2019, Vol. 46
在许多国家和地区, 乳腺癌发病率均位居女性恶性肿瘤的第1位[1-2]。随着乳腺癌筛查工作的开展, 门诊乳房肿块切除术手术量不断增加, 既往多采用切口局部浸润麻醉, 对于术前诊断不明的恶性肿块, 局麻后局部压力增加, 易造成肿瘤组织播散, 同时局麻后的组织水肿会造成解剖困难, 术后愈合差。肋间神经阻滞不仅可避免这一弊端, 且对循环、呼吸影响小, 镇痛效果较好, 恢复快。患者术后镇痛的要求日益增强, 良好的术后镇痛不仅可减轻疼痛刺激引起的各种应激反应, 同时可减少术后并发症, 促进机体恢复。研究显示:地塞米松加入局麻药用于区域神经阻滞可缩短起效时间并延长作用时间。其原因可能为:地塞米松分子结构大, 空间结构复杂, 作为局麻药的载体可影响罗哌卡因的吸收代谢过程, 从而导致局麻药作用时间显著增加。地塞米松可增强儿茶酚胺的敏感性, 间接起到收缩血管的作用, 缓解局麻药的吸收和降解, 延长局麻药神经阻滞的持续时间, 与局麻药的麻醉效能起协同作用。近年来, 地塞米松等辅助药加入局麻药延长外周神经阻滞时间的研究初见成效[3-12], 然而地塞米松加入局麻药用于肋间神经阻滞的研究却鲜有报道。本研究以罗哌卡因作为局麻药, 观察比较地塞米松作为辅助药对肋间神经阻滞的影响, 为临床上进一步应用提供临床依据。
资料和方法病例资料 本研究经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会批准(伦理号:1408138-1), 2017年8月至2018年3月招募在本院门诊手术室行单侧乳房肿块切除术患者390例(18~65岁), 入组患者均签署受试者知情同意书。排除标准:严重肝肾及血液系统功能障碍、糖尿病、先天性神经肌肉疾病、充血性心力衰竭、穿刺部位感染的患者、体重＜50 kg或BMI＞30 kg/m2。根据CONSORT规定[13], 按随机数字法将入组患者分为实验组(A组)和对照组(B组), 每组195例。
实验方法 患者入手术室后常规监测心电图、氧饱和度、动脉血压, 持续面罩吸氧, 患者取平卧位, 患侧上肢外展, 手扪枕部, 根据手术部位确定阻滞肋间, 同时阻滞4支肋间神经, 以第3~7支为主。取腋中线, 以左手食指、中指固定肋骨缘, 右手持注射器, 针尖由皮肤直刺入肋骨骨面后, 向下滑至肋骨下缘, 进针0.3~0.5 cm, 有落空感, 回抽无血及气体, 嘱患者屏气, A组注入0.375%罗哌卡因24 mL和5 mg地塞米松1 mL, B组注入0.375%罗哌卡因24 mL和0.9%生理盐水1 mL, 各肋间6 mL。操作结束后, 每30 s在肋间神经阻滞区域测试针刺痛觉是否消失, 记录针刺感消失所需时间为感觉阻滞起效时间(从注药完毕到相应神经支配皮肤针刺痛觉消失的时间)。若操作完毕10 min后患者皮肤区域针刺痛觉仍未消失, 视为阻滞失败而退出研究; 若患者手术过程中使用局麻药, 视为阻滞不全而退出研究。由一名麻醉科住院医师进行术后随访触觉阻滞维持时间(注药完毕至相应神经支配皮肤恢复正常感觉所需时间)、痛觉阻滞维持时间(第1次感觉手术伤口疼痛时间)及此刻VAS评分[14]; 术后第2天电话随访患者是否发生不良反应(皮疹、恶心、呕吐、头痛头晕、皮肤瘙痒)及麻醉满意度(不满意、满意、非常满意); 术后2周电话随访患者是否发生延迟性神经损伤(针头创伤)。为避免实验误差, 所有操作均由同一位麻醉主治医师完成, 同一位住院医师随访记录, 同一位麻醉护士配置实验药品。
统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行分析, 正态分布的数据使用独立样本t检验, 非正态分布的数据使用χ2检验或Wilcoxon-Mann-Whitney检验。数据以x±s或概率表示。P＜0.05为差异有统计学意义; P＜0.01为差异有显著统计学意义。
结果一般资料 390例患者分为A、B两组, 每组195例。A组中, 7例患者因神经阻滞不全, 26例患者因术中快速病理提示恶性而改为乳腺癌改良根治术, 1例患者失访, 最终161例患者纳入统计分析; B组中, 5例患者因神经阻滞不全, 31例患者因术中快速病理提示恶性而改为乳腺癌改良根治术, 最终159例患者纳入统计分析。比较两组患者身高、年龄、体重、ASA评分、受教育情况、术中血压、心率、血氧饱和度及手术持续时间, 差异均无统计学意义。
观察指标的比较 两组患者在触觉阻滞维持时间和痛觉阻滞维持时间上的差异均有显著统计学意义(P＜0.01);两组患者在VAS评分(痛觉阻滞消失时)和患者满意度上的差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者在感觉阻滞起效时间及不良反应发生率上的差异均无统计学意义。A、B组各有2例患者在麻醉操作后出现同侧眼睑下垂, 5 min后症状自行消失, 无其他不适主诉, 考虑原因可能为局部药物注射短暂压迫交感神经所致。术后2周电话随访, 两组患者均未发生延迟性神经系统损伤(表 1)。
| (x±s) | |||
| Parameters | Group A (n=161) | Group B (n=159) | P |
