人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是一组极为常见的生殖道病毒，主要通过性接触传播。据International Human Papillomavirus Reference Center公布的数据，目前已发现229种基因型的HPV^[1]。根据HPV亚型致病力大小或致癌危险性大小不同，可将HPV分为低危型和高危型两大类，其中HPV16型和18型是两种高危型HPV，共同导致全球约70%的宫颈癌，持续性HPV感染是宫颈癌的首要原因^[2]。

宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，据GLOBOCAN估计，2020年全球宫颈癌新增病例604 127例，死亡病例341 831例^[3]，其中85%以上发生在低收入和中等收入国家^[2]。中国女性宫颈癌发病率呈逐年上升趋势，2019年发病人数为10.98万人，较1990年增长169.78%，宫颈癌已成为中国女性最常见的癌症死亡原因之一^[4]。

为了控制宫颈癌，2020年世界卫生组织发布了《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》（以下简称《战略》），推荐采取综合方法预防控制宫颈癌，其中接种HPV疫苗是实现宫颈癌一级预防的主要措施。《战略》明确提出90-70-90目标，其中第一个90是指：到2030年，各国90%的女孩应在15岁之前接种HPV疫苗^[5]。少女接种疫苗是降低宫颈癌风险最有效的长期干预措施。一项对瑞典女性长达11年的追踪研究表明，接种过HPV疫苗的女性患宫颈癌的风险显著降低，在17岁前接种HPV疫苗的女性中，宫颈癌风险降低88%^[6]。美国癌症统计数据显示，在过去17年，得益于筛查和HPV疫苗接种，宫颈癌发病率稳步下降，年轻女性获益尤其明显^[7]。

HPV疫苗自2016年在中国上市以来，在国内尚未得到广泛应用，接种率远未达到《战略》提出的标准。影响HPV推广使用的因素包括对HPV及其疫苗的知晓度不高、HPV疫苗价格偏高、对安全性和有效性的担忧等^[8]。既往研究显示，医护人员对疫苗的认知情况对新疫苗的推广接种有显著影响，医护人员的推荐将提高大众对HPV疫苗的接种意愿^[9-10]。但是国内外调查表明，许多医护人员并不强烈推荐HPV疫苗，可能与年龄、医院类别、科室、健康教育程度等基本特征有关，深层原因鲜有研究^[11-12]。

国内既往研究多关注大众或医护人员对HPV疫苗的认知、态度及接种行为影响因素分析，少有深入分析医护人员对HPV疫苗推荐意愿的影响因素。为了从不同层面进一步分析影响医护人员HPV疫苗推荐意愿的因素，了解医护人员工作时推荐HPV疫苗存在的潜在障碍，我们在上海市、广州市和深圳市三地医护人员中进行了问卷调查。

资料和方法

研究对象  上海市、广州市和深圳市各医院工作6个月以上的相关科室（儿科、妇产科、预防保健科、全科等）的医师和护士。

抽样方法  2018年7月—2019年1月，采用多中心分层抽样的方法，对上海市、广州市和深圳市按照社区卫生服务中心、妇幼保健院及妇儿专科医院、综合性医院进行分层，采用方便抽样的原则，在当天到岗的医护人员中进行抽取。社区卫生服务中心的预防保健科和全科至少分别抽取15个调查对象，妇幼保健院及妇儿专科医院的儿科和妇产科至少分别抽取15个调查对象，综合性医院的儿科和妇产科医护人员较少，故全部抽取。在62家医疗单位（表 1）共回收1 400份问卷，其中有效问卷1 395份，有效回收率为99.6%。

调查问卷设计  查阅与医护人员对HPV及其疫苗的认知、态度、接种意愿和推荐行为相关的历史文献^[13-18]，并且结合我国现状设计调查问卷，调查问卷经过预实验后正式使用。问卷内容分为4个部分：（1）基本情况，包括性别、年龄及科室等；（2）医护人员对HPV疫苗的认知；（3）医护人员对HPV疫苗的态度；（4）医护人员对HPV疫苗的推荐意愿。

