三尖瓣关闭不全是临床常见的心脏瓣膜病变，该病变出现常预示预后不良^[1]。随着疾病进展，患者右心负荷不断增加，可导致右心衰竭。目前该病的治疗方法以外科心脏手术为主，患者需在体外循环支持下接受开胸瓣膜修复成形或置换手术。但对于合并症多、年龄较高的患者，外科手术风险大，预后较差，围手术期死亡率较高（9.8%~13.6%）^[2]。针对此类问题，国内医疗科研机构基于传统三尖瓣环成形术——Kay’s手术的原理，开发了微创术式——经导管三尖瓣环缩术。该术式采用K-Clip装置，通过心导管经颈静脉进入右心腔，置入夹合器，折叠三尖瓣后瓣瓣环，使三尖瓣二叶化，从而实现纠治目的。相比于传统外科手术，该术式无需开胸和体外循环支持，创伤小，操作便捷，对于治疗高手术风险的重度三尖瓣关闭不全临床意义重大。近期，复旦大学附属中山医院心内科完成了国内首批15例三尖瓣环缩术，手术均顺利完成，患者术后病情明显好转，顺利出院，现将围手术期的护理方法报告如下。

资料和方法

病例资料  2021年5—11月，我院收治了15例三尖瓣重度关闭不全的患者，其中男9例，女6例，年龄70~87岁，平均年龄81.85岁，心功能Ⅲ~Ⅳ级，术前N末端利钠肽前体（N-terminal pro b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）为1 530~2 172 pg/mL。患者术前普遍合并多种慢性病，其中15例患者均合并心房颤动，4例合并二尖瓣病变、3例合并主动脉瓣病变、9例合并肺动脉高压、7例合并冠状动脉粥样硬化、4例合并糖尿病、1例合并肺气肿。考虑到患者普遍心功能较差、合并症多、年龄偏高、外科手术风险大，遂行经导管三尖瓣环缩术。

手术方法  手术于杂交手术室内进行，患者取平卧位，静脉复合麻醉后，穿刺右侧股动脉置入6F鞘管，行冠状动脉造影，于右冠状动脉内放置冠脉导丝以标记三尖瓣后瓣环的位置。穿刺右侧颈内静脉，将18F K-Clip可调弯鞘套件经颈静脉缓慢推进至右房中下部，在经食道超声心动图及数字减影血管造影引导下进行瓣环夹合，缩小反流面积。超声心动图复查三尖瓣反流程度改善状况、瓣叶损伤和心包积液情况，进而行冠脉造影，确定冠脉血流满意后释放K-Clip夹合器，撤出输送系统。采用血管闭合器闭合穿刺血管。

术前护理  

心衰症状监测与护理  患者入院时由责任护士测量生命体征并计算改良的早期预警评分（modified early warning score，MEWS），MEWS≥4分表明患者有病情随时加重的风险^[3]，行床旁24 h心电监护。患者术前均合并不同程度的身体下垂性、凹陷性水肿，劳力性呼吸困难，疲乏等心力衰竭症状，为减轻以上症状，患者以卧床休息为主，床头抬高30°，予鼻导管5 L/min吸氧；遵医嘱使用利尿药，协助患者控制入水量（1 500~2 000 mL/d）并将静脉补液速度控制在100 mL/h以内，减轻容量负荷；每日晨测量腹围、腿围，并与前日对比；监测每日出入量，若尿量 < 30 mL/h或24 h液体正平衡超过1 000 mL，需及时通知医师处理；操作轻柔，保护皮肤，水肿严重者督促患者每2 h变换体位，骶尾部贴泡沫敷料防止压疮^[4]。其中2名患者心功能较差，入院时血压偏低（收缩压 < 80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，下同）伴呼吸急促，在以上措施基础上，协助患者取端坐位，遵医嘱予多巴胺12 mg/h+多巴酚丁胺12 mg/h静脉微泵，并予BiPAP呼吸机无创通气，患者经过2天治疗后症状缓解。经以上处理，患者水肿和呼吸困难症状逐渐消退，BNP持续下降，于入院后5~7天开展手术。

