肠内营养（enteral nutrition，EN）是危重症患者营养支持的重要途径。随着EN制剂以及特殊医学用途配方食品（food for special medical purpose，FSMP）的广泛应用，EN相关不良反应逐渐增多^[1]。神经重症患者常伴有胃肠功能障碍，EN不良反应的发生率较高。据报道，危重症患者EN不耐受的发生率可达30.5%~65.7%^[2-3]，而颅脑创伤患者EN不耐受的发生率可高达75%^[4]。这不仅增加患者的痛苦，也会降低营养支持治疗的效果，甚至影响临床结局。造成EN不良反应的原因是多方面的，包括疾病、药物、患者自身因素及营养治疗相关因素等。而在营养治疗相关因素中，营养处方的合理性与EN实施的正确性是最重要的两个方面。目前，营养处方的审核通常只针对肠外营养，EN处方的合理性常被忽视，而EN处方的合理性对EN不良反应的影响也未见报道。因此，针对以上两方面因素，本研究拟以神经重症患者为研究对象，探讨营养处方审核与提示标签改进能否降低肠内营养不良反应，以期为促进FSMP或EN制剂的临床规范化应用提供参考。

资料和方法

研究对象  选取复旦大学附属华山医院神经内、外科2020年6—12月收治的住院患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18~80岁，性别不限；（2）确诊为神经系统疾病；（3）采用管饲EN；（4）患者或其亲属知情同意。排除标准：（1）有EN禁忌证；（2）纳入研究前已存在EN不良反应；（3）有严重的腹部外伤；（4）对营养制剂相关成分过敏或有先天性代谢障碍。该研究方案获得本院伦理审查委员会批准（批件号：2020临审第797号）。

研究方法

合理处方判断标准的制定  我院住院患者的EN或FSMP处方均由临床医师开具，营养科按医嘱进行配制和配送。为了评估营养处方的合理性，我们根据神经重症患者常见的EN不良反应，参考国内相关指南或专家共识^[5-8]，并通过专家咨询等方法，制定出合理处方的判断标准。判断标准主要从是否有EN禁忌证、配方种类、能量密度、剂量和喂养速度等5个方面进行评定。

提示标签的改进  针对临床应用中容易忽视的环节，将EN制剂的使用注意事项制作成简洁醒目的个性化提示标签。提示标签的内容包括喂养温度、床头抬高角度、滴注或推注的速度、营养液使用期限等。

分组及干预方法  采用随机数字表法，将研究对象随机分为观察组和对照组。对照组不进行处方审核，仅使用常规标签（标明患者和营养制剂的基本信息）。观察组的营养处方由1名营养医师按照合理处方判断标准进行审核，发现不合理处方及时与临床医师沟通并进行调整，同时在常规标签基础上附加提示标签。若存在EN禁忌证或者营养处方的配方种类、能量密度、剂量和喂养速度中任意一项不合理，则被判定为不合理处方。

观察指标  所有研究对象在EN实施后每日监测不良反应的发生情况。不良反应的信息由营养师通过床旁随访患者或查阅护理记录单来获取，具体内容包括腹泻、腹胀、腹痛、便秘、恶心、呕吐、胃潴留、返流与误吸等。腹痛、腹胀与恶心通过询问患者的主观感受来判定；腹泻的判定标准为每日大便次数≥3次且伴有粪便形状异常；便秘的判定标准为每周排便 < 3次；胃潴留的判定标准为胃残留量 > 200 mL。收集两组患者在EN实施第1天和第7天的白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）和血红蛋白（hemoglobin，Hb）等营养指标。

统计学分析  采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料用频数或百分比（%）来描述，采用χ²检验进行组间比较，当1≤T < 5时，采用连续校正的χ²检验，当T < 1时，采用Fisher精确检验。计量资料用x±s来表示，两组计量资料的比较采用两独立样本的t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

基本资料  本研究根据临床诊断和营养医嘱共筛查188例患者，16例因不符合入组标准而被排除，39例因入组后住院未满7天或资料缺失而被排除，最终完成试验共133例患者，其中观察组68例，对照组65例。入院第一诊断包括脑肿瘤（69.2%）、脑血管病（9.7%）、脑卒中（8.3%）、颅脑创伤（6.8%）及其他（6.0%）。两组患者在性别、年龄、是否合并糖尿病、是否合并消化道疾病、EN前是否实施手术及启动EN喂养时的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）等方面差异均无统计学意义（表 1）。

