慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限。流行病学调查数据显示，我国COPD患者总人数近1亿，40岁及以上人群COPD患病率为13.7%，并呈上升趋势^[1]。肺功能检查是诊断COPD的金标准^[2-3]，但在临床工作中发现，COPD患者的通气功能不能完全反映其呼吸困难程度或疾病严重程度，此时COPD症状评分作为肺功能检查的补充，有助于对疾病进行更全面的评估。目前全球倡议指南提出采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（modified British medical research council，mMRC）、圣乔治呼吸问卷（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）和COPD患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷进行症状评估。尽管有些研究表明3种评分两两之间有明显的相关性，且分析了每种评分的实用性^[4-6]。但尚未见报道各呼吸问卷用于评价肺通气功能受损程度的差异。为探讨3种评分在不同分层的COPD具体临床应用价值及其与肺通气功能的相关性，本文收集复旦大学附属中山医院109例稳定期COPD患者，对其病例资料进行回顾性分析，了解3种不同的呼吸问卷之间相关性及在不同的COPD人群中病情的评价及应用。

资料和方法

研究对象   本研究回顾性分析了复旦大学附属中山医院2019年4月7日—2020年4月11日的109例COPD患者，纳入标准：（1）既往诊断COPD的患者，诊断标准根据《2021年慢性阻塞性肺病诊断、管理和预防全球战略报告》；（2）年龄 > 18岁；（3）能配合肺功能检查；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）患者无法理解或不能不愿回答问卷；（2）有其他系统慢性不稳定疾病患者；（3）合并恶性肿瘤的患者。本研究获得复旦大学附属中山医院医学伦理委员会的批准（批件号：B2019-309R）。

观察指标   统计入组患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、确诊日期、主要症状及合并症、文化程度、既往1年AECOPD情况，稳定期COPD用药。SGRQ、mMRC和CAT问卷均是患者入院时现场独立完成，临床协调员仅介绍量表的填写规则，检查是否填写完整，而不干涉患者的填写内容。

肺功能测定   肺功能测定（包括通气功能和支气管舒张试验）由受过训练的肺功能技师根据美国胸科学会的建议进行。所有测量重复3次，判断肺功能检查的可接受性和可重复性。合格的报告交给另一名呼吸科医师进行结果判读。根据慢性阻塞性肺疾病全球创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南将支气管舒张剂吸入后FEV1/FVC < 70%作为判断气流受限的标准，随即根据FEV1%pred百分比进行分级。Ⅰ级：轻度气流受限，FEV1%pred≥80%；Ⅱ级：中度气流受限，FEV1%pred为50%~79%；Ⅲ级：重度气流受限，FEV1%pred为30%~49%；Ⅳ级：极重度气流受限，FEV1%pred < 30%。

呼出的一氧化氮（FeNO）检测   使用纳库仑呼气分析仪（Sunvou CA2122，无锡尚沃公司）检测NO的水平。在坐姿下，患者被要求呼出肺部的所有空气，然后尽可能深地吸气5 s，然后再慢慢呼气10 s。在检测期间，流速保持在50 mL/s。FeNO试验重复3次，计算平均值。这一过程严格按照操作说明进行。

统计学方法   采用SAS 9.4软件进行统计分析，数值变量以x±s或中位数（四分位数）表示，分类变量以n（%）表示。两独立样本间比较采用独立样本t检验或Mann Whitney U检验；分类变量采用χ²检验或Fisher精确检验（n < 5）。不同呼吸问卷评分之间的相关性和呼吸问卷评分与肺功能参数之间的相关性采用直线相关分析法，相关性用Pearson相关系数表示。所有假设检验均为双尾检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一般资料   将109例稳定期COPD患者根据肺功能受损程度分为两组：FEV1%pred≥50%为轻-中度COPD组，共62例（56.9%）；FEV1%pred < 50%为重-极重度COPD组，共47例（43.1%）。两组在性别分布上有差异，重-极重度组的男性占比更高（75.8% vs. 91.5%）。而两组在年龄、症状、合并症、受教育程度、FeNO上无明显差异。在治疗方面，重-极重度组使用三联吸入治疗的比例更高（28.3% vs. 52.2%），而轻-中度组使用单支扩剂比例更高。在问卷得分方面，两组在SGRQ评分总分（23.3±15.4 vs. 36.3±16.3，P=0.005）、症状（22.6±19.6 vs. 36.3±21.7，P=0.011）和活动能力评分（35.6±21.0 vs. 53.8±16.4，P < 0.001）的差异有统计学意义，mMRC评分在两组间无明显差异，CAT评分在两组间差异有统计学意义（17.0±5.5 vs. 19.8±6.3，P=0.038）。患者临床基本信息见表 1。