术前准备  （1）常规准备：完善术前相关检查，确定血型和交叉配血，教会患者在床上排便，做好肠道准备，为患者提供安静、温度适宜的环境，保证充足睡眠。术日晨为患者进行手术区域备皮。（2）营养支持：使用营养风险筛查评分简表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS-2002）筛查出存在营养风险（≥3分）的患者，给予含高蛋白高维生素饮食进行营养支持。血清白蛋白 < 30 g/L者，遵医嘱予白蛋白静脉滴注。（3）呼吸系统准备：为优化患者呼吸功能，防止术后肺部并发症发生，指导患者进行咳嗽咳痰训练，嘱患者深吸气3~4次，接下来摒气3~5秒，爆发性咳嗽2~3次，从而咳出痰液。（4）心理准备：责任护士与主治医师用通俗易懂的语言结合手术图示，向患者及家属讲解手术方式，认真倾听患者诉求，进行专业性答疑和心理安慰，减轻患者术前的紧张焦虑情绪。

术中护理  术前，护士确保心电监护仪、食道超声机、除颤仪、临时起搏器等物品处于备用状态；准备好术中所需药品，配合麻醉医师进行中心静脉置管，建立有创动脉血压监测，留置导尿管；并为患者做好保暖措施，骶尾部贴美皮康阴离子敷料防压疮。术中，与手术医师和麻醉师密切配合，遵照医嘱使用肝素，控制活化凝血时间维持250~350 s^[5]。密切关注患者生命体征，注意对比剂及其他药物使用时可能引起的过敏反应，如面色潮红、出冷汗、荨麻疹等^[6]，如有异常及时配合医师处理，保障患者安全。

术后护理  

循环功能监测与护理  患者术后转入重症监护室，予床旁心电监护持续监测。术后循环功能监测遵循如下原则：收缩压应维持在100~130 mmHg，心率维持在60~100次/分，避免增加心脏负荷，保证足够的冠状动脉供血和重要器官灌注；中心静脉压（central venous pressure，CVP）应维持在5~12 cmH₂O，CVP过高往往提示右心射血功能不佳，过低则提示容量不足；尿量应维持在50 mL/h以上，其反映了重要器官是否有充足的血液灌注^[7]。护士若发现以上指标异常须及时通知医师并协助处理。

呼吸功能监测与护理  患者完全清醒后拔除气管插管，予面罩5 L/min氧气吸入，抬高床头30°，鼓励患者咳痰，及时排出气道分泌物，防止术后肺塌陷。患者入监护室后及时开展动脉血气分析，了解氧合状况，若氧合状况不佳，如氧分压（PaO₂） < 80 mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂） > 45 mmHg，血氧饱和度（SaO₂） < 95%，或出现呼吸窘迫，需进一步调整吸氧方式，加强给氧。

导管护理  患者术后携带桡动脉测压管、深静脉导管、导尿管进入监护室，护士在转运过程中做好置管位置、时间、深度的交接和记录。日常护理过程中，注意保持管路固定和通畅，避免管路打折、牵拉、滑脱。经动静脉操作时注意无菌原则，每日清洁导尿管。

术后并发症预防与护理  根据手术方式和疾病特点，患者术后可能发生的并发症包括：冠状动脉缺血、急性右心衰、出血与血管并发症、心包填塞、对比剂肾病，针对以上并发症，制定和实施护理计划。

冠状动脉缺血  为防止三尖瓣环缩紧部位的冠脉发生缺血，遵医嘱对所有合并冠状动脉疾病患者行硝酸甘油持续静脉泵入，维持24 h。同时，责任护士需注意心肌缺血的心电图改变，特别是ST段抬高或压低，T波高尖或倒置等表现^[8]；关注患者有无胸闷、胸痛的主诉及烦躁、出冷汗的表现，若存在以上情况，立即通知医师，确认心电图，化验心肌损伤标志物，遵医嘱加强扩冠治疗，每日关注患者心肌肌钙蛋白的变化趋势，必要时协助医师再次送入导管室重新行三尖瓣环缩术或行冠脉介入。

