房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是常见的先天性心脏病，随着经导管介入治疗技术的发展，经皮介入ASD封堵术已成为继发孔型ASD的主要治疗方法。2003年张玉顺等^[1]在国内最早开始采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）指导下ASD封堵术。近年国内普遍采用经TTE指导ASD介入治疗，2021版《常见先天性心脏病经皮介入治疗指南》^[2]指出：经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）主要应用于TTE声窗条件差的患者。受食管条件限制，一些咽喉部或食管病变、手术的患者无法行TEE。本文报道1例因术中TTE声窗条件差及食管条件限制，而应用心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）指导双孔型ASD进行成功封堵的病例。

病例资料  患者，32岁女性，因“活动后胸闷半年”于2022年1月下旬入院，平时无胸痛、心悸、气急、水肿等症状。2021年10月初复旦大学附属中山医院门诊TTE提示：（1）2处ASD，分别为12 mm和13 mm，两处相距约6 mm，Ⅱ孔型，左向右分流；（2）轻度肺高压（44 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，下同）；（3）右房增大。

入院后血检提示轻度贫血（血红蛋白106 g/L），氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）轻度升高（139 pg/mL），其余未见异常。心电图示：窦性心律，不完全性右束支阻滞；胸部X线片：两肺未见活动性病变，心影稍饱满。完善术前相关检查，排除手术禁忌证，在局部麻醉下行左右心导管检查术+经皮ASD介入封堵术。术中先后3次测得肺动脉压、右室压、右房压、左房压分别为28/9/17 mmHg、32/‒1/5 mmHg、6/0/3 mmHg和6/3/5 mmHg。于肺动脉、上腔静脉、下腔静脉等处行血气分析检查，计算Q_P∶Q_S为1∶2.6。本例患者为双孔型ASD，两处缺损大小相似，相距6 mm，一处位于主动脉后方，一处位于后房顶近下腔静脉处。术中TTE的大动脉短轴切面、心尖四腔心切面均不能完整展示两处ASD（图 1A、1B）。患者曾接受过声带手术而拒绝接受全麻及TEE，故采用ICE（美国强生公司，ICE导管型号：Sound-Star）行术中指导。术中ICE进一步明确为双孔型ASD（图 2A），房缺边缘尚可，质地较硬，未见其他分流。根据指南，由于两处缺损距离 < 7 mm，可以考虑采用一个封堵器进行封堵^[3]。在ICE实时监测下，导丝、鞘管依次穿过主动脉根后的13 mm缺损入左房（图 2B），依次采用20 mm、22 mm常规型号ASD封堵器对该处缺损进行封堵后，并在ICE引导下分别打开封堵器左房面、腰部及右房面（图 3）。

ICE显示另一处缺损不能完全遮盖，仍有较小的房水平分流（图 4A），TTE剑突下双房切面亦显示存在房水平分流（图 4B），遂考虑采用20 mm大小边ASD封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）对13 mm缺损进行封堵：封堵器左盘面左右裙边各加12 mm，即左盘面直径大小为44 mm；右盘面左右裙边各加7 mm，即右盘面直径大小为34 mm；利用20 mm封堵器腰部挤压两缺损间的房间隔组织，缩短两处缺损之间的距离，结合左盘44 mm的直径，考虑可同时遮盖两处缺损（总长度约12+13+6=31 mm）。

回收22 mm普通封堵器后，鞘管仍保留在左房，此过程均在ICE引导下操作（图 5）。随后应用20 mm大小边封堵器进行封堵，操作同前，在ICE下打开封堵器左盘面、腰部及右盘面（图 6）。封堵器打开后，ICE显示封堵器与房间隔贴合良好，牵拉稳定，ICE多切面均显示房水平分流消失（图 7），并且显示封堵器对周围结构（如二尖瓣、三尖瓣、冠状窦等）均无影响（图 8A、8B），整个手术过程中，ICE实时动态监测心腔内结构未受影响，且无心包积液发生；术中应用TTE分别从心尖四腔心切面（图 9A）、胸骨旁大动脉短轴切面（图 9B）、剑突下双心房切面（图 9C）等3个切面检查封堵器，形态和位置均良好，未见房水平残余分流；患者处于清醒状态，无任何不适；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下见封堵器形态和位置均良好。在ICE指导的DSA下释放封堵器，释放后DSA下见封堵器形态、位置良好（图 10），释放后ICE下多普勒图像（图 11A）显示房水平无分流，结束手术。术后患者无不适，3天后复查TTE显示ASD封堵术后未见房水平分流（图 11B）。

