全麻期间使用神经肌肉阻滞剂可优化插管条件，改善手术视野^[1]，但同时可能引起机械通气期间肺局部通气向腹侧移位，增加了重力依赖区的肺不张发生率。而术后肌松残余则可能进一步影响肺局部通气的恢复，增加肺不张等术后肺部并发症的发生率。研究显示，术后肌松残余是术后肺部并发症的独立危险因素^[2]。目前临床上推荐采用肌松监测，并使用肌松拮抗药物来降低术后肌松残余的发生率。

新斯的明和舒更葡糖钠是临床最常使用的两种肌松拮抗药物。新斯的明是抗胆碱酯酶药，起效慢，不适合用于深度肌松的拮抗，且需联合阿托品使用^[3-5]。而舒更葡糖钠可通过包裹作用，特异性结合罗库溴铵或维库溴铵而降低神经肌肉接头处与烟碱受体相结合的肌松药的数量，具有起效快和可预测性等优点^[6-8]。相比新斯的明，使用舒更葡糖钠拮抗能减少术后肌松残余的发生率，改善术后的肺部结局^[9]；舒更葡糖钠虽短期改善了患者的肌松恢复，但对预防术后肌松残余和减少术后肺部并发症并无优势^[10-12]。Eikermann等^[13]研究显示，使用非去极化肌松药物后，即使肌松监测下四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）完全恢复，部分患者的肺功能测定（如用力肺活量）可能仍然受到抑制，即肺的局部通气未能完全恢复。

腹腔镜下根治性前列腺切除术受到气腹和头低位的影响，膈肌上移，胸腔内压力增加，肺顺应性降低，局部肺不张的发生率更高。术后肌松残余可能进一步增加肺不张的发生率，引起肺部通气功能下降，更有利于观察新斯的明和舒更葡糖钠对术后肺局部通气恢复的影响。为进一步明确术后使用新斯的明和舒更葡糖钠拮抗肌松对肺局部通气的影响，本研究拟通过肺部电阻抗断层成像（electrical impedance tomography，EIT）技术监测腹腔镜下前列癌根治术后患者肺局部通气，并假设相比新斯的明舒更葡糖钠拮抗肌松能进一步改善患者术后肺局部通气。

研究对象  本研究为单中心、前瞻性队列研究，经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会批准（批准号：2012229-6），选择2020年9月—2021年9月在复旦大学附属肿瘤医院全麻下行腹腔镜下根治性前列腺切除术患者。纳入标准：年龄≥18岁；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：既往慢性肺部疾病（如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎等），既往肺部手术史，面部或胸廓畸形，身体存在植入物如心脏起搏器，术前严重心功能不全或肝肾功能不全，舒更葡糖钠或新斯的明过敏史。剔除术中及术后出现严重低氧血症、术后非计划转入ICU的患者。

术前一天，采用随机数字表法将患者分为舒更葡糖钠组（S组）和新斯的明组（X组）。S组于手术结束后TOF恢复至2个计数时给予舒更葡糖钠2 mg/kg（布瑞亭^©，默沙东中国有限公司）；X组于手术结束后TOF恢复至2个计数时给予40 μg/kg新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司），联合20 μg/kg阿托品（安徽城市药业有限公司）。

方法  术前一天，评估患者是否符合纳入标准，与患者及家属详细解释说明并签署知情同意书。手术当日实施麻醉前，常规监护仪（CARESCAPE B850，GE医疗）监测患者的心电图、血氧饱和度，局麻下行动脉穿刺置管监测有创血压，留取动脉血，进行血气分析（GEM3500，GE医疗）；使用EIT仪（PulmoVista500，德国德尔格公司）监测肺部通气，将16个电极片围绕胸腔贴一圈（一般放置于第3~5肋间，可适当调整）；使用肌松监测仪（广西威利方舟科技有限公司）监测肌松。麻醉诱导采用丙泊酚（阿斯利康制药有限公司）TCI注射泵（BRAVAT，德国B.Braun公司）持续输注3~4 μg/mL、舒芬太尼（人福医药集团股份有限公司）0.3 μg/kg和罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司）0.8 mg/kg，肌松起效后插入气管导管，连接麻醉机（德尔格A500，德国德尔格公司），以容量控制通气模式控制呼吸，设置潮气量为6~8 mL/kg，PEEP为5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.735 mmHg，下同），吸入氧浓度为50%，吸气与呼气时间比值为1∶2，调整呼吸频率维持呼气末CO₂分压在35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。维持采用瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司）1~2 ng/mL、丙泊酚1 μg/mL复合七氟烷。术中持续监测肌松，TOF值达2个计数时追加罗库溴铵10 mg直至手术结束。使用Narcotrend麻醉深度监测仪（Narcotrend-Compact，德国MT公司）持续监测麻醉深度（维持在D₀~E₂状态）。术毕患者均采用静脉自控镇痛，方案为舒芬太尼1.5 μg/h持续输注，单次加药量为1.5 μg，锁定时间为6 min。术后患者入麻醉恢复室，TOF计数达2个计数时两组分别给予舒更葡糖钠或新斯的明联合阿托品。待患者意识完全清楚，吞咽反射恢复，自主呼吸Vt > 8 mL/kg，充分吸痰后拔出气管导管，拔管后患者正常呼吸。出现低氧血症的患者嘱深呼吸，使SpO₂保持在92%以上，若SpO₂仍无法维持则给予面罩吸氧，并做好记录。