心包填塞  及时识别心包填塞表现，如心率加快、血压下降、脉压差减小、静脉压升高、心脏听诊示心音遥远、心脏搏动明显减弱等^[9]。出现以上问题应及时通知医师行床旁超声心动图检查，协助进行心包穿刺引流。

急性右心衰  密切监测患者右心衰相关的表现是否较术前有所进展，如颈静脉怒张、双下肢凹陷性水肿、气促、心悸等^[10]，关注超声心动检查和NT-proBNP化验结果，了解心功能是否出现恶化；同时，遵医嘱常规使用利尿药物，与医师共同明确每日液体摄入限制目标，做好患者液体摄入控制，防止容量负荷加重，避免急性右心衰发生。

出血与血管并发症  为防止手术入路部位出血，在术后6 h行头颈部和术肢制动，头颈部两侧垫软枕，术肢做保护性约束^[11]。同时，密切观察穿刺部位渗血、渗液情况，注意周围皮肤有无淤青和肿胀，观察肢体远端动脉搏动情况。若患者颈部现大面积淤青，出现头晕、头痛、呼吸困难，提示穿刺口大量出血并有压迫症状；若患者出现下肢麻木、腹股沟穿刺处疼痛持续增加，提示股动脉穿刺处大量出血。出现以上问题应及时协助医师进行B超检查，了解是否有动静脉瘘、假性动脉瘤等血管并发症，重新做好压迫或行外科处理。

对比剂肾病  为尽快排出对比剂，避免肾损伤，术后遵医嘱予生理盐水50 mL/h静脉泵入，持续24 h静脉水化；密切关注患者尿量，术后4 h内尿量未达1 000 mL需通知医师，采取利尿措施^[12]。同时每日关注患者血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等指标的化验结果，了解有无肾功能损伤的情况。

早期运动康复  患者术后由重症监护室转回病房之后，应尽早开展运动康复，以促进心肺功能恢复。结合心脏康复指南^[13]和患者普遍高龄、并发症较多的情况，运动康复的标准定为：血流动力学稳定、无穿刺部位活动性出血、严重心律失常、心绞痛、下肢深静脉血栓，且能耐受肢体活动，静息血压90~150/60~100 mmHg，静息心率50~100次/分，未吸氧时SaO₂≥95%。活动前后评估患者生命体征和劳累情况。首先，训练患者床椅转移和床旁站立能力，确保患者能自行下床并在床旁站稳，随后搀扶患者在病区内步行活动，持续时间20 min。此后由患者家属陪同进行病区内步行，若患者感疲倦则及时停止，护士持续观察，保证患者安全。患者康复期间，每日关注患者超声心动检查和NT-proBNP检验结果，了解心功能动态变化。

出院健康教育  针对患者和照顾者进行出院健康教育，鉴于患者普遍年龄偏大，患者居家照护的内容需向照顾者反复强调，由照顾者协助进行。主要内容包括：（1）病情监测。每日测体重和心率，关注身体水肿和呼吸困难状况，若出现体重快速增加（2~3天增重2 kg以上）、持续行快速心律失常（> 140次/分）、下肢和腹部肿胀、夜间阵发性呼吸困难等表现，应及时来医院就诊^[14]。（2）运动康复。患者出院后依然需每日坚持运动，运动方式以徒步、太极拳等有氧运动为主，强度循序渐进，以达到稍感疲倦为宜，以促进心肺功能恢复。（3）药物指导。根据医嘱每日按时按量用药，保证血药浓度，服用抗血栓药物者做好出血预防，如避免磕碰损伤、用软毛牙刷刷牙等。