讨论  ASD是常见的先天性心脏病，随着经导管介入治疗技术的快速发展，经皮介入ASD封堵术已成为继发孔型ASD的主要治疗方法。近年来，TTE引导ASD的介入治疗逐步成为国内各大中心应用的普遍手术方案，球囊测量技术、TEE也仅仅在极少数较复杂的患者中使用^[4]。TEE主要应用于TTE声窗条件差的患者，是TTE的重要补充^[3]。与传统标准化方案相比，TTE无创、便捷、经济，且并发症少、手术时间短、术后恢复快，目前国内普遍采用TTE辅助介入封堵术来治疗先天性心脏病患者^[5-6]。由于TTE声窗受患者肺气、胃气、胸部毛发、脂肪等影响，并非每个ASD患者均可获得满意TTE视图，特别是剑突下双心房切面，研究显示剑突下双心房切面测得ASD最大直径与术中所用封堵器直径相关性最好^[7]，所以并非每个ASD患者均可在TTE协助下完成介入封堵术。

TEE可以清晰显示心脏各结构，针对一些TTE不能获得满意视图及特殊类型ASD，仍需TEE协助完成ASD封堵术^[3]，但由于其有创、需要全麻、全程需麻醉医师和超声医师的配合、受食管条件限制，且部分患者因自身因素而不能耐受，部分特殊类型ASD封堵疗效难以保证。

用ICE检测时，其超声探头通过股静脉前行置于右房内，在右房内即可获得清晰的房间隔图像。本例患者术前于中山医院心超室行TTE检查提示为双孔型ASD，但于DSA行ASD封堵术前，超声科医师应用TTE均不能将两处ASD完整地展示清楚，由于房间隔并非一个平面，多孔型ASD的缺损可能不在一个平面上，且缺损数量、大小不一，TTE下大缺损容易干扰心超医师发现小缺损，所以对于多孔型ASD，TTE引导往往受限于心超医师的经验、患者自身的透声条件以及ASD的特殊解剖等因素。本例患者曾行声带手术，拒绝全麻下应用TEE行术中引导，故ICE为术中超声的最佳选择，ICE导管经股静脉进入右房中部，顺时钟旋转导管，显示房间隔后，通过调节ICE导管手部旋钮A弯、P弯、R弯、L弯，从而调节ICE导管超声探头扇面，通过房间隔长轴、短轴切面及其他各个切面，准确测量缺损大小、数量、形态及缺损边缘情况，可以更加合理地指导封堵器型号及大小的选择，并在ASD封堵过程中，清晰显示导丝及输送鞘位置，实时动态监测封堵器左盘面、腰部、右盘面的打开过程。近年来，随着ICE在结构性心脏病介入术中的应用和发展，多项研究比较了TEE与ICE辅助下的ASD封堵^[8-10]，发现两者效果相当，但相较于TEE，ICE引导ASD封堵术更加安全且具有无创的优势。

综上所述，大部分继发孔型ASD可以在TTE协助下完成经皮介入封堵术，针对一些特殊类型的继发孔型ASD（如多孔型ASD、大ASD、伴膨出瘤、残端短小或缺如）、TTE声窗条件差、咽喉食管条件受限、不能耐受全麻的ASD患者，可以考虑在ICE协助下进行经皮ASD介入封堵术，作为TEE的良好替代。

结构性心脏病是亟需攻克的难点和热点，ICE在结构性心脏病介入治疗中的应用日趋增多。目前ICE导管成像均为二维成像，成像质量有待进一步提升，实时三维ICE将更好地服务于临床^[11]。在不影响超声图像清晰度的前提下，超声探头及导管可以做到更小、更细，进一步提高患者的舒适度。

作者贡献声明  张璇  手术操作，数据收集，论文撰写。张晓春  手术操作，研究设计，论文修改。张蕾，李明飞，陈莎莎  资料收集和解释。潘文志，周达新，葛均波  手术指导，论文修改。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。