2023, Vol. 50
2. 复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032;
3. 复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科 上海 200032;
4. 上海市心血管病研究所 上海 200032
2. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
3. Department of Echocardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
4. Shanghai Institute of Cardiovascular Disease, Shanghai 200032, China
卒中是严重危害人类健康的疾病之一，而缺血性脑卒中占其中的大部分，全世界每年有数百万人口因缺血性脑卒中致残甚至死亡[1]。目前有30%的缺血性脑卒中患者病因无法明确，根据TOAST病因学分类系统，将不明原因的缺血性脑卒中统一定义为隐源性脑卒中[2]。研究表明，40%~50%的隐源性脑卒中患者存在卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）[3]，其机制可能与反常性栓塞、隐匿性心律失常等相关，目前尚无大规模循证医学证据。但是与单独长期药物治疗相比，针对PFO的封堵可以有效预防脑卒中复发[4-5]。由于卵圆孔结构的特异性，在介入封堵过程中，导管、导丝往往需要反复试探才能通过未闭的卵圆孔，尤其对于要通过Valsalva动作才能使卵圆孔开放的“潜在型”PFO患者，如何快速、准确地使导丝、导管通过未闭的卵圆孔便成为手术成败的关键。
结构性心脏病中先心病的介入治疗正在快速发展，经导管进行介入治疗一般以透视和超声引导作为标准操作手段。经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）对于患者筛查、术中指导及器械选取具有关键性作用[6]，但是由于其操作时间过长并且需要对患者进行麻醉、插管，会增加麻醉相关风险（如误吸等），所以有一定的局限性。另外，因全麻下患者失去意识，无法完成医师指定的动作，尤其是“潜在性”PFO患者无法配合行Valsalva动作，增加了手术封堵难度。近年来，随着心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）探头改进、频率降低、阵列增加，ICE成像清晰度增加，穿透力增强，能精准地显示心腔内的各种解剖结构，在复杂的病变中为术者直接呈现出心腔内的图像，且侵袭性小，只需局部麻醉，并发症发生率低，在先心病的介入治疗中有明显的优势[7-8]。以往国内外研究主要是针对ICE和TEE用于PFO介入封堵进行比较，而对此种特定类型的PFO研究较少，本研究旨在阐明ICE在“潜在型”PFO介入封堵术中的应用价值。
资料和方法研究对象 选择2021年6—9月复旦大学中山医院心内科因PFO入院并行经导管介入术的患者进行回顾性研究。纳入标准：（1）右心声学造影超声心动图示静息下未见明显房水平分流，而在Valsalva动作后出现右向左分流；（2）有偏头痛、短暂性脑缺血发作或脑卒中病史；（3）年龄 < 55岁。排除标准：（1）年龄 > 55周岁；（2）合并高血压、糖尿病、心脏、主动脉、脑血管等疾病引起的脑缺血症状。本研究通过复旦大学中山医院伦理委员会审批（批准号：B2022-452），纳入患者均签署知情同意书。
ICE引导PFO封堵过程 将10Fr的ICE超声导管探头经股静脉11Fr的血管鞘入路送入右心房，调整探头方向至观察卵圆窝的最佳位置，分别进行二维、彩色血流显像和频谱多普勒检查，观察PFO的解剖形态、周边结构以及血流动力学，并在二维图像上测量PFO通道的直径和长度，随后在ICE图像引导下将导管顶住卵圆窝，将导丝送出导管并穿过卵圆孔进入左房，确保导丝到达左上肺静脉，若导丝难以通过卵圆孔，可让患者行Valsalva动作时操控导丝通过卵圆孔。封堵器释放后，利用ICE观察其形态、位置以及有无残余分流，并行右心声学造影，嘱患者行Valsalva动作，观察左房有无气泡。
TTE引导PFO封堵过程 术前行经胸心超检查观察房间隔、心腔大小以及有无房水平分流情况，穿刺右侧股静脉，置入6F血管鞘，经血管鞘置入右心导管及导丝，在DSA下将导管、导丝送入右心房，TTE下取胸骨旁四腔心切面或在DSA下，引导导管穿过PFO并将导丝送入左上肺静脉建立轨道，此过程中可嘱患者行Valsalva动作。封堵器释放后，利用TTE观察其形态、位置以及有无残余分流，推拉推送杆确定封堵器是否牢固，并行右心声学造影，嘱患者行Valsalva动作，观察左房有无气泡。
数据采集及分组 记录患者性别、年龄，TTE、右心声学造影超声心动图、TEE、脑MRI、经导管介入PFO封堵的手术时间及透视时间，术中ICE使用情况以及封堵后随访的TTE等结果。根据介入术中是否运用ICE将患者分为TTE组和ICE组（图 1）。
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| 图 1 患者分组流程图 Fig 1 Flow chart of grouping |
统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计分析，满足正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料以M（P25，P75）表示，分类变量以n（%）表示。事件频率用χ2检验比较；Pearson相关性分析计算ICE与TEE对PFO长度及直径的相关性，P < 0.05为差异有统计学意义。
结果临床资料 共纳入56例患者，其中男性25例，女性31例。介入封堵手术中，TTE组在术前右心声学造影超声心电图中左心气泡数多于ICE组，介入手术时间和透视时间均长于ICE组。TTE组中有2例导丝未能成功通过PFO，换成ICE下引导，SL1房间隔穿刺鞘加强支撑的协助下指引导丝通过卵圆孔（表 1、2）。
| [x±s or n(%)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| Parameters | TTE group （n=37） |
ICE group （n=19） |
