随着近期国务院联防联控机制《关于进一步优化新冠肺炎疫情防控措施、科学精准做好防控工作的通知》《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》等文件的印发，我国在提升新冠疫情防控的科学精准水平上持续发力，探索与时俱进、以人民为中心的医疗防疫体系建设。

目前国内外研究均缺乏对新冠等传染病医疗防疫体系的系统介绍。国外研究关注新冠或其他流行传染病对医疗体系的挑战与影响^[1-2]，及各地区医疗体系应对的具体措施，包括人力资源或医疗资源的配置^[3]，建设、转换病房病床^[4-5]，调整急诊科、急救系统的组织与服务结构并互相协调配合^[6]，以应对疫情的激增；公共卫生系统与医疗系统合作^[7-8]，在流行病暴发初期快速响应，对患者分诊以维持医疗系统的正常运转；借助在线医疗会诊平台满足疫情时期的其他医疗需求^[9]等。国内现有研究侧重于分析我国在新冠疫情下暴露出的重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面的问题^[10-11]，提出了推进分级诊疗制度建设^[11-12]、硬件设施配置^[13]、发热门诊建设^[14-15]等建议。部分研究对比了国内外新冠疫情防控策略，其中有学者聚焦我国上海市发热哨点诊室与新加坡公共卫生防范诊所模式，探究双方在基层疫情防控方面的差异^[16-17]。现有研究回答了我国新冠医疗防疫体系“做什么”的方向性问题，但并未提出系统化的建设方案，缺乏足够的实践指导性，即尚未回答“如何做”的策略性问题。

本研究选择新加坡、英国作为典型案例，通过对两国政府卫生署官员、传染病学专家、基层全科医师等专业人员的深度访谈，结合文献调查、政策调查等二手资料分析，系统性总结归纳两国医疗防疫体系建设的实践、经验及教训，以期为新冠疫情时代及未来可能新发传染病中我国如何完善医疗防疫体系提供参考。

资料和方法

研究案例选取  为探究后新冠时代国外不同医疗防疫体系的应对策略，本研究选择了新加坡和英国作为研究案例。案例选取参考标准：（1）医疗系统具有优良的呼吸系统传染病（以新冠及流感为例）应对能力；（2）医疗系统具有后疫情时代、全面开放后的治理和应对经验。新加坡在逐步开放过程中基本未造成医疗挤兑；英国通过运行良好的国家卫生监测体系，详尽统计了新冠疫情不同阶段的医疗卫生数据，包括毒株监测数据、病死率、疫苗接种率、加强针接种数等。两国均免费供应流感疫苗，并设立流感检测体系，新冠疫情后全面开放时长超过6个月。

研究方法和资料收集  本研究采取深度访谈结合资料研究方法，访谈对象包括政府卫生署官员、传染病学专家以及基层全科医师（general practitioner，GP）等各类别专业人员。在选定上述两个国家作为研究案例后，开展第一轮问卷筛选受访对象，选择标准为：（1）具有管理或治疗新冠患者的一线临床经验，或了解且能够阐述所在国家各级医疗防疫体系设置逻辑及运作情况；（2）自愿参与本次研究。随后，研究小组根据研究目的设计访谈提纲，对所选受访对象进行半结构化访谈，访谈问题围绕受访对象所在国家的医疗防疫体系设置情况、设计逻辑、调整历史、运行现状、有效经验展开。

访谈时间为2022年8月至11月，开展形式为电话或在线访谈。在访谈开始前研究者向每位受访者详细介绍访谈目的和受访者的权利，并在获取受访者知情同意后进行录音，同时做要点记录。访谈对象数量以达到信息饱和为界，在访谈中没有新的信息出现即认为是信息饱和并结束访谈。最终共有20名访谈对象参与并完成研究，其中11名受访者来自新加坡，9名来自英国。部分访谈对象信息如表 1所示。同时，本研究全面收集了两国新冠防疫政策的研究文献、政策文件、政府公开信息和官方媒体报道等文本资料，与访谈信息互为补充、交叉验证。

资料收集和分析  访谈结束后，对录音文件进行机器转译和人工清洗处理，并整理现场记录要点稿，整合资料进行总结分析。访谈及文本资料数据由研究小组成员分别独立进行内容分析，通过不断比较、讨论、协调、整合，判断信息饱和点并归纳结果分析的主题框架。

