2020, Vol. 47
咽喉部新生物患者行气管插管存在一定的气道特点，这类患者可能存在新生物较大、位置特殊、易出血、易破溃、插管需避免肿瘤组织随插管向下气道播散等风险。各种可视化的视频气管插管技术在临床上应用逐渐增多，大大提高了临床麻醉的安全性，如何选择和运用插管工具是气道处理的核心问题之一[1-2]。
可视喉镜可以提供即时可视的咽喉与气道解剖结构，容易暴露声门，为插管提供空间，但由于视野与进导管方向不在同一方向，有可能发生看得见、插不到的情况。帝视内窥镜作为一种新型的视频插管系统，具有喉部结构暴露清晰、直观、即刻传输、咽喉部结构损伤小的优点，但是咽喉部分泌物和咽喉部空间对应用帝视内窥镜行气管插管有一定的影响[3]。本研究通过观察可视喉镜联合光棒插管在咽喉部新生物插管中的临床应用效果，旨在评价此方法的有效性，从而为其应用于咽喉部新生物气道处理提供可借鉴的临床资料。
资料和方法基本资料 经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准（伦审字第2017029），并与患者或家属签署知情同意书。本研究为前瞻性随机对照研究，选择2018年9月至2019年3月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行咽喉部新生物全麻手术的患者120例，性别不限，年龄30~65岁，ASAⅠ~Ⅱ级。排除标准：Mallampati评分大于Ⅲ分患者，可预料的困难气道患者，咽喉部巨大新生物需要清醒插管的患者，面罩通气困难，颈椎活动受限，哮喘，心血管疾病的患者。采用电脑随机数字表法分为可视喉镜组（A组，n=40）、帝视光棒组（B组，n=40）和可视喉镜联合帝视光棒组（C组，n=40）。
麻醉方法 术前常规禁食禁饮，均未使用术前用药，入手术室后开放右上肢外周静脉，监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度，面罩给氧6 L/min。诱导前快速输入晶体，诱导用药舒芬太尼0.2 µg/kg，丙泊酚3 mg/kg，琥珀胆碱2 mg/kg，加压面罩给氧，待肌肉松弛完善后进行气管插管。对插管后即刻患者心率＞90次/分、收缩压高于基础值20%的患者追加瑞芬太尼1 µg/kg。
气管插管操作 所有的气管插管操作均由熟练掌握这两种气管插管技术的同一位主治麻醉医师实施，为便于外科医师操作，采用内径为6 mm的加强型气管导管。A组采用可视喉镜暴露经口腔插入气管导管，B组将气管导管套在帝视内窥镜体外，保持导管末端长于镜体0.5 cm，并对镜体和导管塑形。开启电源，左手拇指进入口内扣住患者舌体和下切牙并上提，保持镜体与口裂平行，经右侧口角进入口内。转动镜体使之与患者纵轴平行，并位于口腔正中，延舌体下行看到会厌，将镜头置入会厌下方轻轻上提显露声门。固定好镜体将气管导管置入气管，同时退出镜体[4]。C组在可视喉镜暴露的基础上，将帝视喉镜置入口腔、咽喉部，一旦寻找到声门，缓慢推送进气管导管，进入声门可见清晰的气管环，退出帝视光棒，最后退出可视喉镜。通过监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）确认气管插管成功，连接麻醉机行机械通气，术中采用静吸复合维持麻醉。
观察指标 观察并记录3组患者麻醉诱导前（T0）、诱导后即刻（T1）、气管插管后即刻（T2）和插管后3min（T3）的平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR），记录首次气管插管成功率、总体插管成功率、插管时间（从停止面罩正压通气到通过PETCO2确认插管成功）。同时记录插管期的相关并发症，包括有无唇齿、牙龈出血、牙齿松动及口咽喉部出血情况。
统计学分析 应用GraphPad Prism V5.01数据统计软件，计量资料采用x±s表示，3组数据间统计学差异计量资料采用单因素方差分析；3组间计量资料采用χ2检验；两组间计量资料采用t检验；两组间计数资料统计学差异采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结果患者的基本临床特征 3组患者随机分配，一般情况差异无统计学意义（表 1）。
| (x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Characteristics | A（n=40） | B（n=40） | C（n=40） | P | |||||||||||||||||||||||||
| Age (y) | 52.1±10.6 | 55.5±9.4 | 49.8±12.4 | 0.065 9 | |||||||||||||||||||||||||
| Gender（M/F） | 35/5 | 32/8 | 36/4 | 0.410 3 | |||||||||||||||||||||||||
| BMI（kg/m2） | 26.1±7.3 | 27.4±8.3 | 25.9±7.0 | 0.629 3 | |||||||||||||||||||||||||
| Oral opening（cm） | 3.0±0.3 | 2.9±0.4 | 2.9±0.3 | 0.312 0 | |||||||||||||||||||||||||
| Mallampati | |||||||||||||||||||||||||||||