调查方法  采用自填式问卷调查，包括纸质问卷和网络问卷。现场调查由经过严格培训的调查员开展，调查员走访抽样医院，在抽样医院的指定科室发放纸质问卷或网络问卷。上海市的调查由团队成员发放纸质问卷到各家医疗单位，广州市和深圳市由于距离较远而采用问卷星进行调查。纸质问卷调查结果也采用问卷星进行录入。

质量控制  为保证调查质量，采用严格的问卷质量控制方法。如出现以下情况则按无效问卷处理：（1）基本人口学信息缺失或漏答超过1/4者；（2）问卷中重复的题目回答相反者；（3）问卷的所有问题均选同一选项，或整份问卷勾选选项有明显规律性；（4）问卷的选项之间存在明显逻辑错误。

统计学分析  应用SPSS 20.0对数据进行统计分析。对调查对象的人口学特征、认知水平、态度、行为等进行描述性分析，计数资料用构成比表示。使用χ²检验和Logistic回归分析以确定影响医护人员推荐接种HPV疫苗意愿的因素。检验水准α=0.05，P值均为双侧概率。

结果

基本情况  1 395名调查对象中，30.9%的医护人员来自于上海市，32.0%来自于广州市，37.1%来自于深圳市。调查对象的年龄分布在18~66岁，其中28~37岁组最多（47.0%）；男性198名（14.2%），女性1 196名（85.7%）；调查对象以医师居多，占66.5%；科室以妇产科为主，占43.9%，其次是全科（19.6%）、预防保健科（17.6%）和儿科（14.5%）；参与调查的医护人员中职称以未定级或初中级为主，分别占比42.0%和46.2%；医院类别以妇幼保健院和社区卫生服务中心为主，分别占比38.1%和35.1%。70.7%的调查对象平均周接诊/种量为200人以下（表 2）。

医护人员HPV疫苗推荐意愿的影响因素  当医护人员被问及工作时推荐HPV疫苗接种的具体态度，3.6%表示“我不会主动推广疫苗，如果被问到，我会尽力阻止它的使用”；11.7%表示“我此时不会鼓励接种疫苗，但我也不反对”；38.5%表示“我不会主动推广疫苗，但如果被问到，我会参与讨论或推荐相关医师”；35.7%表示“我会主动推荐疫苗，但我不会试图说服别人”；10.5%表示“我会主动推荐疫苗，并试图说服那些不情愿的人”。将医护人员在工作中推荐HPV疫苗接种的态度分为“会推荐”和“不会推荐”两种，其中不会推荐包括“我不会主动推广疫苗，如果被问到，我会尽力阻止它的使用”“我此时不会鼓励接种疫苗，但我也不反对”及“我不会主动推广疫苗，但如果被问到，我会参与讨论或推荐相关医师”；会推荐包括“我会主动推荐疫苗，但我不会试图说服别人”和“我会主动推荐疫苗，并试图说服那些不情愿的人”，进行χ²分析发现，上海市医护人员主动推荐HPV疫苗意愿最低，在妇幼保健院和社区卫生服务中心工作的医护人员比妇儿专科医院和综合性医院工作的医护人员更可能向患者推荐HPV疫苗。是否推荐HPV疫苗不存在年龄、性别和职务、科室、职称、工作时间、平均每周接诊患者数的差异（表 2）。

将是否会在工作时推荐接种HPV疫苗与认知和态度因素进行单因素发现，对子宫颈癌的了解程度、HPV疫苗的了解程度、“疫苗的有效性不确定，接种防御率不足100%”“担心HPV疫苗风险与安全性”“疫苗性价比不高，定期筛查即可”“大部分成年患者没有HPV感染风险”“患者（或家长）不太相信疫苗”以及“我没有时间和工具来解释一些复杂的问题”是影响医护人员工作时推荐HPV疫苗接种的因素（表 3）。