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| Age（y） | 42.8±12.9 | 43.8±10.4 | |||||||||||||||||||||||||||
| Gender | |||||||||||||||||||||||||||||
| Male | 17（45.9） | 8（42.1） | |||||||||||||||||||||||||||
| Female | 20（54.1） | 11（57.9） | |||||||||||||||||||||||||||
| Complications | |||||||||||||||||||||||||||||
| Migraine | 9（24.3） | 5（26.3） | |||||||||||||||||||||||||||
| TIA | 16（43.2） | 6（31.6） | |||||||||||||||||||||||||||
| Stroke | 12（32.5） | 8（42.1） | |||||||||||||||||||||||||||
| The numbers of left heart bubbles in foaming test | 34（29，37） | 31（26，38） | |||||||||||||||||||||||||||
| Heart rate | 80.2±7.9 | 78.3±5.9 | |||||||||||||||||||||||||||
| Outcome of TEE | |||||||||||||||||||||||||||||
| Length of PFO（mm） | 13.7±4.5 | 11.8±3.3 | |||||||||||||||||||||||||||
| Diameter of PFO（mm） | 2.8±0.5 | 1.3±0.7 | |||||||||||||||||||||||||||
| Outcome of TTE | |||||||||||||||||||||||||||||
| Left atriam size（mm） | 47.2±5.8 | 51.2±4.7 | |||||||||||||||||||||||||||
| TIA：Transient ischemic attacks；PFO：Patent foramen ovale；TTE：Transthoracic echocardiography. | |||||||||||||||||||||||||||||
| (x±s or n) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Paramters | TTE group（n=37） | ICE group （n=19） |
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| Time for catheter passing through PFO（min） | 21.3±4.5 | 12.3±3.8 | |||||||||||||||||||||||||||
| Numbers of intraoperative Valsalva maneuver | 28 | 11 | |||||||||||||||||||||||||||
| Size of occluder（mm） | 25 | 25 | |||||||||||||||||||||||||||
| Inpatient days | 4.6±1.2 | 4.2±0.9 | |||||||||||||||||||||||||||
| Operation time（min） | 60.1±6.2 | 47.5±5.2（1） | |||||||||||||||||||||||||||
| Fluoroscopy time（min） | 24.3±5.2 | 12.5±4.2（1） | |||||||||||||||||||||||||||
| Unsuccessful closure number | 2 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||
| Numbers of occluder falling off | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||
| Pericardial effusion | 1 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||
| Vascular complication | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||
| Successful rate of operation | 94.6% | 100% | |||||||||||||||||||||||||||
| PFO：Patent foramen ovale. （1）vs. TTE group，P < 0.05. | |||||||||||||||||||||||||||||
ICE与TEE对PFO长度和直径的相关性分析 患者术中ICE下测量的PFO直径与术前TEE下测量的直径呈正相关（R=0.81，P < 0.01，图 2）。
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| 图 2 心腔内超声（ICE）与经食管心超（TEE）测量的卵圆孔直径相关分析 Fig 2 Correlation analysis of PFO diameter detected by ICE and TEE |
影像学表现 “潜在型”PFO是指右心声学造影结果，平静状态下左房未见气泡，Valsalva动作后左心可见气泡（图 3），介入术中DSA下未见造影剂经卵圆孔通过房间隔到达左房（图 4），术中在ICE指引下并嘱患者行Valsalva动作后，将导丝通过未闭的卵圆孔到达肺静脉，观察封堵术后效果（图 5、6）。
