乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）导致的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的重要诱因。恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）等一线核苷（酸）类似物[Nucleos（t）ide analogues，NAs]可有效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，显著控制肝硬化进展和降低肝细胞癌发生风险^[1]，但部分经NAs治疗患者的HBV DNA仍可测及，出现低病毒血症（low-level viremia，LLV）。NAs治疗过程中均可能发生LLV，但目前TDF、TAF相关的LLV研究较少，故本文主要探讨ETV治疗CHB过程中发生LLV的相关临床研究。

目前，国内外医学指南对LLV尚无统一的定义。欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）2017年版乙型肝炎指南^[2]虽未给出LLV明确定义，但是用部分病毒学应答（partial virologic response，PVR）表述相似现象，其定义为：依从性良好的患者在接受至少12个月的NAs治疗后，HBV DNA下降超过1 log10 IU/mL，但HBV DNA仍为阳性。2018年美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）指南^[3]指出：持续LLV是指HBV DNA < 2 000 IU/mL，但仍能检测到（检测下限为10 IU/mL）。2019年版中国慢性乙肝防治指南^[1]没有给出LLV明确定义。LLV与PVR二者的定义有部分重合，需进一步区分明确。结合近期研究，国内专家对LLV定义给出更具体的建议：慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周以上，在排除依从性问题及病毒耐药突变后，如果血清HBV DNA采用灵敏的实时定量聚合酶链反应法（quantitave polymerase chain reaction，qPCR，最低检测限为20 IU/mL或10 IU/mL）仍可检测到，但 < 2 000 IU/mL，则定义为LLV^[4]。相较于AASLD定义，此建议明确了前期抗病毒治疗时间、检测方法，排除了依从性、耐药性等干扰因素，更为详尽。

LLV分为持续性和间歇性两类：持续性LLV是指用灵敏的qPCR法检测至少2次，每次间隔3~6个月，血清HBV DNA均为阳性，但均 < 2 000 IU/mL；间歇性LLV是指用灵敏的qPCR法检测至少3次，每次间隔3~6个月，HBV DNA呈间歇性阳性，但 < 2 000 IU/mL^[4]。

LLV现象尚需要更多的研究和指南来标准化这个定义和诊断标准。

LLV发病率及相关影响因素  2020年韩国一项回顾性研究^[5]纳入894例接受ETV治疗的CHB患者，平均5年的随访期间，26.8%（240例）出现LLV（HBV DNA > 12 IU/mL）。同年日本的一项多中心回顾性研究^[6]纳入313例接受NAs治疗≥2年的患者，ETV单药治疗患者（191例）的LLV发病率为19.9%（HBV DNA检测下限20 IU/mL），NAs联合（拉米夫定+阿德福韦酯、拉米夫定+TDF、ETV+阿德福韦酯、TDF+ETV）治疗患者（122例）的LLV发病率为7.4%。来自重庆医科大学的一项研究中^[7]，经ETV治疗的患者LLV发病率为24.2%，经TDF治疗的患者LLV发病率为20.8%。成都医学院的一项回顾性研究中^[8]，抗病毒治疗48周时，ETV组、TDF组、TAF组处于LLV的比例分别为14.3%、16.7%、11.8%。一项纵向队列研究^[9]纳入163例基线时有显著肝纤维化（Ishak≥3）初治的CHB患者，经ETV治疗78周时，仍有22.7%的患者HBV DNA水平处于20~200 IU/mL。一项对560例长期ETV经治CHB患者低病毒血症的相关影响因素的研究^[10]中，LLV患者所占比例达33.9%。综合上述国内外临床研究^[7-11]，使用一线药物经治患者人群LLV的发病率在20%左右，不同的研究所得出的发病率有所差别，可能与样本数量、入选标准、服用抗病毒药物不同等有关，未来需要制定明确的入选标准，进行大规模的流行病学调查。