以城市、医院类别、工作时长、对子宫颈癌的了解程度、对HPV疫苗的了解程度、对HPV病毒的了解程度、“疫苗的有效性不确定，接种防御率不足100%”“担心HPV疫苗的风险与安全性”“我不想被看起来像在尽力地推销很贵的疫苗”“我不知道以何种方式来开展这类话题”“大部分成年患者没有HPV感染风险”“我担心冒犯患者（或家长）”“疫苗性价比不高，定期筛查即可”“我没有时间和工具来解释一些复杂的问题”为自变量，医护人员推荐HPV疫苗接种的态度为因变量，构建多因素Logistic回归模型。分析结果显示（表 4），相比于上海市的医护人员，广州市（OR=1.58，95%CI：1.18~2.12）和深圳市（OR=2.06，95%CI：1.54~2.74）的医护人员更愿意在工作时推荐HPV疫苗；与社区卫生服务中心相比，在综合性医院工作的医护人员更不愿意推荐HPV疫苗（OR=0.68，95%CI：0.49~0.93）。了解HPV疫苗的医护人员更愿意推荐HPV疫苗（OR=1.76，95%CI：1.38~2.26）。不认同“担心HPV疫苗安全与风险性”的医护人员（OR=1.40，95%CI：1.04~1.87）更有可能推荐HPV疫苗；不认同“疫苗性价比不高，定期筛查即可”的调查对象（OR=1.54，95%CI：1.19~1.99）更有可能向患者推荐HPV疫苗；不认同“我没有时间和工具来解释一些复杂的问题”的医护人员更可能推荐接种HPV疫苗（OR=1.41，95%CI：1.09~1.83）。

讨论

由于疫苗或免疫规划、个人或群体以及情景等各方面的影响，人们在疫苗接种服务可及的情况下会出现拒绝或延迟接种的行为，即“疫苗犹豫”^[19-20]。通过分析疫苗犹豫的影响因素，有助于采取措施提高疫苗接种率，从而减少相关疾病的发生^[21]。本研究通过调查妇产科、儿科、预防保健科、全科等科室的医师和护士对HPV疫苗的认知、态度和推荐行为，并从医师和护士的基本情况及其对HPV疫苗的认知以及态度方面剖析推荐接种疫苗态度的影响因素，发现调查对象中仅有46.2%的医护人员表示会在工作中主动推荐HPV疫苗。深圳市和广州市的医护人员较上海市更愿意推荐接种HPV疫苗，更了解HPV疫苗的医护人员推荐意愿更强烈；疫苗性价比不高、对HPV疫苗的安全性和风险存疑、没有时间和工具解释复杂问题是推荐疫苗的重大障碍。本研究为提高医护人员HPV疫苗推荐意愿，降低疫苗犹豫，进而提升公众HPV疫苗接种意愿提供了证据支持。

本研究显示，医护人员在工作中主动推荐HPV疫苗的比例低于2018年调查的各科护士HPV疫苗推荐率（61.4%~91.3%）^[22]，仍有29.5%的医护人员表示不是很了解HPV疫苗。研究还发现医护人员对于目前HPV疫苗的安全性、有效性以及性价比存在一定的顾虑：80.4%的调查对象担心HPV疫苗的有效性和安全性，44.4%的调查对象表示疫苗性价比不高，63.2%的调查对象表示没有时间和工作来处理复杂的问题，62.9%的调查对象表示患者不太相信HPV疫苗。

