复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RPC）为一种罕见的病因不明的系统性免疫介导疾病，可引起全身软骨和富含蛋白多糖组织的反复炎症^[1-2]，发病率为4.5/百万人^[3]。耳廓软骨炎是RPC最常见的表现，引起双侧或单侧耳廓疼痛、红肿。眼科症状是诊断前常见的最初症状之一，可表现为巩膜炎、葡萄膜炎、结膜炎和角膜炎等，RPC的靶组织不仅包括软骨组织，如耳、鼻、呼吸道、关节等，也包括非软骨组织，如眼睛、皮肤、心脏、中枢神经系统等。RPC发病的罕见性和临床表现的多样性，使其早期诊断困难，并常出现误诊，患者常于眼科或耳鼻喉科就诊，由于临床医师对其认识不足而致延误治疗。现将2021年5月就诊于上海市浦东医院眼科的双眼巩膜炎初发的1例RPC病例报道如下。

病例资料  患者男性，51岁，因“双眼反复发红2年余”就诊，2年前无明显诱因下出现双眼发红，于外院诊断为“双眼巩膜炎”，予醋酸泼尼松龙眼液后，症状可缓解，初视力无明显改变，易反复发作，近期视力下降。2020年4月自觉双耳发红，耳廓增厚变形，至外院就诊，医师未予重视，治疗方式未变。2021年5月至上海市浦东医院门诊就诊，患者全身一般情况可，双外耳廓变形、下垂（图 1），沟回消失。眼部查体：视力，右0.1（远）、0.2（最佳矫正）；左0.15（远）、0.3（最佳矫正）；眼压，右15 mmHg，左14 mmHg；双眼睑球结膜充血，巩膜表面血管迂曲增粗充血明显（++++），压痛不明显，右眼10点钟位可见类圆形角膜浸润，左眼角膜缘处可见环形变性带（图 2），双眼前房深度可，房水闪辉（+），双眼瞳孔圆，对光反射敏感，晶体混浊，双眼底未见明显异常。辅助检查：血常规未见异常，肝肾功能未见异常，感染性指标阴性（乙肝、丙肝、梅毒、HIV、结核），各项风湿免疫指标阴性，EB病毒抗体阴性；心电图正常。胸部CT平扫：轻度肺气肿，未见明显气道软骨异常；心脏彩超：静息状态下心电图未见明显异常；光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）：双眼屈光介质混，黄斑区视网膜结构欠清。眼部B超示：双眼玻璃体轻混。经耳鼻喉科、风湿免疫科会诊，最终诊断为“双眼巩膜炎”“双眼角膜炎”“双眼并发性白内障”“双耳软骨炎”“复发性多软骨炎”。

治疗及随访  双眼予醋酸泼尼松龙滴眼液每日6次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，普拉洛芬双眼每日4次，泼尼松龙40 mg/d（晨服）。治疗2周后，患者眼部症状减轻，右眼视力0.3（最佳矫正），左眼视力0.4（最佳矫正），结膜充血及巩膜表面血管增粗减轻（++），角膜浸润减轻，玻璃体混浊减轻。1个月后复诊，右眼视力0.3（最佳矫正），左眼视力0.4（最佳矫正），结膜充血及巩膜表面血管增粗明显减轻，双眼角膜透明，双眼晶体混浊加重，隐见双眼底网膜平。停用妥布霉素地塞米松眼膏，余治疗继续，风湿科会诊，口服激素药（泼尼松龙）逐渐减量，3个月后减至15 mg/d，配合口服枸橼酸托法替布片5 mg/d，停用醋酸泼尼松龙滴眼液，加用玻璃酸钠滴眼液每日3次。

患者病情稳定后，每月随访1次，随访6个月后，先后行右眼和左眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术。手术顺利，术后常规抗炎抗感染治疗，术后1个月复诊：右眼视力1.0（最佳矫正），左眼视力1.0（最佳矫正）；右眼眼压17 mmHg，左眼眼压14 mmHg；双眼球结膜轻充血，巩膜表面血管充血（+），双眼角膜光滑透明，双眼前房深度可（图 3），双眼瞳孔圆，对光反射敏，人工晶体位正，双眼底（-）。双眼溴芬酸钠每日2次，口服药物同前。患者目前病情稳定，密切随访中。

讨论  眼红、眼痛是巩膜炎的主要症状，可累及周围组织，如伴随角膜炎症浸润，葡萄膜炎可出现视力下降，其病因复杂、机制未明、与免疫应答有关，可与全身疾病相关。RPC最早于1923年被描述为一种罕见的、病因不明的系统性免疫介导疾病，被认为发生在基因易感性的个体暴露于某种触发因素。触发因素可能是传染病、化学物质、毒性接触或直接创伤。RPC的发病机制尚未完全阐明，但与Ⅱ型胶原的自身免疫反应相关，且体液免疫和细胞免疫均与自身免疫反应有关^[4-5]。RPC发病的高峰年龄在40~50岁，不同性别和所有种族群体中发生的频率相同。超过30%的病例与现有的自身免疫或血液合并症有关^[6-7]。RPC的靶组织不仅包括软骨组织，如耳、鼻、呼吸道、关节等，也包括非软骨组织，如眼睛、皮肤、心脏、中枢神经系统等^[8]。