观察指标  记录从给予肌松拮抗药到TOF值恢复至90%的时间。记录患者术前及拔管后10、20、30 min的心率、血压、动脉氧分压（PaO₂）、动脉二氧化碳分压（PaCO₂）、动脉氧饱和度（SaO₂）、肺泡动脉氧分压差（PA-aO₂）和氧合指数（PaO₂/FiO₂）；记录患者术前及拔管后10、20、30 min的EIT潮气阻抗变化值（tidal impedance variation，TIV）、与术前呼气末肺阻抗的差值（changes of end-expiratory lung impedance，ΔEELI），感兴趣区域阻抗值（region of interest，ROI）比例。

样本量计算  根据前期预实验结果（n=15）：舒更葡糖钠组拔管后30 min的TIV为3 201.6±1 172.2，新斯的明组拔管后30 min的TIV为4 242.3±1 453.8。设定Ⅰ类错误检验水准0.05（双侧检验），检验效能90%，利用PASS 15软件计算得到样本量为70例，考虑5%样本脱落可能，最终纳入75例。

统计学分析  所有数据采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数指标采用χ²检验，用[n（%）]表示；计量资料先行正态性检验，符合正态分布则采用两组独立样本t检验，以x±s表示；TIV不符合正态分布，采用Mann-Whitney U检验，以M（P₂₅，P₇₅）表示。重复测量资料采用重复测量方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

一般资料数据比较  试验共纳入75例患者。S组中，2例患者在术后数据导出进行离线分析时，因术前（自主呼吸状态下）EIT数据记录不良而被剔除，可能原因包括信号质量差或身体移动导致电极脱落或电极接触不良等；另1例患者术后达到拔管指征正常拔管，1 min后出现呼之不应，氧饱和度降低，面罩加压给氧5 min后患者意识清醒，因出现严重低氧血症而被剔除。考虑可能原因为手术手术时间较长（155 min），镇静镇痛药物蓄积未代谢完全。X组中，1例患者因术前EIT记录不良剔除，1例患者因术后EIT记录不良剔除（图 1）。最终分析了70例患者的数据（表 1），两组各35例。两组患者年龄（P=0.834）、BMI指数（P=0.278）、ASA分级（P=1.000）、麻醉时间（P=0.481）、手术时间（P=0.561）等一般资料差异无统计学意义。舒更葡糖钠组的肌松恢复（TOF值恢复至90%）时间明显短于新斯的明组（P < 0.001）。

Left: Abnormal images; Right: Normal images. 图 1 电阻抗断层成像实例 Fig 1 The monitoring examples of electrical impedance tomographs

图选项

血流动力学比较  两组血流动力学比较如表 2所示，术中出血量（P=0.656）、尿量（P=0.075）、晶体补液量（P=0.733）和胶体补液量（P=0.705）差异无统计学意义，术前及拔管后10、20、30 min的心率（P=0.322、0.077、0.064和0.060）和平均动脉压（P=0.833、0.086、0.093和0.392）差异无统计学意义。

氧合指标比较  两组在术前及拔管后10、20、30 min的PaO₂（P=0.379、0.707、0.466和0.543）、PaCO₂（P=0.072、0.298、0.637和1.000）、SaO₂（P=0.079、0.297、0.492和0.321）、PA-aO₂（P=0.949、0.500、0.661和0.509）和PaO₂/FiO₂（P=0.379、0.707、0.466和0.543）差异均无统计学意义。与术前相比，两组患者拔管后10、20、30 min的PaCO₂均显著升高（P值均 < 0.001），而PaO₂（S组：P=0.005、0.002和0.007；X组：P=0.040、0.025和0.018）、SaO₂（S组：P均 < 0.001；X组：P=0.012、0.007和0.003）和PaO₂/FiO₂（S组：P=0.005、0.001和0.007；X组：P=0.048、0.001和0.018）均显著降低（表 3）。