关于CHB伴LLV与肝病进展的研究^[12]观察到LLV的独立危险因素：非一线治疗方案、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）基线水平较低（< 100 U/L）、HBV DNA基线水平较高（> 6 log 10 IU/L）以及抗病毒治疗6个月时HBV DNA水平≥3 log10 IU/L是LLV的独立危险因素（P < 0.05）。一项针对LLV的相关影响因素的研究^[10]纳入560例接受ETV抗病毒治疗至少1年的CHB患者，根据观察期结束时患者HBV DNA载量分为LLV组和持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）组，多因素Logistic回归分析显示，基线HBV DNA高载量（OR=1.223，95%CI：1.050~1.424，P=0.010）、HBeAg阳性（OR=3.381，95%CI：1.985~5.756，P < 0.001）和HBsAg高定量（OR=2.448，95%CI：1.743~3.438，P < 0.001）是长期ETV抗病毒治疗出现LLV的危险因素。除上述因素外，患者的依从性差、服药方式和剂量不对也是LLV的潜在危险因素^[13-14]。

LLV的临床危害  CHB患者在抗病毒治疗过程中出现LLV会导致耐药风险增加、病毒学突破、促进肝纤维化、肝硬化进展、HCC风险增加、影响HCC生存率的一系列临床危害。

增加耐药风险  一项回顾性队列研究发现，应用ETV治疗后发生耐药，与治疗24周时未达到完全病毒学应答（complete virologic response，CVR，定义为ETV治疗24周后HBV DNA不可测）显著相关^[15]。研究共纳入了258例接受ETV单药治疗的CHB患者，分析发现发生ETV耐药的患者与未发生耐药的患者达到CVR比例分别为25%和64.4%（P < 0.01）。多因素分析显示，在治疗24周时HBV DNA高水平和未达到CVR是CHB患者ETV发生耐药的独立危险因素。

出现病毒学突破  一项回顾性研究^[16]显示，ETV治疗24周时的病毒学应答不佳者出现病毒学突破（virological breakthrough，VBT）的可能性更大。研究纳入了228例接受ETV治疗超过48周的HBeAg阳性CHB患者，期间有26例出现VBT。48~240周，VBT组出现持续病毒学应答（maintained virological response，MVR）累积率（分别为7.67%、7.67%，7.67%、7.67%和7.67%）显著低于非VBT组（21.78%、36.85%、51.68%、64.97%和72.1%）（P < 0.001）。多因素分析发现，第24周HBV DNA高于检测下限与VBT发生有关（P=0.005）。

在另一项研究^[17]中，共有162例接受ETV治疗的HBeAg阳性CHB患者，18例出现VBT。48周时，VBT组和非VBT组HBV DNA < 100 IU/mL的累积率分别为44.44%和70.14%，96周时分别为58.33%和92.56%（P = 0.015）。研究结果表明，在ETV治疗的HBeAg阳性CHB患者中，48周时HBV DNA > 100 IU/mL可能是VBT的预测因子。

促进肝纤维化  一项前瞻性队列研究^[9]发现，抗病毒治疗中，持续低水平HBV DNA会促进肝纤维化进展。研究纳入ETV治疗且有治疗前后肝穿刺结果的239例CHB患者，治疗78周后，基线时Ishak评分≥3的163例CHB患者中，22例（13%）纤维化进展，24例（15%）纤维化不确定，117例（72%）纤维化消退。多因素分析显示，治疗78周时HBV DNA可检出（大多数病毒载量20~200 IU/mL）为肝纤维进展的独立危险因素（OR：4.84，95%CI：1.30~17.98，P=0.019）。

增加肝癌的发生风险和肝硬化进展  ETV治疗下血清HBV DNA和HBV前基因组RNA（pgRNA）低值阳性可能与HCC的发生有关。一项病例对照研究^[19]中，52例HCC和52例非HCC患者均接受了3年以上的ETV治疗，采用了更加灵敏的HBV DNA和pgRNA（检测下限分别为10 IU/mL和51.5 IU/mL）检测方法。结果显示，血清DNA和pgRNA检测不出的HCC患者分别为38.5%和9.6%，而血清DNA和pgRNA检测不出的非HCC患者则分别为65.4%和36.5%（P=0.005，P=0.001），HBV DNA和pgRNA可测与较高的2年肝癌发生风险相关（HR：2.79，95%CI：1.424~5.468；HR：4.544，95%CI：1.070~19.289）。

合并肝硬化的LLV患者，HCC风险增加更为明显。一项研究^[11]纳入分析875例ETV治疗的CHB患者，其中377例出现LLV，85例发生HCC，与MVR（检测下限HBV DNA < 12 IU/mL）组相比，治疗后出现LLV与更高的HCC风险有关（HR=1.98，95%CI：1.28~3.06，P=0.002），在肝硬化患者中，LLV组的HCC风险明显高于MVR组（5年HCC发生率：23.4% vs. 10.3%，校正HR=2.2，95%CI：1.34~3.60，P=0.002），而在非肝硬化患者中，LLV组与MVR组的HCC风险无显著差异。另一项研究也证实，ETV治疗后PVR，增加了HBV相关肝硬化患者发生HCC的风险^[20]。