多因素Logistics回归分析结果表明，医护人员HPV疫苗的推荐意愿与个人态度、工作负荷、医院类别及政策环境等因素相关。认为疫苗性价比不高、对HPV疫苗的安全性存疑是医师不主动推荐HPV疫苗的重要原因。我国目前尚未将HPV疫苗纳入国家免费疫苗计划范围，民众需自费接种，二价、四价和九价疫苗价格为300~1300元/针^[23]，高昂的HPV疫苗价格影响了HPV疫苗的接种率和覆盖率^[8]，大部分普通群众可接受的疫苗价格为200~500元^[24-25]。尽管已有大量研究证明了HPV疫苗的安全性，但是部分医护人员认为HPV疫苗仍存在一定的风险。林梦等^[26]研究发现，在未接种HPV疫苗的医护人员中48.93%担心疫苗制剂的安全性，这可能是因为疫苗接种有关的负面影响或者负面事件导致医护人员对HPV疫苗安全性产生忧虑^[27-28]。同时，目前我国医师工作负荷较大，工作时间较长，2015年的研究显示中国医师每周工作时间为（54.06±10.76）h，每日门诊患者数为（22.17±20.95）人^[29]，因此在接诊时没有充裕的时间和条件沟通也是影响医护人员HPV疫苗推荐意愿的重要因素。在综合医院工作的医护人员相较于社区卫生服务中心更不易推荐HPV疫苗，可能是因为社区卫生服务机构作为基层医疗机构提供的是整体性服务，融医疗、康复、预防、健康教育等服务为一体，负责社区的预防接种工作，因此医护人员在日常工作中对于疫苗的科普和推荐比较常见；而综合医院由于人流量较大，主要负责诊疗服务，因此对于疫苗的推荐意愿不是很强烈^[30]。不同城市比较，深圳市和广州市的医护人员较上海市更可能推荐HPV疫苗接种，这可能是因为不同省市HPV疫苗接种相关政策不同，深圳和广州距离香港地区较近，内地对HPV疫苗的引进比香港地区晚了近10年，并且香港地区对于HPV疫苗知识的普及遍布了线上和线下，其中包括香港防癌会与医院等机构联合发起关注妇科癌症慈善活动^[31]，因此距离上靠近的广州市和深圳市受到香港的影响较大。

研究显示与医师交谈有助于降低家长疫苗犹豫率，多项研究已证明医护人员的推荐和医院的健康教育是促使大众接种HPV疫苗的最主要因素之一^{[9-10, 32]}。周静等^[33]研究结果显示健康教育培训后有88.7%的医护人员会主动推荐HPV疫苗，较培训前增加了12%。因此，应通过健康教育提升医护人员HPV及其疫苗的相关认知，从而促进其推广疫苗接种的意愿。在培训中应通过循证证据建立医护人员对于疫苗的安全性和风险性的客观认知，提高医护人员为患者提供疫苗咨询服务的能力。同时，可考虑将疫苗纳入国家免疫接种计划，加快国产高性价比疫苗的研发工作，制定合理的补偿机制、实施重点高危人群接种计划等，提高疫苗的可及性^[34]。国家应对HPV疫苗的生产、储存和使用等各个环节进行监督，保证疫苗的安全性，消除大众的顾虑。最后，家庭、学校、社区等要加强开展青少年和儿童教育，鼓励其尽早接种疫苗，建立其对于HPV疫苗的正确认识^[35]；在大学生中开展多样且有效的HPV疫苗健康教育工作，如发放HPV疫苗宣传手册、利用新媒体手段进行健康教育等。刘敏等^[36]研究发现对疫苗不良反应可能会使学生产生HPV疫苗犹豫，因此预防接种部门在制定HPV疫苗宣传计划时应增加关于疫苗不良反应的应对措施等内容。

本研究也存在一些不足：一方面，本研究仅调查了上海市、广州市和深圳市3个经济较发达的城市，研究结果外推性不强；另一方面，本次研究为横断面研究，在因果推断上有局限性。

本研究从认知、态度、工作岗位及所处政策环境等各方面探究了影响医护人员在工作中推荐HPV疫苗意愿的因素，为发挥HPV疫苗作为宫颈癌一级预防措施的作用提供了实证依据。

作者贡献声明  张玲云，邓慧  文献调研和整理，数据整理和分析，论文撰写。毛一蒙  调查实施，数据录入和整理。王帆  研究构思和设计，数据搜集，资助获取。李洁  数据收集。郑频频  研究构思和设计，可行性分析，论文撰写、指导和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。