岁，其中男性3例。阵发性房颤2例，持续性房颤2例。3例患者合并高血压，1例患者合并糖尿病，1例有脑梗史。CHA2DS2-VASc评分分别为6分、3分、3分和4分；HAS-BLED评分分别为4分、3分、2分和3分。

术前影像学评估  术前TEE显示左心耳形态以菜花型为主，其中1例三分叶，3例单叶。4例患者均有左房自发显影。2D TEE不同角度测量左心耳开口直径和深度；3D TEE测量左心耳开口的面积和周长；MDCT分析左心耳开口和深度，并预测术中DSA最佳投射角度，结果见表 1。

手术过程及有效性  1例患者行单纯LAAO手术，其余3例患者行房颤射频消融联合LAAO的“一站式”手术。第一例手术因该器械首次使用缺乏经验，故LAAO手术时间相对较长，造影剂使用量较多。第一例心耳内梳状肌十分发达、真腔狭长、深度足够，我们采用退鞘法的展开方式；第二例因为心耳深度有限，我们采用了推进法的展开方式；第三例心耳解剖上无明显限制，我们采用推进法展开；第四例心耳收缩性强、深度足够，采用退鞘法展开。LAAO手术时长、术中造影剂用量、更换封堵器个数、封堵器调整次数以及植入封堵器的形态和效果汇总见表 2。

安全性  术后即刻4例手术患者均无心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血、急性器械相关血栓和穿刺部位并发症等不良事件发生。所有患者术后第2天复查TTE均无相关并发症发生，顺利出院。

讨论

本研究纳入病例为WATCHMAN FLX左心耳封堵器首次在中国大陆应用，虽然相对缺乏手术经验，但其印证了WATCHMAN FLX极高的安全性和有效性，并且操作简便。此新一代封堵器操作过程较WATCHMNAN 2.5代，既有相似之处又有很多不同，本研究也着重总结了其初次在中国大陆应用的经验。

在安全性方面，PINACLE FLX多中心、前瞻性研究^[3]（n=400）中WATCHMAN FLX围手术期的不良事件仅为2例出血性卒中（0.5%），无全因死亡、无需干预的心包积液、无器械脱落栓塞等不良事件，其围手术期的安全性优于先前WATCHMNAN的相关研究^[8-11]。而既往LAAO研究报道围手术期卒中发生率为0~0.9%，早期心包积液发生率为0.4%~4%，器械脱落栓塞发生率为0.2%~2%^[12-13]。在我们的初步研究中也无任何不良事件发生。其较高的安全性主要得益于封堵器的远端全封闭式的“FLX BALL”设计，采用创新的“内扣式”金属扣，在半打开（2倍于鞘管直径）时呈球形状态，使得封堵器在术中能够在心耳内自由进退；其次是封堵器侧边的单排直钩改进为双排“J”型钩，数量也由10个增至18个，J型锚定钩高度设计基于心耳解剖厚度，在提高稳定性的同时，通过一定回弹力，降低了操作中对组织的损伤，提高了安全性。

在有效性方面，PINACLE FLX研究^[3]中WATCHMAN FLX的植入成功率为98.8%，一年随访结果显示无任何患者残余分流 > 5 mm，主要有效终点达到100%，其中90%的患者没有任何残余分流。而一项纳入PROTECT AF和PREVAIL的研究表明：既往封堵器一年随访时只有66%的病例没有任何残余分流^[14]。在另一项针对WATCHMAN 2.5植入失败病例的研究中，这些失败病例尝试WATCHMAN FLX封堵均成功^[4]。我们初步探索的病例均成功植入WATCHMAN FLX，术中更换和调整封堵器次数少，术后即刻3例无任何残余分流，1例存在1 mm残余分流，手术成功率为100%。这主要得益于新一代封堵器尺寸适配更多大小心耳，型号选择由21、24、27、30、33 mm拓宽为20、24、27、31、35 mm；且封堵器深度为其尺寸的一半，较WATCHMAN 2.5植入深度要求明显降低。另外，WATCHMAN FLX一年随访器械相关血栓事件发生率为1.8%，而之前其他封堵器的研究报道的器械相关血栓发生率为3.7%^[15]。这主要得益于新一代封堵器镍钛合金骨架由原来的10根增加至18根，骨架直径变小、柔韧度提高，以及采用了内嵌式连接帽，降低金属暴露面积，同时还增大了覆膜面积，从而增强了顺应性，加快了内皮化进程。