3种呼吸问卷之间的相关性   除了总分外，SGRQ还可细化为症状、活动能力和心理精神3个部分，并可分别计分。用直线相关分析法分别对3种呼吸问卷的评分进行相关分析。SGRQ、mMRC、CAT评分两两之间均具有相关性（P < 0.05），其中mMRC与SGRQ活动部分评分、CAT与SGRQ总分、SGRQ的活动能力与心理精神部分均为强相关（r > 0.5），详见表 2。

3种呼吸问卷评分与肺功能参数的相关性   SGRQ的总分及症状、活动评分及CAT评分与COPD患者肺功能有一定负相关性，但不能完全反映患者肺功能水平，其相关系数r值均在-0.2~-0.3水平，相关性偏弱；而mMRC评分与肺功能参数之间未得出明显相关性（P=0.151），详见表 3。

将COPD患者分层，分为轻-中度组，重-极重度组，再将其问卷评分与肺功能参数进行相关分析，发现随着肺功能受损程度的加重，3种问卷评分[SGRQ（总分和活动部分）、mMRC、CAT评分]与肺功能参数，特别是反映气流受限严重程度的指标FEV1%pred，相关性明显上升，相关系数在-0.4~-0.5，为中度相关~强相关，P均 < 0.05。而肺功能受损较轻患者（轻-中度组）的问卷评分与肺功能参数（FEV1%pred，FEV1%FVC）的相关性不明显。详见表 4及图 1。

不同受教育程度患者的呼吸问卷评分与肺功能参数的相关性   109例患者中84例有明确学历，分为初中及以下组（轻-中度vs. 重-极重度组：26% vs. 74%）和中专及以上组（轻-中度vs. 重-极重度组：44.1% vs. 55.9%）。再次分析3种问卷评分与肺功能参数（FEV1%pred，FEV1%FVC）的相关性，只有两组在mMRC与FEV1%pred的相关分析中存在一定差异，其他亚组分析差异均无统计学意义。说明患者的教育程度不同并不影响问卷评分与肺功能的相关性（表 5~6）。

讨论

COPD患者的气流受限程度与症状、生活质量三者之间存在一定的相关性，仅用气流受限严重程度（如肺功能受损）不足以完全反映患者病情及相应治疗^[7]。为了更全面反映COPD患者的健康状况，并作为肺功能检查的补充，目前常用量表有CAT、mMRC、SGRQ等，其中临床上又以CAT评分及mMRC评分应用最为广泛^[8]。

SGRQ问卷   全球阻塞性肺疾病倡议认为SGRQ呼吸问卷是评估COPD患者症状的黄金标准，与肺功能及临床症状相关性很好。杜晓秋等^[9]研究称SGRQ总分分值与FEV1%pred相关性最好，而反映患者呼吸症状部分分值与FEV1/FVC相关性最好。而从本次研究结果可知，SGRQ评分（特别是在总分和症状部分）对重-极重度COPD患者的肺功能（FEV1%pred）水平（r：0.4~0.5）的相关性最好，但与轻-中度慢阻肺肺功能水平相关性不佳。该问卷比较系统严谨且详细全面，和其他研究类似^[10]，使用SGRQ问卷的测量可能更精确。也有研究认为^[6]，针对各种原因无法完成肺通气功能的患者、有肺功能检查禁忌证的患者和无肺功能检查设备的社区医院等情况，可用SGRQ问卷了解COPD患者的肺功能受损程度。由于SGRQ问卷复杂、所需时间长，难以在临床有效推广，所以结合本次研究考虑SGRQ问卷更多应用于呼吸疾病科学研究中。