结果

以分级诊疗为重要特征的医疗防疫体系

新加坡分级诊疗模式  新加坡的分级诊疗体系由大量公共医疗防范诊所（public health preparedness clinic，PHPC）和传染病专科医院两级构成。

PHPC负责低级别诊疗，平时提供全科咨询，在疫情期间可接收和分流发热或有呼吸道症状的患者。PHPC体系建立最早可以追溯到2003年。严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情以后，新加坡政府以社区门诊为依托建立起公共卫生预备系统，私人诊所可主动申请参与PHPC。在新冠疫情暴发后，政府采取了多种措施鼓励更多诊所参与该系统，如优先保证其防护物资、免费向PHPC医护人员发放6周的病毒预防药物、PHPC可优先从国家储备库中获得药品和疫苗等。截至2021年7月，新加坡PHPC数量达968家，遍布全岛的5个行政区，每10平方公里的PHPC数约为14.9家^[16]。

由新加坡国家传染病防治中心（National Centre for Infectious Diseases，NCID）领衔的传染病专科医院构成了高级别诊疗网络。NCID和其他综合性医院平时提供传染病专科门诊、住院的综合医疗服务，新冠疫情期间作为定点医院收治相对危重的感染者住院治疗。NCID由政府投资，始建于2018年，2019年底正式投入使用，成为新冠初期的主要医疗力量。

英国分级诊疗模式  英国医疗分级体系由来已久。国民健康服务（National Healthcare Service，NHS）系统是英国医疗系统核心的全民保健机制，为英国所有合法居民按需提供免费医疗。

第一层级的全科诊所负责提供社区初级保健服务（community-based primary health care），是医疗保健系统中的第一个触点，充当NHS系统的“前门”，承担了大部分诊疗咨询服务，涉及全科、社区药房、牙科和验光（眼科）等。截至2020年1月，全英国共有6 822家全科诊所执业^[18]。新冠疫情暴发后，全科诊所进行了全面的远程模式改造，由原本的预约面诊全部调整为电话、视频等线上预问诊形式，仅保留少数面诊名额。除全科咨询外，全科诊所在疫情期间还被用于分流发热或有呼吸道症状的患者，为新冠轻症患者提供远程监测和诊疗服务。

第二级医疗服务由英国综合性医院提供，包括计划性保健（NHS planned care）、急诊服务（如999和111热线、救护车、医院急诊科和非常规工作时间的GP护理）和精神卫生保健等。综合性医院一般负责提供急诊或住院医疗，新冠疫情时也用于接收和分流发热或有呼吸道症状的患者。在疫情高峰期时，各大综合性医院还在原有的病区内单独设立新冠隔离治疗区，或启用重症加强护理病房床位增加收治容量。

门急诊（新冠、流感等呼吸道传染病）诊疗流程

新加坡分诊流程  新加坡通过院边“Hot Clinic”分流部分急诊患者，将综合性医院的资源留给最需要紧急救治的危重患者。对于急症患者，全科医师会判断其是否需要向上转诊，判断依据包括生命体征（如指末氧饱和度、心率、呼吸频率和血压等）是否平稳、是否为高危人群（如高龄、婴幼儿、妊娠状态等）、是否存在特殊合并症（如肿瘤、慢性疾病、免疫缺陷等）等。患者体温一般仅作记录，不作为分级标准。如需要转诊，提出转运的全科医师会出具一页打印或手写的转诊信息，经转运人员转交给目的地医院的医护，转诊信息包括患者生命体征、简单病史、已经进行的医疗检查及结果（如病原体核酸检测、抗原检测结果等）。多数情况下医师会协助患者呼叫救护车或私人转运车运营商，二者的设置和用途略有不同。救护车在资源紧张时会优先供给心脏病、脑卒中、事故患者；私人转运车运营平台商共有40多家，转运车司机经过简单培训，配备个人防护用品用于防护，能够胜任转运普通新冠阳性患者至定点医院或隔离场所。患者被转运至综合性医院急诊后，急诊室医师将根据患者的危重程度做出判断，为符合要求的患者提供急救医疗。非急需抢救的患者将被分流至院边“Hot Clinic”继续评估和治疗。