近期国内一项研究^[12]中，对674例接受ETV或TDF或非一线NAs治疗的CHB患者进行了回顾分析，结果显示，LLV患者在5年和10年时患终末期肝病（失代偿期肝硬化和HCC）的风险显著高于MVR患者（P < 0.05）。根据对200例代偿性肝硬化患者的亚组分析，MVR组5年、10年肝硬化逆转发生率分别为39.83%、63.62%，明显高于LLV组的10.63%、16.21%（P < 0.05）。因此，LLV不仅导致不良临床结局，还会影响抗病毒治疗后肝硬化的逆转。

影响HCC生存率  LLV不仅会增加HCC发病率，还会造成HCC患者生存率下降。国外一项研究^[21]纳入了565例在HCC诊断时就伴有LLV的乙肝患者，根据这些基线LLV患者在随访期间HBV DNA水平，分为MVR组（检测下限HBV DNA < 9 IU/mL）、持续LLV组、反跳组（HBV DNA至少1次 > 2 000 IU/mL），并比较了这3组患者的总生存率。研究发现，在平均4.5年的随访期间，MVR组、LLV组和反跳组5年总生存率分别为74.3%、67.3%和61.7%（P=0.015），与MVR组相比，反跳组和持续LLV组死亡风险增高。因此，合并LLV的HCC患者应尽快达到完全病毒应答，阻止持续的LLV和反跳的发生，从而提高生存率。

出现LLV后的治疗策略  LLV给患者带来肝病进展、增加肝癌风险等一系列的不良临床影响，目前对LLV出现后原治疗方案是否需要调整、哪种调整方案最佳仍是国内外的临床研究热点。2018年AASLD指南中建议不管ALT水平如何，接受ETV、TDF或TAF单药治疗96周后持续LLV（< 2 000 IU/mL）的CHB患者，继续单药治疗，但证据等级较低，未提示是否应该更换治疗方案^[3]。2019年新版中国慢性乙肝防治指南^[1]对于HBV DNA < 2 000 IU/mL但仍可被检测到的一线NAs经治患者尚无明确推荐建议。2022年的扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见^[22]指出，对于抗病毒治疗1年以上但仍存在LLV的患者，在排除依从性和检测误差后，使用ETV者换用或加用TDF或TAF，使用TDF或TAF者换用或加用ETV，也可考虑联合聚乙二醇化干扰素治疗。

换用TAF  慢性乙型肝炎LLV患者，换用TAF可提高其病毒学应答。日本一项有关TAF转换治疗的多中心、回顾性队列研究^[6]，纳入313例CHB患者，其中191例接受ETV治疗、122例接受NAs联合治疗（拉米夫定+阿德福韦酯、拉米夫定+TDF、ETV+阿德福韦酯、TDF+ETV）至少2年，换用TAF治疗后患者的HBV DNA抑制率有了进一步提高，并且肾功能得到有效改善。值得关注的是，34例患者接受ETV治疗至少2年仍处于LLV（HBV DNA为20~2 000 IU/mL），在转换TAF单药治疗48周后，97.1%的患者达到了完全病毒学抑制（HBV DNA < 20 IU/mL）。9例接受联合治疗至少2年的患者仍处于LLV，在转换为TAF后，77.8%的患者获得了完全病毒学抑制。另一项我国的研究^[23]也证实了换用TAF方案的有效性和安全性，研究纳入了211例接受ETV治疗的LLV患者，改用TAF或继续接受ETV治疗。治疗24周后，TAF组的CVR和ALT正常化率分别为62.70%和47.60%，高于继续ETV组的9.30%和10.50%（OR：16.4，95%CI：6.6~40.0，P < 0.001）。亚组分析显示，无论性别、年龄、CHB家族史、HBV DNA、HBeAg和肝硬化状况如何，转用TAF均有利于病毒学应答。因此，对于接受ETV治疗的LLV患者，就病毒学和生化效益而言，与继续接受ETV单药治疗相比，改用TAF是安全有效的临床策略。