研究表明，RPC眼部症状的累积发生率各不相同，20%~61%的RPC患者有眼部症状^[9-10]。常见的眼部表现有巩膜炎、葡萄膜炎、结膜炎和角膜炎，其他眼部表现包括眼睑水肿、眼球突出、视网膜病变、视神经病变、眼眶炎症和眼外肌麻痹，眼科症状是诊断前常见的最初症状之一。也有报道称，在出现全身症状之前，眼部症状为泛葡萄膜炎和角膜炎^[11]、视网膜闭塞性脉管炎^[12]、动眼神经及外展神经麻痹^[13]、复发性视神经周炎^[14]和眼眶炎症^[15-16]。

RPC影响各种组织，表现为各种症状。除眼部症状外，RPC也会引起复杂的全身症状。耳廓软骨炎是耳廓RPC最常见的表现，引起双侧或单侧耳廓疼痛、红肿。60%~90%的RPC患者在病程中会出现耳软骨炎，只有40%的患者一开始就出现耳受累^[17-18]。耳廓长期反复炎症会破坏耳廓，导致下垂耳廓或花椰菜耳^[19]。因此，眼科医师在初诊及病程中应注意眼部炎症患者的外耳肿胀发红情况。出现呼吸道受累的患者症状较重，气管和支气管周围软骨环的炎症导致气道塌陷（气管、支气管软化）。这些患者表现为咳嗽、声音嘶哑和喘息，呼吸系统损害是其最常见的死亡原因^[20]。据报道，RPC与许多其他自身免疫性疾病有关，包括全身性血管炎、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、Behçet氏综合征、脊椎炎和炎症性肠病。此外，有报道伴血液疾病的RPC病例，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤或白血病^[21]。

RPC主要依据临床症状进行诊断。目前主要依据2018年的Rose标准^[22]：4个主要条件包括外耳软骨炎、鼻软骨炎、喉气管软骨炎及眼炎；4个次要条件包括听力损害、前庭功能损害、血清阴性关节炎和皮肤受累、心血管受累中的至少1项。确定的RPC满足2项主要条件或1项主要条件加2项次要条件；可能的RPC 1项主要条件加1项次要条件；可疑的RPC仅有1条主要条件。

RPC没有特异性实验室测试；C反应蛋白水平和红细胞沉降率通常升高，反映全身炎症反应。在RPC急性期检测到抗Ⅱ型胶原抗体，但特异性不高，据报道该抗体的血清水平与疾病的严重程度相关^[23]。疑似RPC的患者都应进行动态探索性CT扫描，以评估是否涉及气道。CT扫描的结果包括功能性气道异常（如空气滞留和塌陷），气道壁增厚和管腔狭窄。肺功能测试是为了进一步评估气道阻塞和评估肺容量。PET-CT是一种新的诊断方式，有助于早期疾病的识别，并提供了一个靶向活检的部位^[24]。

RPC目前尚无标准化的治疗方法，根据临床表现和疾病的严重程度来指导治疗^[25-26]。对于表现为耳、鼻或关节受累但无全身受累的患者，治疗包括抗炎药物、秋水仙碱或氨苯砜。低剂量的糖皮质激素治疗是必需的。对于表现较严重的患者，如大气道受累、如喉炎或气管支气管软骨炎，感音神经性听力丧失突然发作，建议采用糖皮质激素治疗，甲基泼尼松龙静脉注射1 g，连续3天，然后口服泼尼松1 mg/kg，并辅以免疫抑制治疗。最常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等。生物制剂已被用于RPC的治疗。最常用的生物药物是肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α抑制剂英夫利昔单抗。其他试验过的生物制剂有不同的结果，包括阿达木单抗、依那西普、托珠单抗等。关于利妥昔单抗的数据还未显示成功，所以不推荐作为一线生物药物。重症呼吸道受累患者（如气道塌陷）须手术干预，如支架、气道扩张、气管切开术及喉气管重建。

频繁发作的RPC患者生活质量差，近年来报道的预后有所改善，生存率从5年的70%增加到10年的91%。不伴随严重全身病的患者通常预后较好。

本病例初发眼部炎症，双眼结膜混合性充血，局部角膜炎症浸润，巩膜表面血管增粗、迂曲、充血明显，双眼玻璃体混浊，黄斑区囊样水肿，符合巩膜炎、葡萄膜炎、角膜炎的诊断；患者此后逐渐出现双耳外耳廓发红、增厚、变形、耳软骨吸收，符合双耳软骨炎诊断。患者先有眼部炎症，后又出现耳软骨炎，符合Rose标准的2项主要条件。该患者应用局部激素和口服激素后症状明显好转，能保持相对稳定，符合RPC为免疫炎症的特点，患者自主减药后病情复发，符合RPC易反复发作的特点，因此当遵医嘱用药和随访。

该患者由于长期眼部激素用药，白内障发展较快，晶体混浊对患者视力影响显著。患者巩膜炎反复发作，巩膜有逐渐变薄的迹象，手术为有创操作，可能会成为炎症反应的诱发因素，应谨慎对待手术。待患者病情稳定6个月后，风湿科会诊认为患者情况允许白内障手术，遂行双眼白内障手术，术中尽量远离巩膜，以减少对巩膜的刺激，术后予以抗炎抗感染药物，视力恢复佳。

RPC发病的罕见性和临床表现的多样性使其早期诊断困难，常出现误诊，患者常于眼科或耳鼻喉科就诊，因此眼科遇到反复发作的巩膜炎、葡萄膜炎、角膜炎等应考虑全身系统性疾病，一旦确诊为RPC，应尽早应用免疫抑制治疗，可减少复发及改善预后，并完善PET-CT及其他全身症状的筛查。

作者贡献声明  宋向远  病史采集，资料收集，论文撰写和修改。秦仕垣  提供资料，制图，论文修改。沙倩  病情分析和诊疗，论文撰写和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。