英国分诊流程  英国通过远程诊疗分流患者。当患者出现发热或呼吸道症状时，可以选择联系全科医师进行电话或视频问诊，以减少面对面接触。全科医师会根据患者病史和症状，判断是否需要转诊到上级医院。全科医生决定为患者转诊时，一般会使用NHS电子转诊服务（electronic referral service，e-RS）。该系统为6 000万英国民众提供医疗服务，电子病历（electronic health record，EHR）中会储存英国约95%的患者的基础信息和既往病史，方便全英国的注册医师查看和诊断，及时分辨患者可能存在的并发症风险。在小部分未被普及电子转诊系统的地区，全科医生会为需要转诊的患者手写转诊单。完成转诊后，患者可以选择自行或呼叫救护车前往急诊室，急诊室一般采取如下流程对患者分诊：（1）当患者自行前往急诊室，登记并询问姓名、地址、前往急诊室的原因等；（2）当患者乘坐救护车抵达急诊室，由救护人员向接待处提供详细信息并将患者移交给临床工作人员。另外，NHS的111或999电话接线员会协助危重症患者提前预约急诊医生接诊，缩短等待时间。如果尚未危及生命，患者将与其他就诊患者一起在急诊等待，只有特别危重的患者才会被优先接诊。对于危及生命的患者，急诊医师会根据其所处的意识状态、症状等进行分级。达到一定的严重程度，如意识丧失、严重不配合、胸痛、呼吸困难、无法停止的严重出血等，才可以在紧急救治中心（步入式中心或轻伤病房）接收治疗。

门急诊（新冠、流感等呼吸道传染病）基础设施设置情况  新加坡和英国的门急诊设施的改建以利用现有设施为主，而非额外建设全新机构。在基础设施配置上，新加坡常住人口545万^[19]，全科医生数2 444人^[20]，全科医生数与常住人口数之比为1∶2 230；PHPC数量968家，每万人PHPC为1.78个；住院床位32 928个^[21]，每万人住院床位60.42个。英国常住人口为6 733万^[22]，全科医生有36 649名^[23]，全科医生与常住人口之比为1∶1 837；全科诊所数6 822家，每万人全科诊所为1.01个；住院床位129 706个，每万人住院床位19.26个。新加坡在2020年3月疫情高峰期及2022年11月疫情反扑时，出台补贴政策鼓励私立诊所参与PHPC项目，住院床位扩充策略包括推迟择期手术非紧急住院病例入院；在综合医院新增定点收治病房，调用其他科室病床；及时将康复患者向下转诊至社区医院或出院居家，提高床位周转率；根据实时收治情况出台床位调配策略，将患者转运至病床占用率较低的医院，以保证各个医院的收治余量等。英国在疫情暴发时启用远程医疗，倡导轻症患者居家，延长诊所工作时间，给予医护加班补助，并启用重症加护病房床位收治新冠患者。

全科诊所及医院急诊人员配置情况

全科诊所人员配置标准  新加坡及英国的全科诊所医护基本配置都相对简单。全科医生多为固定医生，需长期为特定区域患者提供医疗服务，接受过传染病（主要为新冠、流感等呼吸系统传染病）应对的培训内容完整度较高，即新冠危重症分诊、轻症居家康复、疫苗接种评估、后新冠防护等全套的知识培训，且积累了一定的实际诊疗经验。新加坡每家全科诊所内配备1~2位全科医生，应急情况下通过海外招募、聘请兼职或代班医生、适度延长工作时间、鼓励医生推迟休假等方式扩充医生数量；同时配备0~1位全科护士，应急情况下通过海外招募加以补充。英国每家全科诊所内配备2~4位全科医生或家庭医生、2~4位全科护士；应急情况下通过返聘退休职工、取消年假等方式补充医护数量，并推迟常规血压检查，以预留更多医疗空间。

医院急诊团队扩充方式  新加坡及英国的综合医院在应对新冠疫情时，面临专业医护人手不足、短期难以快速扩充的难题。全院医护统筹安排、适当延长工作时间是多数医院的主要方式。例如，新加坡NCID通过全院统筹、海外招募、社工招募和培训等方式，补充医护人员，按照国家大型医院传染病防控指南（National Infection Prevention and Control Guidelines for Acute Healthcare Facilities）加以培训。英国米尔顿凯恩斯大学医院英国国民健康体系基金（Milton Keynes University Hospital NHS Trust）增加了一个线上问诊医生备班，招募兼职护理人员，并延长医护工作时长，依据英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）官网指南、NHS官网公开信息加以培训。