结果

本批15例患者手术均顺利完成，三尖瓣环夹合器置入顺利。经手术治疗，13例患者的三尖瓣反流状况已由术前的重度反流纠正至轻度反流，另有2例纠正为中度反流，三尖瓣反流缩流颈面积由术前（2.64±0.82）cm²减至（1.17±0.73）cm²（t=5.19，P < 0.01）；心脏充血情况得到纠正，右心房左右径内径由术前（6.34±0.67）cm减至（5.30±0.42）cm（t=5.09，P < 0.01）。

患者术后循环与呼吸功能恶化情况及护理过程  患者术后均转入ICU持续监护，待病情稳定转入病房。ICU监护期间，有1例患者出现血压快速上升，最高至189/101 mmHg，遵医嘱予乌拉地尔6 mg/h静脉泵入，维持12 h，患者血压逐步恢复正常；2例合并房颤的患者出现心室律加快（心率达110~150次/分），遵医嘱予胺碘酮0.027 mg/h静脉泵入，维持6~8 h，患者心率逐渐降至100次/分以下。1例合并肺气肿的患者出现低氧血症，血气分析示：PaO₂为68.9 mmHg，PaCO₂为71.4 mmHg；予床头抬高30°，遵医嘱行BiPAP呼吸机无创正压通气，氧浓度50%，督促患者咳嗽咳痰排出呼吸道分泌物。无创通气30 min后，患者PaO₂上升至143.2 mmHg，PaCO₂下降至58.9 mmHg。维持无创通气6 h后尝试脱机，改用鼻导管5L/min吸氧，患者无不适症状，血气分析示：PaO₂为140.3 mmHg，PaCO₂为43.5 mmHg，遂撤除呼吸机。

患者术后并发症发生情况及护理过程  术后监测发现2例冠状动脉缺血、1例急性右心衰、1例右颈穿刺部位周围皮下出血，考虑与手术并发症有关，责任护士予相应护理：在术后24 h内，有2例患者出现胸闷，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，考虑冠脉缺血，遵医嘱加大硝酸甘油泵入速度（由0.6 mg/h增至1.0 mg/h），持续关注患者不适主诉、心电图变化，4 h后患者胸闷缓解，心电图恢复正常，后延长硝酸甘油治疗时间至术后48 h，患者未出现胸闷胸痛等不适。术后第2日，1例患者出现身体低垂部位凹陷性水肿、纳差明显，收缩压持续低于80 mmHg。床旁超声心动图示三尖瓣环收缩期位移为10 cm/s，提示右心衰，遵医嘱加用托拉塞米10 mg静注，并予多巴胺12 mg/h+多巴酚丁胺12 mg/h静脉微泵强心升压，每日测量腹围和腿围，严格限制液体摄入，术后第4日患者症状好转，收缩压升至90 mmHg以上。1例患者颈静脉穿刺周围现皮下血肿，伴大面积淤青（6 cm×5 cm），质地坚硬，未伴呼吸困难和头晕等不适，责任护士用记号笔标记范围，每班观察和记录淤青范围、质地和进展情况，做好交接班。患者血肿逐渐吸收变软，出院前明显缩小。所有患者术后未出现心包填塞、对比剂肾病等并发症。

早期运动康复效果  患者术后转入普通病房第2天开始运动康复训练，其中12例患者符合早期运动康复的要求并及时开展。运动康复后，患者均表示胸闷、憋喘、乏力较术前有好转，活动耐力有所提升，Barthel日常活动能力评分由术前的（35.32±6.50）分提升至出院前的（52.45±5.35）分（t=-7.88，P < 0.01）。15例患者均顺利出院，出院当日六分钟步行试验距离与术前相比有明显提升[（191.30±15.21）m vs.（153.51±18.57）m，t=5.45，P < 0.01]。