在手术操作过程中，因为新一代封堵器覆膜增加，整个冲洗的阻塞感较上一代增大，建议用加压盐水袋。WATCHMAN FLX在型号选择上仍然是按照左心耳最大开口直径的基础上加4~6 mm，但由于封堵器合金骨架变细变软，整体的可塑性和顺应性增强，故建议压缩比由WATCHMAN 2.5代的8%~20%增加至10%~30%。WATCHMAN FLX封堵器易随着心耳的收缩舒张同步运动，容易被挤出，故展开后要抵住封堵器10 s以上，使封堵器充分贴合心耳，稳定锚定，并且评估PASS原则时露肩不宜过多。建议露肩由原来的“不超过封堵器型号的1/3”改进为“不超过封堵器展开长度的1/3”。在一站式LAAO手术中，应用WATCHMAN FLX进行左心耳封堵和导管消融（冷冻或射频）的顺序依然可以灵活安排，需要注意的是消融术后患者复律，左心耳的收缩性可能会增强，在封堵器选择和露肩方面更应注意上述要点。封堵器展开过程无需再将输送鞘定位心耳远端，可采用FLX BALL的两种新展开方式：一种是退鞘法，即将FLX BALL向心耳内推送，直至封堵器肩部与心耳封堵工作线对齐，固定释放手柄，缓慢回撤外鞘，封堵器在原位展开；第二种是推进法，即调整FLX BALL将输送系统整体远端标记环对齐封堵工作线，缓慢推送释放手柄，使封堵器展开。对于心耳内梳状肌发达、真腔狭长、深度足够者，建议采用退鞘法；而对于心耳深度有限者，建议采用推进法的展开方式。由于WATCHMAN FLX封堵器的合金骨架较WATCHMAN 2.5代更细、更软，TEE下金属回声减弱；封堵器骨架曲线更加平滑，顺应性增强，封堵器与心耳同步收缩，加之凹陷的链接锚使得TEE下不易调整封堵器的切线位，这些情况都为TEE下PASS原则的评估增加了一定的难度，对超声医师提出了更高的要求。

本研究纳入病例数较少，左心耳分型主要为菜花状，对于较为复杂的如鸡翅、反鸡翅、大折角等分型的心耳尚未涉及，故研究结论需要谨慎对待。由于中国房颤患者基数大、合并症更为复杂，因此未来大样本、多中心的中国临床试验将有助于为WATCHMAN FLX应用提供更多亚洲人群的临床数据和手术经验。

结语  WATCHMAN FLX左心耳封堵器有较高的安全性和有效性，并且操作简便，符合理想封堵器的3S标准，即安全（safety）、操作简便（simplicity）和左心耳完全封闭（seal）。在WATCHMAN 2.5代操作基础上使用WATCHMAN FLX，学习曲线较短，但要注意在封堵器尺寸选择、展开过程和释放原则等方面的不同。此封堵器中国大陆初次应用分析为之后更多中心开展提供了经验参考，需要注意的是对于初次开展的中心仍需谨慎操作。

致谢 波科医疗器械技术（上海）有限公司工程师程雨在手术器械准备方面提供了帮助。

作者贡献声明  张晓春，侯士强  手术执行，数据整理和分析，论文构思和撰写。李伟  心超评估，数据分析。陈莎莎，李明飞，张蕾  手术执行，数据收集。潘文志，周达新，葛均波  手术执行，研究设计，论文修改。

利益冲突声明  波科医疗器械技术（上海）有限公司提供WATCHMAN FLX封堵器，无经济利益冲突。所有作者均声明不存在利益冲突。