门急诊（新冠、流感等呼吸道传染病）信息化建设情况  新加坡及英国医疗防疫体系积极采取信息化建设方式，疫情数据采集和信息公开较为及时。新加坡的举措包括：（1）通过MOH官网疾控监控系统发布新发患者数；（2）建设救护转运系统，更新全岛医院容量的实时数据，作为选择合适的转运地的依据；（3）鼓励诊所和医院提供远程医疗服务，包括慢病咨询、新冠居家康复支持等，如MOH统一分配100余名全科医生为居家隔离患者提供在线康复指导；（4）MOH官方网站发布患者行动指南供公众查阅，如“flu go where”指导出现类似流感症状的居民寻找附近诊所，“Covid”指导确诊新冠者的下一步行动等。英国的举措包括：（1）通过Gov.UK官网发布新发患者数；（2）NHS 111/999热线为需要急诊的患者预约到达时间；（3）倡导公众居家，医生通过AccuRx系统远程诊疗并开具处方药物，系统将医生处方传送至患者附近的药房，允许患者取药；（4）NHS官网发布疾病科普及就医指南。

门急诊（新冠、流感等呼吸道传染病）“平战结合”策略与转化准备  新加坡及英国新加坡的“平战结合”策略一方面体现在上述基础设施及医护人员配置和扩充上。另一方面，访谈结果显示，两国在逐步开放过程中，根据医疗环境和就医需求变化，灵活调整防疫政策和资源配置方案，医疗卫生防疫体系相应进行了多轮调整。以新加坡NCID为例，访谈结果总结显示，在新加坡全境开放前，NCID在院内进行了多轮次不同情形的演练，据此不断改进诊疗流程和效率，确保在大量患者涌入时，所有职工和医护清楚自己的职能，这在很大程度上提升了医疗体系的应急反应能力。在2022年新加坡开放后，NCID积极联动社区和主管部门，推动患者教育，减轻患者焦虑和恐惧心理，减少轻症患者入院；并与陈笃生医院合作，共同建立由传染病学、危重症医学等相关学科专家组成的医疗专家组，提供新冠住院和危重症的诊疗。

讨论

对医疗防疫体系实行分级建设的启示  本研究结果显示，新加坡及英国在医疗防疫体系中遵循了按需分配医疗资源和分级诊疗两大核心原则。防疫应急状态对医疗体系提出了更高的挑战，人才培养和基础建设等谋求医疗资源总量增加的做法投入大、周期长，无法及时应对短期内激增的医疗需求。科学合理地配置医疗资源（解决如何优化患者诊疗流程，如何及时转出轻症或病情平稳的患者、保留有限的急诊资源给到真正需要的危重患者等问题），是应急状态下医疗防疫体系的重点优化方向。根据上述案例研究结果，为应对后疫情时代及未来可能新发传染病的诊疗需求，本研究提出多层级的医疗防疫体系建设方案，初步建设可自下而上3个层级：发热门诊和哨点、发热中心（升级的发热门诊）、传染病定点医院。其中，发热门诊和哨点负责诊疗感染新冠、流感或其他常见呼吸道传染病的轻症患者；发热中心负责诊疗有发热症状或有流行病学接触史，且患有基础疾病的高危患者或需要住院的患者；传染病定点医院负责诊疗符合管控要求的、有住院诊疗需求的患者。

对医疗防疫体系规范诊疗流程的启示  根据本研究结果，新加坡及英国的分级诊疗体系强调明确的分诊流程和的顺畅的病例信息互通。鉴于我国当前发热门诊采取多科室轮岗的策略，以及规范转诊流程、提高效率的需要，建议从发热门诊和哨点、未来发热中心等一线开始，推行结构化病例。建议发热诊断可采取以下步骤：（1）对所有患者应询问病史、查体。初诊的发热患者应明确发热时间、病程、热型、节律、诱发因素以及伴随症状等，包括有无乏力、盗汗、咳嗽、胸腹疼痛、咳血、呼吸困难、尿频、尿急和意识形态。然后根据流行病学特征、年龄、性别等因素，寻找发热病因。（2）发热患者均应化验血、尿常规，并进行常见呼吸道传染病的筛查（含流感和新冠）。白细胞增高，或出现分类异常及中毒颗粒，提示感染可能。（3）若临床医生怀疑其他可能导致发热的疾病，可根据患者实际情况完善相应的检查。（4）得到初步的诊断后，医院发热中心可根据本院实际人员和病床配置情况，安排患者后续的住院和诊疗。