讨论

接受经导管三尖瓣环缩术的患者心功能普遍较差，手术前后的心衰护理不容忽视。该术式尚处于应用初期，护士在开展护理前必须全面了解与手术相关的特异性并发症，做好病情观察和处置。相比于传统的外科开胸手术，三尖瓣环缩术后患者手术创伤较小，这也给早期的心脏康复提供了更多的机会。

防止右心衰的发生需贯穿术前术后  本组重度三尖瓣反流患者均有不同程度的右心功能不全，围手术期护理的关键在于患者容量状态的管理，因而术前术后针对患者出入量、水肿、CVP的监测，以及入量和补液速度的控制措施，均是从护理角度预防心功能恶化、监测治疗效果的重点^[4]。

对术后并发症的观察和处理是三尖瓣环缩术后护理的重中之重  相比于传统的外科开胸三尖瓣手术，经导管三尖瓣环缩术给患者带来的创伤更小，但也有一些与手术本身密切相关的并发症，包括冠状动脉缺血、心包填塞、出血与血管并发症、对比剂肾病等，均需在术后护理过程中加以密切关注。

关于冠脉缺血，患者术中因瓣环被夹合器收紧，可造成周围冠状动脉（特别是后室间支）扭曲狭窄，原本有右冠状动脉及分支病变的患者可发生进一步狭窄^[15]。因后室间支狭窄主要带来心脏下壁缺血，术后护理观察需倍加关注患者心电图中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是否出现新发的ST段改变，这对于早期发现心肌缺血、防止心肌梗死至关重要。

因定位需要，术中需在右冠状动脉置入导丝，并在三尖瓣环上方攻入固定螺丝，这可能造成心房壁穿孔，引发心包填塞。与传统开胸手术不同的是，经导管手术的患者并不会常规留置心包引流管，这给病情观察和及时处理带来了一定的难度。因而护士必须掌握通过观察血压变化和心脏听诊早期做出预判的技能，及时发现心包填塞的征象并协助医师进行救治。

作为经导管途径的心脏手术，穿刺处血管的出血和损伤及对比剂肾病一直是难以避免的术后并发症^[16]。与外科开胸手术相比，经导管心脏手术术后大出血的比例相对更低^[17]，但这是建立在护士对于入路血管伤口的观察、压迫和患者制动到位的前提下，同时因患者术后危重程度较传统开胸手术相对更低，患者制动过程中更易出现不适主诉，因而护士必须做好相关的健康指导，进行心理安抚，提升治疗依从性。为预防对比剂肾病，患者水化治疗往往不可或缺^[16]，而传统开胸术后无此项措施，不过考虑到患者心功能普遍较差，静脉水化时应维持相对较低的输液速度并持续24 h，同时观察尿量，保证对比剂顺利排出。

早期运动加速术后康复  术后早期运动康复重在通过低强度的活动改善患者的肌肉力量和呼吸功能，预防肺部感染和下肢深静脉血栓，加快术后康复^[18]。与外科开胸瓣膜术相比，经导管三尖瓣环缩术后患者无需携带伤口引流管和胸引瓶，疼痛感低^[19]，便于早期运动的开展，本组15名患者中有12人能在术后第2日开始康复训练便是最好例证。不过，因样本量较小且缺乏对照组，本研究未能确认康复效果，还需要更多大样本研究加以证实。

综上所述，经导管三尖瓣环缩术对于高龄、高危的三尖瓣反流患者具有较大的应用潜力。为紧跟该新型微创瓣膜治疗技术的发展，心内科护士必须熟练掌握围术期的护理技能。责任护士在术前重点做好心衰症状的观察和护理，并做好术前准备；术后需做好血流动力学和呼吸功能监测，预防并发症，实时预警，及时采取治疗和护理措施，保障患者安全；手术的微创特点有利于早期运动康复的开展，形式和效果有待未来进一步研究。

作者贡献声明  徐晓华  数据收集和分析，论文撰写。刘睿艳，朱丽，章雯珺，黄晨旭，孙鹰英，凌华兴  数据收集，方案构思。林颖，周达新，潘文志  论文构思和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。