| Onset time of sensory block (s) | 89.3±24.8 | 90.6±25.0 | 0.64 |
| Duration of tactile sensation block (min) | 486.3±87.4 | 422.4±85.9 | ＜0.01 |
| Duration of pain sensation block (min) | 758.1±91.6 | 673.8±98.7 | ＜0.01 |
| VAS score (first request for analgesic) | 2.3±0.5 | 2.5±0.5 | 0.02 |
| Percentage of patient satisfaction [n (%)] | ＜0.05 | ||
| Unsatisfied | 3 (1.85) | 14 (8.81) | |
| Satisfied | 102 (62.96) | 92 (57.86) | |
| Very satisfied | 57 (35.18) | 53 (33.33) | |
| Percentage of side-effect [n (%)] | ＞0.1 | ||
| Skin rashes | 28 (17.28) | 26 (16.35) | |
| Nausea and vomiting | 9 (5.56) | 11 (6.91) | |
| Headache and dizziness | 4 (2.47) | 6 (1.26) | |
| Others (honer syndrome) | 2 (1.23) | 2 (1.26) | |
| Persistent nerve palsy | 0 | 0 | |
| Group A received 24 mL of 0.375% ropivacaine plus 1 mL of 5 mg dexamethasone; Group B received 24 mL of 0.375% ropivacaine plus 1 mL of 0.9% saline. | |||
地塞米松作为一种糖皮质激素, 亲脂力强, 与受体结合可改变细胞膜表面分子排列, 阻挡物质出入。研究结果显示, 局麻时加入地塞米松可使布比卡因的麻醉效应增强, 作用时间增加。地塞米松与罗哌卡因结合, 可能使罗哌卡因代谢合成降低, 存留于神经周围时间延长; 同时对罗哌卡因起到协同作用, 增强麻醉效应, 延长作用时间、降低术后镇痛药物使用率、提高患者手术日睡眠质量及满意度[15-17]。其机制尚不明确, 考虑为:地塞米松使血管对儿茶酚胺的敏感性增强, 间接起到收缩血管作用, 将地塞米松加入局麻药中, 能减缓局麻药的吸收和降解, 延长作用持续时间, 降低术后疼痛强度[18-19]。然而, 也有研究显示地塞米松加入局麻药可以缩短起效时间[1]。本研究表明地塞米松加入罗哌卡因并未缩短阻滞起效时间, 可能因为肋间神经阻滞起效快(本研究结果约为90 s), 每隔30 s测试起效时间而造成相应误差。因肋间神经阻滞起效快, 起效时间并不影响临床工作。
以往常在局麻药中加入肾上腺素用于神经阻滞。肾上腺素可收缩血管, 延长局麻药吸收, 从而降低吸收中毒的可能性, 同时延长麻醉时间; 缺点是难以准确控制剂量, 过量易导致血压和心率增高等不良反应。相比于肾上腺素, 地塞米松更安全, 它作为糖皮质激素的代表可以抑制体内缓激肽、5-羟色胺和前列腺素释放, 特别是抑制中枢呕吐感觉区化学介质5-羟色胺的释放, 改变血脑屏障对血清蛋白的通透性, 降低血液中5-羟色胺作用于化学感受器触发区的浓度, 抑制恶心呕吐, 也可通过免疫抑制作用而缓解皮肤瘙痒症状。
本研究结果表明, 5 mg地塞米松加入罗哌卡因行肋间神经阻滞后, 局麻药不良反应(恶心呕吐)发生率未见降低, De Oliverira等[20]认为外周神经阻滞中加入低剂量地塞米松(＜0.1 mg/kg)不会产生全身性作用, 与本研究结果相符。本研究中A、B组各有2例患者发生眼睑下垂, 均于30 min内恢复, 考虑为神经阻滞操作过程中阻滞了胸神经交感支。外周神经阻滞操作中存在潜在性神经损伤[21-22], 本研究显示地塞米松不会增加肋间神经阻滞中神经损伤的发生率。
本研究的不足之处在于:(1) B超引导下外周神经阻滞损伤小、定位准确, 在临床上应用日益广泛。本院临床工作量较大, B超引导下操作耗时长, 对麻醉医师熟练程度要求较高。本研究未行B超引导下肋间神经阻滞, 为尽量避免误差, 所有操作均由同一位高年资主治医师完成。(2)门诊手术患者次日出院, 部分数据由医师电话随访获取, 然而疼痛阻滞维持时间与受试者疼痛阈值及社会特性相关, 患者往往不能准确表达手术区恢复痛觉的准确时间点及疼痛程度, 为减少误差, 本研究严格控制两组患者的受教育情况。
虽然地塞米松加入局麻药延长外周神经阻滞作用的机制尚不明确, 但本研究结果表明罗哌卡因复合地塞米松可安全用于肋间神经阻滞, 具有延长感觉阻滞时间、缓解疼痛、提高患者满意度、改善麻醉效果等作用。
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