| Ⅰ | 12 | 14 | 14 | 0.300 0 | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅱ | 25 | 24 | 25 | 0.965 4 | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅲ | 3 | 2 | 1 | 0.590 8 | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅳ | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||
| Thyromental distance（cm） | 8.5±1.2 | 8.0±1.4 | 8.1±1.9 | 0.305 4 | |||||||||||||||||||||||||
血流动力学指标 对3组患者麻醉诱导前（T0）、诱导后即刻（T1）、气管插管后即刻（T2）和插管后3 min（T3）的MAP、HR等血流动力学指标进行比较。可视喉镜组（A组）及联合组（C组）插管后MAP较基础MAP显著升高（A组：t=8.27，P＜0.000 1；C组：t=13.37，P＜0.000 1）；B组患者T2的MAP显著低于A组（t=4.89，P＜0.000 1）。3组患者在T2时HR均较基础HR显著升高（A组：t=9.80，P＜0.000 1；B组：t=8.08，P＜0.000 1，C组：t=16.62，P＜0.000 1），且T2时C组HR显著高于A组（t=3.375，P=0.001 2），T3时B组HR仍然较基础HR显著升高（t=2.47，P=0.015 8）。可见B组和C组患者插管后的血流动力学改变比较显著(表 2~3、图 1~2)。
| (x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | |||||||||||||||||||||||||
| A（n=40) | 78.6±11.4 | 69.3±10.3 | 101.5±13.3（1） | 68.7±9.9 | |||||||||||||||||||||||||
| B（n=40) | 80.1±12.5 | 72.8±7.3 | 87.4±12.5（2） | 72.3±8.2 | |||||||||||||||||||||||||
| C（n=40) | 78.9±9.1 | 68.8±8.9 | 98.6±12.0（1） | 73.6±11.0 | |||||||||||||||||||||||||
| T0:Before induction; T1:After drug administration; T2:After tracheal intubation; T3:3 minute after tracheal intubation.（1）Compared with T0, P＜0.05；（2）Compared with group A, P＜0.05. | |||||||||||||||||||||||||||||
| (x±s) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Group | T0 | T1 | T2 | T3 | |||||||||||||||||||||||||
| A（n=40) | 72.3±6.2 | 78.6±11.2 | 94.2±12.7（1） | 69.2±9.2 | |||||||||||||||||||||||||
| B（n=40) | 69.0±9.5 | 72.9±9.6 | 90.5±13.9（1） | 74.0±8.6（1） | |||||||||||||||||||||||||
| C（n=40) | 70.2±8.1 | 75.4±11.1 | 102.6±9.3（1）（2） | 68.6±9.9 | |||||||||||||||||||||||||
| T0:Before induction; T1:After drug administration; T2:After tracheal intubation; T3:3 min after tracheal intubation.（1）vs. T0, P＜0.05；（2）vs. group A, P＜0.05. | |||||||||||||||||||||||||||||
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| (1)vs. T0, P < 0.05;(2)vs. group A, P < 0.05. 图 1 各组间各个时间点的平均动脉压比较 Fig 1 Comparation of MAP at different time points in different groups |
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| (1)vs. T0, P < 0.05;(2)vs. group A, P < 0.05. 图 2 各组间各个时间点的心率比较 Fig 2 Comparation of HR at different time points in different groups |