肺局部通气比较  S组术前及拔管后10、20、30 min的肺部TIV分别为3 023.8（2 435.1，3 559.7）、3 280.6（2 679.4，4 746.7）、3 456.0（2621.4，4495.4）和3 197.2（2 508.4，4 107.7），组内比较差异无统计学意义。X组术前及拔管后10、20、30 min的肺部TIV分别为3 217.0（2 633.0，4 021.9）、3 734.2（2 577.8，4 811.0）、3 499.2（2 715.4，4 277.4）]和3 286.2（2 324.9，4 663.2），组内比较差异无统计学意义。两组组各时间点比较（P=0.249、0.865、0.784和0.923），差异无统计学意义（图 2）。S组拔管后10、20、30 min的ΔEELI分别为392.0±1 299.8、176.4±1 444.4和-183.4±1272.4，组内比较差异无统计学意义。S组拔管后10、20、30 min的ΔEELI分别为（685.5±1 445.8、92.5±1 254.2和-114.3±1 286.5，组内比较差异无统计学意义。两组各时间点比较（P=0.375、0.796和0.822），差异无统计学意义（图 3）。比较两组术前及拔管后10、20、30 min 4个区域ROI 1、ROI 2、ROI 3和ROI 4占比（术前：P=0.447、0.168、0.315和0.862；拔管后10 min：P=0.939、0.706、0.963和0.188；拔管后20 min：P=0.599、0.442、0.883和0.094；拔管后30 min：P=0.529、0.693、0.868和0.185），差异均无统计学意义。组内比较各时间点4个区域的ROI占比，差异均无统计学意义（图 4）。

TIV: Tidal impedance variation. Group S: Group sugammadex; Group X: Group neostigmine. The box plot shows no significant difference at each time for the two groups (P > 0.05). Data are expressed as median values and interquartile ranges. Data lower than Q1-1.5QR or data higher than Q3+1.5QR are outliers (Q1:25th quartile; QR: Interquartile ranges; Q3: 25th and 75th quartile). Mann-Whitney test is used to analyze differences between the two groups. 图 2 两组潮气阻抗差值比较 Fig 2 Comparison of tidal impedance variation between the two groups

图选项

ΔEELI: Changes in end-expiratory lung impedance. Group S: Group sugammadex; Group X: Group neostigmine. The Line chart shows no significant difference at each time for the two groups (P > 0.05). Data are expressed as x±s. Differences between the two groups are analyzed by t test. 图 3 两组呼气末肺阻抗差值比较 Fig 3 Comparison of the changes in end-expiratory lung impedance between the two groups

图选项

ROI: Regions of interest. A: Group S (sugammadex); B: Group X (neostigmine). The histogram shows the same ROI at each time has no significant difference between the two groups (P > 0.05). Data are stated as x±s. Differences between the 4 time points in the two groups are analyzed by t test. 图 4 两组感兴趣区域比较 Fig 4 Comparison of regions of interest between the two groups

图选项

本研究利用肌松监测和EIT技术监测肺局部通气，在腹腔镜下根治性前列腺切除术中使用非去极化肌松药罗库溴铵后，术毕使用新斯的明或舒更葡糖钠拮抗肌松，拔管后30 min时患者的肌松及肺局部通气均可基本恢复至术前水平，且两种拮抗药的选择对结果无显著差异。患者术后30 min的PaO₂、PaCO₂、PaO₂/FiO₂显著低于术前基础值，表明患者的呼吸功能未完全恢复至术前基础水平。呼吸功能的恢复取决于肺通气和肺换气的双重作用，肺通气的恢复不仅包括呼吸运动的恢复，也包括大气与肺泡之间的压力差的恢复。肌松监测及EIT监测结果显示，肺局部通气在术后30 min恢复至手术前水平，表明肺的呼吸肌完全恢复，呼吸运动恢复至术前状态。PaCO₂于术后10 min明显升高，提示术后通气功能仍未恢复，术后20和30 min时PaCO₂逐渐降低，但仍高于术前，提示通气功能逐渐改善，可能受其他因素的影响尚未恢复至术前状态。氧合指标在术后10 min时下降，20 min时继续下降，30 min时基本稳定，提示换气功能发挥重要作用，肺换气的变化可能随术中机械通气导致的通气血流比的改变以及肺表面活性物质的改变。肺整体呼吸功能在术后30 min无法恢复至术前状态可能与肺通气功能和换气功能有关系。