观察组不合理处方的发生情况  根据合理处方判断标准，观察组68例中有13例处方不合理，不合理处方的发生率为19.1%。某些处方存在多处不合理情况，共计17次。其中，配方种类不合理6次（35.3%）、能量密度不合理3次（17.7%）、配方剂量不合理4次（23.5%）、喂养速度不合理4次（23.5%）。所有不合理处方均在24 h内与临床医师沟通后予以调整。

肠内营养不良反应的发生情况  本研究结果显示（表 2），在神经重症患者EN不良反应中，以腹泻、呕吐发生率较高。在两组所有发生不良反应的55例患者中，70.9%（39例）不良反应首发于EN实施的72 h内。观察组的总体不良反应发生率（30.9%）显著低于对照组（52.3%，P=0.012），但是两组之间单种不良反应发生率的差异均无统计学意义。

两组EN实施第1天和第7天营养指标的比较

本研究中观察组进行处方审核与调整可能引起短期的营养摄入不足。为了评估处方审核与调整是否会导致营养状况的恶化，我们比较了两组患者EN实施的第1天（即首次肠内喂养当天）以及第7天的营养指标，结果显示（表 3）：两组患者在EN实施第1天和第7天的ALB、PA、TLC和Hb差异均无统计学意义。

讨论

肠内营养相关的不良反应可以分为机械性、胃肠道、代谢性、感染性等方面^[9]，其中以胃肠道不良反应最为常见。本研究发现，神经重症患者（对照组）EN不良反应的总体发生率为52.3%，其中以腹泻、呕吐较多见，这与文献报道的基本一致^{[1, 10]}。

本研究中的EN处方均由临床医师开具，营养医师根据合理处方的判断标准进行审核，结果发现观察组中不合理处方的发生率为19.1%。这说明临床医师对EN处方合理性的认识或重视程度尚存不足，营养医师有必要对EN处方进行审核。

目前有一部分医院的营养处方直接由临床医师开具。然而，对营养处方的审核主要是针对肠外营养，EN或FSMP处方审核虽然也列入一些地方性的质量控制或管理规范的要求，但实际上在国内医院并未普遍执行。本研究结果表明，对神经重症患者的EN处方进行审核并改进提示标签，可以显著降低总体不良反应的发生率。这提示对EN处方进行审核可以作为临床规范化管理的措施，尤其是对于重症患者。而通过标明详细的使用方法和注意事项，促进EN正确实施，也是标准化管理流程的一个重要环节。此外，也有研究发现，由营养医师直接参与个体化EN支持或者通过营养支持小组全程参与管理鼻饲营养可降低EN并发症的发生率^[11-12]。

处方审核旨在预防或减少EN不良反应的发生，但也可能因此而导致患者营养摄入减少。本研究中，在EN实施的第1天和第7天，两组之间ALB、PA、TLC和Hb等各项营养指标均无显著差异，表明处方审核与调整并没有造成患者营养状况恶化。

本研究的不足之处在于：（1）样本量偏少。研究中观察组和对照组之间单种不良反应的发生率差异均无统计学意义，可能与样本量不足有关。（2）本研究针对神经重症患者，而且仅是单中心研究，故结论的推广有一定的局限性。（3）本研究中腹痛、腹胀与恶心等不良反应是患者的主观感受，当患者存在意识障碍时则无法获知，可能导致结果存在误差。

综上所述，神经重症患者EN不良反应的发生率较高，临床上存在EN处方不合理现象，进行营养处方审核和提示标签改进有助于降低EN不良反应的发生率。同时，处方审核和调整不会造成营养状况显著恶化。对EN或FSMP处方的合理性进行审核具有必要性、可行性、有效性和安全性。

作者贡献声明  苏健光  研究设计和实施，论文撰写。马妮娜  研究设计和实施，数据收集。钱浩赟  数据收集和整理。张家瑛  研究设计，统计分析。刘景芳  基金申请，论文修改。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。