对医疗防疫体系细化基础设施的启示  本研究结果显示，新加坡及英国通过覆盖密度高、流程标准化、联动规范化的全科诊所，促进医疗资源分级配置的效率和质量提升。据此，建议进一步落实和细化科学的基础设施，发挥哨点作用。第一，当前多地已出台基层医疗卫生机构发热哨点建设规范，应加大建设力度，提高覆盖密度，织密最前线“防疫网”。第二，应进一步规范保障与考核机制，在一线检测设备和防疫物资上提供支持，例如配备流感筛查检测设备，实现传染病早发现、早处置，织牢最前线“防疫网”。

对医疗防疫体系完善人员配置的启示  本研究结果显示，英国全科医生制度在医疗防疫最前线发挥了重要作用。新冠疫情应对过程中，我国基层医疗卫生机构和工作人员在应对突发公共卫生事件上存在的能力短板和认知误区得以暴露^[24]，提示应加强相关培训与督导。一方面，深化全科医生培养，加强住培基地、师资队伍、准入标准、评价激励机制等方面的规范化建设，打造医疗防疫的“守门人”队伍。另一方面，针对发热门诊的运行要求，制定医务人员的专项胜任力清单，推行标准化的人员培训与监督。

对医疗防疫体系推进信息化建设的启示  本研究结果显示，新加坡及英国充分挖掘信息化技术在提升资源调配和诊疗效率上的作用。据此，建议推进高质量信息交互和信息技术辅助诊断的应用。第一，布局和建设远程诊疗方式，为轻症患者、慢病患者提供基础医疗服务，以保留综合性医院的危重症急救容量，同时最大程度规避人群聚集和医疗挤兑。第二，以数字技术支撑数据共建共享、互通互联。一方面倡导医疗机构与属地疾控部门的数据实时共享，实现传染病“监测-预防-控制-治疗”全链条的信息联动。另一方面推动医疗机构内、跨机构、医联体内的病例信息一体化建设，为分级诊疗及多级转诊体系的运行奠定信息化基础。第三，推动人工智能辅助诊断技术在发热门诊的应用，以减少误诊、漏诊，提升诊疗方案的标准化程度。

对医疗防疫体系贯彻“平战结合”策略并落实转化方案的启示  本研究结果显示，新加坡自SARS疫情后，持续注重以“平战结合”原则指导防疫体系设计，也强调通过演练强化“平战结合”方案的可实践性。在我国，2004年后随着SARS疫情在社会面的消失，各医院发热门诊利用率和正常开设比例不断下滑，作为他用和无人值守的现象普遍存在。根据王楠等^[25]基于129家综合医院发热门诊的调研结果，36%的综合性医院已取消发热门诊，其余64%开设发热门诊的医院中，76%的发热门诊表示对传染病防控知识掌握不到位。2020年新冠疫情暴发后，发热门诊重新得到重视，在人员配置、设施空间等多个层面均得到各级财政和医院管理层的支持。新加坡经验启示，要将医疗防疫体系建设作为长期、系统的工程，杜绝“财神跟着瘟神走”，持续强调“平战结合”策略，以实战要求牵引、落实、固化医疗防疫体系建设。

本研究受研究时间和开展范围所限，尚有诸多不足之处：（1）重点关注于医疗机构对新冠或其他新发传染病的应对准备方案，尚未讨论传染病防治涉及的其他主体；（2）选取新加坡及英国作为案例，可能存在选择偏倚，无法完全代表国外医疗防疫体系的建设经验。

致谢 上海医学创新发展基金会和罗氏对本项目给予了支持。

作者贡献声明   艾静文   研究框架设计，数据分析，论文修改。张昊澄   研究实施，论文撰写。王钰琛，金淑霏，应峻   文献检索，数据分析，论文修改。王森，张文宏   研究立项，研究指导，论文审阅。

利益冲突声明   所有作者均声明不存在利益冲突。