本研究选择腹腔镜下根治性前列腺切除术，局部肺不张的发生率可能更高。术毕肌松残余可能进一步增加肺不张的发生率，引起肺部通气功能下降。这更有利于观察新斯的明和舒更葡糖钠对术后肺局部通气恢复的影响。虽然舒更葡糖钠拮抗可以明显缩短肌松恢复时间，但与既往研究结果相似，本研究发现无论采用何种肌松拮抗剂，术后肺呼吸功能仍明显下降。值得注意的是，本研究采用肌松监测，在TOF值完全恢复正常后，排除肌松残余作用。术后肺部通气恢复不仅与肌松残余有关，还可能与镇静、镇痛等药物的使用有关。为消除麻醉和镇痛药物对研究结果的影响，两组使用了统一的麻醉和术后镇痛方案。本研究结果提示，在肌松恢复到TOF为2个计数时进行肌松拮抗，两种肌松拮抗剂在降低术后肺通气功能上无差异。

本研究显示，拔管后30 min两组患者的肺局部通气分布均恢复至术前水平，且肺局部通气分布无明显差异，提示机械通气期间引起的通气向腹侧移位在肌松完全恢复以及自主呼吸情况下得到完全恢复，同时提示肺局部通气分布不均可能不是本研究患者术后肺呼吸功能下降的原因之一。近期一项单中心、随机对照研究表明，使用低剂量的罗库溴铵降低健康志愿者的肺通气功能，即使用新斯的明、舒更葡糖钠拮抗或自行肌松完全恢复（TOF值恢复至1.0），机体外周的化学感受器仍未能恢复对低氧的反应，推测非去极化肌松药可能对外周的化学感受器存在直接的抑制作用，虽然神经肌肉接头的功能已完全恢复，但该抑制作用仍未能完全恢复^[14]。这可能也是本研究中两组患者术后肺部通气功能未能完全恢复的原因之一。

关于舒更葡糖钠与新斯的明的比较研究，目前已得到的共识是，舒更葡糖钠逆转肌松阻滞的速度较新斯的明更快^[15]，但在术后呼吸功能恢复方面仍存在一些争议。Abad-Gurumeta等^[16]的一项系统回顾发现，舒更葡糖钠与新斯的明在严重呼吸系统事件（如再次插管）及术后恶心呕吐方面未见差异。另一项系统性回顾表明，这两种药物在任何剂量下发生严重不良事件（如肺炎和呼吸衰竭等）的风险无差异^[17]。另外两项研究表明，选择舒更葡糖钠或新斯的明进行术后肌松拮抗与改善肺部结局（如疑似肺部感染）无关^[12]，使用两种肌松拮抗药的患者术后30天的肺部结局无差异^[18]。这些发现与本试验应用EIT监测观察到的结果相结合，可能对未来两种拮抗药的临床选择及对术后肺部并发症的研究具有参考意义。

本研究还存在一些局限性：作为单中心研究，仅纳入了腹腔镜下根治性前列腺切除术患者，对于其他类型手术是否存在相似的结果有待进一步研究；对于肥胖、老年患者舒更葡糖钠是否比新斯的明更具优势亦有待进一步分析；样本量偏小，研究结果有待更大样本量的临床试验进行验证。局部的肺不张进一步发展，可引起严重的肺部并发症，而本研究观察的终点时间为拔管后30 min，未观察更长时间后的肺局部通气功能，对患者术后肺部并发症的发生情况未进行跟踪随访。尽管如此，本试验采用了EIT这一无创、无放射性的功能性技术进行床旁监测肺内气体分布，为监测患者的呼吸动力学提供了可视化的方法，有助于评估围术期肺通气功能。

综上所述，无论使用新斯的明还是舒更葡糖钠术毕拮抗肌松，全身麻醉下行腹腔镜下根治性前列腺切除术的患者即使肌松完全恢复、肺局部通气分布基本恢复至术前基础水平，但肺呼吸功能在术后30 min仍不能完全恢复至术前基础水平，其临床意义有待进一步确认。

作者贡献声明  贾利红  论文构思、撰写和修订，数据统计。石超，杨礼  研究指导，论文修订。张晴  数据统计，质量控制。张军  研究设计，论文修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。