插管成功率及插管时间 我们收集了3组患者的首次插管成功率、总体插管成功率以及插管时间(表 4)。A组患者首次插管成功率为92.5%，B组患者首次插管成功率为82.5%，显著低于C组（100%，χ2=7.671，P=0.005 6）。A组患者中，有3例由于新生物为会厌囊肿并且遮盖声门，可视喉镜首次插管尝试失败，后再次尝试后仍有2例插管失败，最终选择帝视光棒插管。B组患者中，有7例由于分泌物或口腔热气导致帝视喉镜进入口腔或咽喉部后视野变得模糊，首次插管失败后，退出帝视光棒并擦拭镜头，再次尝试均成功。C组患者均在第一次插管中成功完成，B组患者插管时间显著长于C组患者（t=3.74，P=0.000 3）。
| Group | First-attempt insertion success rate (%) | Total insertion success rate (%) | Insertion time (s) |
| A（n=40) | 92.5 | 95 | 26.8±7.3 |
| B（n=40) | 82.5（1） | 100 | 38.2±12.2（1） |
| C（n=40) | 100 | 100 | 28.9±9.9 |
| （1）vs. group C, P＜0.05. | |||
相关并发症的发生率 插管相关的唇齿口咽喉部相关的并发症:A组中2例出现牙龈少量渗血、1例会厌新生物少量出血，并发症发生率为7.5%;B组患者无明显并发症; C组有1例出血牙龈少量渗血，并发症发生率为2.5%。
讨论咽喉部新生物包括声带息肉、声带囊肿、会厌囊肿、喉癌、血管瘤、乳头状瘤、淀粉样变等，咽喉部新生物手术的气管插管对麻醉医师插管的要求较高。首先，一些肿物涉及声带，与麻醉医师插管所经过的路径相邻，对术后嗓音质量的要求较高，若插管对声带或咽喉部软组织有影响，会影响手术效果的判断；其次，对于未明确性质的新生物，在操作过程中要避免触碰，以免引起肿瘤播散或脱落堵塞气道[5]，如乳头状瘤可以种植于声门下气道；再者，要求操作轻柔，操作不当可能造成气道内出血, 从而导致气道失控等灾难性的后果发生。
气道工具的不断改进为插管提供了更加便利的条件。可视喉镜虽然自发明以来一直作为困难气道处理的得力工具，可与多种气道工具联合使用提高插管成功率[6-7]，但也有一定的局限性。有临床研究报道一次插管成功率较低，有研究发现院前急救插管时喉镜的插管成功率远高于可视喉镜[8]。可视喉镜操作最常见的问题是由于视野与进导管不在同一方向，有可能发生看得见、插不到的情况，对管芯塑形的要求较高。本研究中有3例患者由于新生物为会厌囊肿并且遮盖声门，可视喉镜首次插管尝试失败后，再次尝试后仍有2例患者插管失败，最终选择帝视光棒插管。可视喉镜的使用在本研究中存在牙龈渗血和新生物少量出血（1例）的并发症，在置入可视喉镜时，手法应该更加轻柔或通过摆放合理的头位、助手托下颌等来避免对患者软组织的损伤，置入导管的方向应尽量远离新生物以避免肿物出血。对已发生牙龈渗血的患者可以采用纱布按压来减轻渗血。帝视光棒在咽喉部新生物手术气管插管中具有一定的优势，包括对咽喉部无附加刺激、血流动力学影响小、不易损伤牙齿、可视操作及不易损坏等。本研究中光棒组患者无相关并发症发生。但帝视光棒也存在一些缺点，如易受分泌物影响、镜头容易起雾、初学者不易辨别视野所见结构等。
本研究中首次插管成功率A组为92.5%，B组为82.5%，C组为100%，体现了两者联合使用的优势。首先，可视喉镜可以降低可视硬镜的使用难度，患者在麻醉诱导后易发生舌后坠，导致咽腔软组织堆积遮挡住会厌进而导致会厌显露困难，并造成内窥镜镜头前面视野狭小，进而影响解剖标志的辨识和导芯的置入与镜头方向调整[9]。在一些特殊的患者中这一点尤其突出，如患者张口度有限，不具备另一助手辅助托下颌时，可以考虑联合使用可视喉镜[10]；对于肥胖的患者，舌体较大，可视喉镜可以打开较大的口咽腔空间，可以引导定位，效果确切，为可视硬镜的置入提供良好条件；对于巨大咽喉部新生物，新生物改变咽喉部结构的原有位置不利寻找声门，或触碰易导致出血时，常需联合使用。其次，可以避免因盲目前行导致的咽腭弓贯通伤。最后，对于初期的可视硬镜使用者，辅助可视喉镜也方便学习和教学指导。
两者联合使用也存在一定的缺点，如可能会增加患者经济负担；需医疗机构同时具有两种气道工具；对患者血流动力学的影响较单独使用帝视光棒的影响大，本研究中T2时C组MAP和HR要明显高于B组（P＜0.05），因此对于高龄、合并心脑血管疾病的患者光棒插管更具有优势。光棒组在T3时刻的HR仍显著升高，可能与气管导管进管同时光棒退出对气道黏膜的刺激有关。
本研究也存在一定的局限性。第一，虽然入选患者时排除了Mallampati评分大于Ⅲ分和预期困难气道患者，但患者存在个体差异性，如新生物大小、未预料困难气道的其他因素等；第二，无法做到双盲，操作者和记录者知晓患者的分组；第三，由于使用琥珀胆碱进行诱导插管，时间较短，未记录插管前即刻的生命体征。尚需大样本量的临床研究来提供更有力的证据。
我们的研究表明可视喉镜及帝视光棒在咽喉部新生物患者的全麻插管应用中各有利弊，可视喉镜的优势在于插管时间快，劣势在于血流动力学波动较大，口咽喉部损伤多，咽喉部新生物插管成功率相对较低；帝视光棒的优势在于插管血流动力学相对稳定，口咽喉部损伤率低，总体插管成功率高，劣势在于插管时间长，首次插管成功率较低。两者联合应用优势在于首次插管成功率提高，插管时间较快。
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