CAT量表   CAT量表内容较为全面、可信度高，且通俗易懂、耗时短，广泛用于AECOPD风险评估^[4]。对于不便开展肺功能测试的基层医院和不能进行肺功能检测的患者，可使用CAT评分进行肺功能检测^[8]。结合本研究发现，CAT评分与肺功能参数，特别是与反映气流受限程度的指标FEV1%pred的相关性明显上升（P < 0.05），尤其能反映肺功能重-极重度受损者情况。其方便快捷，更着重于临床使用，相关国外研究^[11]也支持我们这一观点，但其问卷评分与轻-中度肺功能受损时的参数（FEV1%pred和FEV1%FVC）的相关性不明显，且患者对症状的描述受主观因素影响较大，常存在夸大症状严重性的倾向^[12]。

mMRC评分   mMRC评分越高，肺功能指标越差^[7]，其重复性、真实性及敏感性都较好。本研究在分层分析中发现，mMRC评分与重-极重度肺功能参数有良好的相关性（FEV1%pred r=-0.521；FEV1%FVC：-0.498，P < 0.01），进一步证实mMRC可应用于COPD患者。但mMRC是单维评估手段^{[6, 13]}，且COPD患者常常会减少或避免此类活动以减少呼吸困难的发生^[4]，因此具有一定的主观性。

通过Pearson分析发现SGRQ、mMRC、CAT这3个评分系统均具有良好的相关性（P < 0.05），对于COPD的评估具有一致性，都能用于肺功能受损程度的评价。对COPD患者进行分层分析发现：3种呼吸问卷评分与肺功能参数，特别是与反映气流受限程度的指标FEV1%pred的相关性明显上升，相关系数在-0.4~-0.5。而肺功能受损较轻的患者（轻-中度组），其问卷评分与肺功能参数（FEV1%pred和FEV1%FVC）的相关性不明显。CAT与SGRQ都是较好的评估COPD患者健康相关生活质量的测定工具，两者在信度、效度和敏感性之间并无优劣之分，多个国内外研究^{[6-7, 11]}也证实了这一结果。CAT评分问卷的内容少，易操作，且具有与SGRQ相似的评估可靠性。因此，CAT问卷的应用为呼吸科医师和患者提供一种更为简单实用的测量方法，更有利于COPD患者健康管理目标的实现。与mMRC评分比较，CAT评分评估其肺功能损伤程度效果更良好，量表覆盖内容广，针对性较强，但需要问卷填写者具备独立的判断能力和理解能力。而mMRC的最大优势在于快捷简单，评分过程可在1 min内完成。

本次研究中，mMRC评分与肺功能参数之间未得出明显相关关系（P=0.151），但是有研究^[14]描述：呼吸困难是轻-中度COPD患者的一个特征，如果使用mMRC量表仔细询问呼吸困难水平，就易于识别。另外有研究^[15]称：肺气肿是COPD的一种重要表型，强烈建议早期采用CT扫描来确定诊断。所以对轻-中度COPD患者，可采取联合COPD问卷、FEV1/FVC以及胸部CT来综合评估。

本研究充分考虑了患者的文化程度，若给予患者充分的时间填写表格，则不同受教育程度的患者均能较好完成，呼吸问卷评分（SGRQ及CAT评分）与肺通气功能关系无明显差异。一项国外研究描述更为细致，从低教育程度人群居住的环境、饮食习惯、随着年龄增长而产生回忆偏差等方面进行分析，发现低学历是COPD的一个危险因素，但是并未研究不同学历的COPD评分量表与肺功能参数之间的相关性分析^[16]。本研究发现，不存在患者文化程度高则其呼吸问卷评分与肺通气功能具相关性的结论，不同文化程度患者的呼吸问卷评分与肺通气功能的相关性基本一致。本数据仅收集了上海地区的COPD患者，是否适用于其他地区尚不明确，需要扩大研究规模加以验证。

本研究存在一定局限性：（1）纳入的病例数较少，结论是否能推广还需要大样本、多中心的研究；（2）患者性别在不同分组间差异有统计学意义，属于混杂的影响因素，可能对结果产生影响；（3）收集的病例来源于经济发达地区（上海），故受教育程度对量表完成及肺功能关系的分析存在一定局限；（4）问卷调查不可避免地存在一定的主观性。

综上所述，CAT、mMRC耗时短、简明易懂易操作、重复性好，可用于门诊或患者平时自我评估中；而SGRQ评分内容繁多，但更加全面准确地反映患者生活状态及健康水平，如时间充分，建议对患者进行动态评估，在呼吸疾病科学研究中具有重要价值。另外SGRQ评分及CAT评分能反映重-极重度患者肺通气功能受损。临床医师可根据实际情况选用不同评分量表，密切掌握患者疾病状态，做出最有利于患者预后的临床评估。

作者贡献声明  孟现玲  文献检索，数据分析，论文构思和撰写。何玉廷  资料收集，图表设计，数据分析。毛若琳  数据查阅，资料收集。陈智鸿  研究设计和指导，论文审校。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。