食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，在全球范围内有较高的发病率和死亡率。手术是食管癌的主要治疗方法之一，而食管癌术后的多项并发症对患者的预后有重要影响，其中吻合口漏是最严重的并发症，与患者的不良预后紧密相关。本文对食管癌术后吻合口漏及其治疗进展进行文献复习和总结，为临床实践提供参考，以期提高吻合口漏的治疗疗效，改善患者预后。

食管癌的流行病学  食管癌全球新发病例约为57.2万人/年^[1]。病理组织学类型主要有两种：鳞状细胞癌（esophageal squamous carcinoma，ESCC）和腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC），其危险因素、流行病学、治疗等均存在差异，ESCC发病率为5.2/10万，EAC的发病率约为0.7/10万^[2]。总体而言，食管癌患者预后较差，5年生存率仅为20%^[3]。

食管癌在我国有较高的发病率，2015年食管癌发病数为24.6万例，总发病率为17.87/10万，居于恶性肿瘤第六位；食管癌死亡病例数为18.8万，总死亡率为13.68/10万，居于恶性肿瘤第四位^[4]。

食管癌的手术治疗  手术是食管癌的主要治疗方法之一，经典的手术方式有Ivor-Lewis手术、Mckeown手术、Sweet手术以及Orringer手术。近年来，随着胸外科微创手术技术的发展，微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）逐渐在全世界各个中心得到推广。微创食管切除术和传统开放手术相比生存率无明显差异，但微创食管切除术能够给患者带来更多的短期获益，如减少术中出血、降低术后肺部感染率、缩短术后住院天数等^[5-6]。

食管癌术后吻合口漏  食管癌术后常见的并发症有肺部感染、心律失常、吻合口漏、吻合口狭窄、乳糜漏、喉返神经损伤、食管切除后重建替代器官（包括胃、小肠、结肠）坏死等^[7-8]。其中吻合口漏（anastomotic leak，AL）是食管癌术后最严重的并发症，也是患者术后短期死亡的主要危险因素，对患者产生诸多不良影响：延长住院时间、增加治疗费用、降低生活质量、增加死亡率、增加食管癌复发风险及降低5年生存率等^[9-11]。

发病率   据文献报道，食管癌术后吻合口漏总发病率约为8.6%~9.9%；不同术式吻合口漏发生率也存在差异，Orringer术式为14%，McKeown术式为10%，Ivor Lewis术式为5%；亚洲地区以上3种术式吻合口漏的发病率分别为4%、5%和2%^{[9-10, 12]}。吻合口的位置也会影响吻合口漏的发生率，各研究发病率差异较大，但总体而言颈部吻合口漏多见于胸部吻合口漏^[13-14]。微创手术对比开放手术、经胃管前方入路对比经胃管后方入路行胃食管重建和吻合方式（手工吻合对比吻合器吻合），吻合口漏的发生无明显影响。据文献报道，术中行漏气实验可以早期发现吻合口漏，在一定程度上降低吻合口漏发生的概率^[14-15]。

危险因素   食管癌术后吻合口漏的高危因素有营养不良、三野淋巴清扫、高血压、糖尿病、局部缺血等。术前低血清白蛋白水平（< 4.0 g/dL）是吻合口漏的独立危险因素；术后低前白蛋白水平（< 128 g/L）也显示出极高的敏感度，提示患者的低营养水平与吻合口漏的发生密切相关^[16-17]。根据Aoyama等^[17]的研究，采取双野淋巴结清扫的患者吻合口漏发生率为26.7%（20/75），在采取三野淋巴结清扫的患者中为51.1%（24/47），差异有统计学意义（P=0.007），提示三野淋巴清扫也是吻合口漏的独立危险因素。术前偏高的体重指数（body mass index，BMI，OR=1.07）、糖尿病（OR=1.73）、高血压（OR=2.04）、腹腔干狭窄（OR=5.98）等不良健康状况会提高吻合口漏的发生风险^[18-19]。血供少、食管长度不足、吻合口张力高等造成局部缺血易引起吻合口漏^[20]。另有研究表明新辅助放化疗并不会显著提高吻合口漏的发生率^[21]。

分类   吻合口漏分为4级：Ⅰ级吻合口漏患者无临床症状、体征，仅影像学提示吻合口漏；Ⅱ级吻合口漏临床症状轻（如：切口感染或切口异常引流、发热、白细胞增多、C-反应蛋白升高），影像学提示局限性吻合口漏；Ⅲ级吻合口漏患者临床症状显著，内镜下可见吻合口缺损伴系统性脓毒症；Ⅳ级吻合口漏患者可在内镜下见食管替代器官（包括胃、小肠、结肠）坏死^[22-23]。依据吻合口漏发生的时间可分为早期漏（≤7天）和晚期漏（> 7天）；根据漏的范围分为局限性漏和非局限性漏^[24]。

诊断   早期诊断吻合口漏，可以显著降低相关死亡率^[25]，所以在临床工作中应密切关注患者的症状、体征、实验室检查和辅助检查。吻合口漏的临床表现多样，可以无明显症状，也可以表现为爆发性脓毒血症。常见的临床表现包括高热、伤口局部红肿和压痛、皮下气肿等^[26]。发生吻合口漏时血液生化检查可见白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原等炎症指标上升，是诊断吻合口漏的重要依据。CT、内镜检查是食管癌术后吻合口漏重要的诊断手段，但是否常规使用食管造影检查尚存在争议。食管造影缺乏足够的敏感度和阳性预测价值，在临床应用中具有一定的局限性^[27-28]，但不能否认这种经济、安全的检查对患者的诊断价值^[29]。Hogan等^[30]认为应对可疑的吻合口漏行食管造影和CT检查，出现矛盾结果时再采取内镜检查复核诊断。