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| There was no bubble in basal conditon, but lots of bubbles were detected in left heart after valsalva maneuver. 图 3 术前右心声学造影结果 Fig 3 Preoperative right heart contrast echocardiography |
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| Right atrium angiography showed there was no contrast agent reaching left atrial through foramen ovale. 图 4 术中数字减影血管造影 Fig 4 Intraoperative DSA imaging |
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| ICE guided wire to reach the pulmonary vein. 图 5 术中心腔内超声（ICE）指导导丝通过卵圆窝 Fig 5 Intraoperative Intracardiac echocardiography (ICE) guided wire to pass through the fossa ovale |
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| RA: Right atrium; LA: Left atrium.A: White arrow refers to wire reached the fossa ovale; B: The wire passed through the foramen ovale (white arrow refers to wire passing through the atrial septum to LA); C: Blood flow diagram of the foramen ovale; D: Testing the stability of occluder (white arrow refers to the occluder device); E and F: Observing residual shunt after closure. 图 6 术中心腔内超声（ICE）引导下指引导丝通过卵圆窝及观察封堵后效果 Fig 6 Intraoperative ICE guided wire to pass through the fossa ovale and observed the effect after closure |
本研究发现，在经导管PFO封堵介入手术中应用ICE对术中指引导丝通过卵圆孔有一定的价值，并且可以减少手术时间和透视时间，且测量的卵圆孔直径与术前TEE下测量值呈正相关。术前发泡试验中左心气泡数越多证明右向左分流越明显，反之气泡数少则证明分流量少，卵圆孔往往开放不明显，尤其对于需经Valsalva动作后才能出现右向左分流的病例，封堵术中导丝、导管不容易通过，此时ICE便可以清晰地显示出卵圆孔、房间隔的形态和位置；相比于TEE，ICE不需要全麻，术中可嘱患者行Valsalva动作，使卵圆孔开放，从而指引导丝、导管通过卵圆孔，并且可以实时查看封堵后的效果，从而提高手术的成功率。本研究中，TTE组中有2例未能成功进行封堵，术中行ICE后成功完成封堵。TTE组有1例出现心包积液，考虑可能为导丝穿破右心耳所致，因样本量较少，差异并无统计学意义。在“潜在型”PFO患者中，若无TEE或ICE的引导且TTE影像不佳的情况下，导丝通过PFO的过程中不易对准房间隔，从而导致并发症。ICE无需全麻，患者可配合医师完成相应的动作，对于需在Valsalva动作下才会出现右向左分流的“潜在型”PFO尤为适合。相比TTE，ICE能更好地引导鞘管，尤其是支撑力比较强的鞘，从而在保证安全性的基础上提高手术成功率。
PFO是引起反常性栓塞的重要途径，静脉系统血栓通过心房水平右向左分流进入体循环形成反常栓塞，最常见的栓塞部位是脑[9]。既往的治疗方案（如抗血小板剂，抗凝剂等）尚不能有效防止反常性栓塞的再次发生，所以通过对PFO的封堵来防止脑卒中等反常性栓塞的发生得到了广泛认可。经导管介入封堵术已经成为替代外科开胸手术的一种方法，随着各种器械的发明和完善，使其成功率高而并发症低的优势越来越突显[10-11]。在患者术前筛查以及术中指引过程中，TEE检查已经成为重要一环[12]，但因其操作时间较长，患者耐受不佳，往往需要对患者进行麻醉，因此也增加了术后并发症的发生率。自20世纪90年代以来，随着成像技术的快速发展，ICE已经从早期的单纯二维成像发展到现在的集实时三维、血流彩色多普勒、组织多普勒和脉冲多普勒为一体的超声探测系统。与TEE、TTE相比，ICE不受成像窗的限制、不受气体影响，患者无需全麻，术后并发症减少[13]。
本研究中，我们在ICE指引下进行了21例“潜在型”PFO封堵术均成功，过程中无任何并发症出现。通过对这部分患者的回顾性分析，认为ICE在封堵术中不仅可以清晰地显示PFO通道的直径和长度，还可以显示房间隔的形态和各心房、心室腔的位置，指引导丝经卵圆孔通过房间隔进入左房。ICE探头可以直接由介入医师操控，整个过程更简便，无需彩超医师协助，而且手术过程中仅需要在X线透视下将ICE探头送到右房即可，其余步骤可在ICE图像指示下完成，减少了术中透视时间和整个手术时间，术后可立即观察封堵器的形态、位置以及有无残余分流[14-15]。
ICE以其操作安全、形态结构和血流监测的实时性、精确引导等优势，将在PFO等介入封堵手术中拥有广阔的应用前景。但目前ICE因成本较高，且部分介入医师对心腔内超声切面图像不熟悉，使其在临床上的推广受到一定的限制；本研究中ICE组病例数较少，单中心回顾性研究会造成一定的选择偏移；未能进一步随访经ICE封堵PFO患者的长期预后情况。将来需要收集多中心、长期随访的结果来进一步探讨ICE对PFO封堵的效果。
作者贡献声明 彭松 数据采集，论文撰写。张晓春 论文构思和修订。李明飞，张蕾 数据统计和分析。陈海燕 数据采集。周达新，葛均波 论文指导。
利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。
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