食管癌术后吻合口漏的治疗  吻合口漏主要的治疗方法分为保守治疗、手术治疗、内镜治疗。保守治疗包括禁食、抗感染、引流（胸腔闭式引流管、胃肠减压）及充分的营养支持（肠内营养和肠外营养）；手术治疗包括吻合口漏的修补、脓腔清除、放置引流管和冲洗管等^[24]。随着内镜技术的发展，内镜治疗（钛夹、支架等）也广泛地应用于吻合口漏的治疗。

策略   发生吻合口漏时，可短期观察吻合口漏是否发生恶化，或采取保守治疗措施；对大范围或恶化的吻合口漏及时放置引流、甚至采取手术治疗；内镜治疗在吻合口漏治疗中也展现良好的治疗效果^[20]。根据Ma等^[31]的研究，内镜治疗更适合于大直径的吻合口漏，依据是否使用内镜干预对263例患者分组，再根据吻合口漏的直径将患者分为3组（组1 < 5 mm；组2为5~15 mm；组3 > 15 mm）。在组2和组3中，内镜干预较保守治疗显示出优势：住院时间、医疗费用、禁食时间、吻合口狭窄发生率显著降低；然而在小直径的吻合口漏中，内镜治疗和保守治疗无明显差异。但对于Ⅲ、Ⅵ级吻合口漏，患者已有明显全身症状或食管代替器官坏死时，内镜下放置金属夹治疗效果差，应尽早采取手术措施干预^[32]。

保守治疗   在禁食、营养支持的基础上，保守治疗的主要目的是加强引流，减少脓液局部聚集造成吻合口进一步坏死。

经鼻置管内引流在内镜或超声的引导下到达漏口位置，从而引流漏口周围脓腔，这种新型方式能够引流常规方式无法到达的脓腔；辅以经鼻置管内引流的患者胸腔引流管平均放置时间、吻合口漏的平均治疗时间和术后住院时间均明显缩短，该治疗经济、有效，易于在大多数医疗机构实施^[33-34]。Jiang等^[35]认为，经鼻置管内引流管两侧丰富的引流孔和负压吸引导致鼻胃减压管和胸腔引流管的引流量往往较少而无须放置。微冲洗管是在传统胸腔引流基础上改进的一种引流工具，其疗效确切，易于放置。通过对比实验组和对照组发现，使用微冲洗管可以缩短愈合时间和术后住院时间、减少吻合口漏相关的并发症，并降低因出血或严重肺部感染引起的二次手术风险^[36]。

手术治疗   手术治疗吻合口漏的主要步骤为：经颈部或胸腔入路，切除吻合口周坏死组织和纤维化组织，再放置引流管并对漏口进行修补。但手术治疗相较其他治疗有更高的死亡率，有文献报道食管空肠吻合口漏的手术治疗会造成更高的复发率和吻合口漏相关的死亡风险^[37-38]。在临床工作及临床研究中，应关注采取合理的术式、高超的技巧和革新的手术方式行食管切除术来预防术后吻合口漏的发生。

对采用食管癌根治术+三野淋巴清扫治疗方案的患者，同时采取大网膜成形术（omentoplasty）可以减少吻合口漏的发生^[39]。术中采取端端吻合较端侧吻合更有利于预防吻合口漏的发生^[40]。Dunn等^[41]认为机器人食管切除术是一种正在不断发展的手术方式，该项技术能够减少术后的并发症。

内镜治疗   内镜治疗对于吻合口漏有确切的治疗效果，探索内镜技术在临床的应用更关注于如何及时、有效地封闭吻合口漏。

内镜下放置食管支架能够有效封闭漏口，让患者提早进食，减少再次手术率^[42]。早期内镜下支架治疗使用扩张式塑料支架封闭漏口，再使用扩张式金属支架（self-expanding metal stents，SEMS）对漏口的封闭效果已被肯定^[43-44]。Wu等^[45]依据颈部吻合口漏的解剖特点和患者病变特征设计的新型支架，是对颈部吻合口漏安全、有效、微创的治疗手段。该支架由机镍钛记忆合金和聚乙烯薄膜构成，上口呈杯状，下口呈球状，全长60~85 mm，能与食管贴合得更好，同时减少对食管和胃壁的损伤。真空内镜治疗（endoscopic vacuum therapy，EVT）利用真空装置和颗粒海绵封闭漏口。将真空内镜应用于23例食管癌切除术后吻合口漏的治疗，82.6%（19例）患者在EVT治疗下可获痊愈，证明EVT治疗效可靠，并且患者耐受性好^[46-47]。内镜下注射纤维蛋白胶也是一种有效的治疗手段，术后第28天内镜下注射纤维蛋白胶水，能有效减少胸腔引流量（P=0.019）、白细胞计数（P=0.001）和C-反应蛋白（P=0.015），并缓解患者吞咽困难、胸痛等症状^[48]。

结语  所有治疗手段对吻合口漏的作用都是有限的，最根本的治疗手段是预防吻合口漏的发生。外科医师可以通过规避吻合口漏发生的危险因素、严格的患者筛选、完善的术前准备、手术技巧的提高等手段降低吻合口漏的发生率^[49]。相关预防手段的探索还有通过栓塞或腹腔镜阻断部分胃血供，让胃管提前适应缺血环境后再行手术治疗^[50]。相信未来会有更多深入探究，更多预防和治疗食管癌术后吻合口漏的方法将逐步应用于临床。

作者贡献声明    魏咏琪  文献回顾，论文构思、撰写和修订。李胤，陈一苇  文献回顾，论文撰写和修订。卢春来  论文构思、撰写、修订和审校。

利益冲突声明    所有作者均声明不存在利益冲突。