联合或换用TDF  对于联合另一种抗病毒药物是否安全有效，国内学者进行了相关研究。近期国内一项研究^[24]针对ETV治疗48周后仍存在LLV的90例CHB患者（纳入时已排除肝硬化、肝癌、其他肝病等），按照不同治疗方案分组：ETV联合TDF组、ETV联合聚乙二醇干扰素组、换用TDF组，比较3种治疗方案HBV DNA转阴（< 20 IU/mL）的时间差异。研究表明，相比ETV联合聚乙二醇干扰素（转阴时间中位数为37周）或换用TDF（转阴时间中位数41周）两种方案，使用ETV联合TDF治疗（转阴时间中位数24周）方案可更早出现HBV DNA转阴，实现完全病毒学应答。作者认为，ETV联合TDF比单用TDF更快实现HBV DNA转阴，这可能是联合方案综合了两种抗病毒药物的优势，弥补了ETV潜在耐药的风险，从而达到更优抗病毒效果。

但国内另一项研究^[25]结论却与之不同，研究观察ETV治疗48周后表现为LLV的患者调整为ETV+TDF联合或TDF单药治疗的48周疗效，结果发现，在治疗12周时，联合组疗效优于单药组（P=0.046），但治疗至24周、36周、48周时两组疗效相当，提示对于ETV治疗中表现为LLV的患者更换为TDF单药也可以获得较好的疗效，且单药更经济、方便，有利于提高患者的依从性。

提高患者依从性  对于一部分LLV患者，良好的依从性、采用正确的用药方式会改善治疗效果。近期一项研究^[13]探讨了服药方式对抗病毒治疗效果的影响，研究中289名经ETV或TDF单药治疗6个月后PVR的患者，调整到最佳服药方法后（ETV需空腹服用且餐前、餐后间隔至少2 h，TDF与食物、尤其高脂肪食物同服）继续延长治疗6个月，调整组达到CVR比例显著高于未调整组（78.9% vs. 31.6%，P < 0.001）。因此，PVR患者采用最佳服药方法可显著提高抗病毒效果。另一项韩国的研究^[5]指出，在依从性良好的前提下，对于ETV治疗期间的LLV不是HCC和肝硬化并发症的预测因素，对于ETV治疗期间出现LLV的依从性良好的患者，可能没有必要调整抗病毒药物。

发病机制  LLV发病机制较为复杂，目前尚未完全明确。有研究^[26]总结了LLV发生的可能机制，认为除了NAs竞争性抑制病毒复制所特有的局限性外，宿主较弱的免疫应答使其直接清除感染肝细胞的能力不足，难以诱发残余感染肝细胞的活跃代偿性增殖，伴随的共价闭合环状DNA池被有效清除或稀释，可能也是NAs在部分患者中无法实现完全病毒学应答的重要因素。

NAs竞争性抑制作用的局限性  共价封闭的环状DNA（cccDNA）稳定地存在于感染肝细胞核内，是HBV感染慢性化和难以治愈的关键^[27-28]。新感染病毒进入肝细胞后，病毒核衣壳将HBV松弛环状DNA（rcDNA）带入肝细胞核内并在宿主DNA修复系统的作用下转化为cccDNA。同时，由其转录的pgRNA既是核心抗原和P蛋白的mRNA，又可作为逆转录模板形成新的rcDNA。新合成的rcDNA一方面可成为有感染性的完整病毒颗粒，再感染新的正常肝细胞；另一方面，新合成的rcDNA也可进入细胞核，经过修复后回补核内cccDNA，以维持肝细胞核内cccDNA池的稳定性^[29]。NAs药物的作用机制正是通过同细胞内dNTP竞争性地与P蛋白结合，抑制子代病毒rcDNA的合成。然而，由于胞内普遍存在大量dNTPs，NAs对HBV逆转录过程的竞争性抑制将无法完全阻断子代病毒rcDNA的合成，这可能导致LLV发生^[26]。

NAs治疗下残存肝细胞增殖不活跃  免疫功能较弱患者的活动性炎症损伤轻微，无法诱发感染肝细胞的清除和随后的代偿性活跃增殖，导致cccDNA的清除和稀释作用相应减弱。非增殖状态的肝细胞持续分泌高感染性的病毒颗粒。这些因素共同使得该类患者在接受NAs抗病毒治疗时更易发生LLV^[26]。

结语  随着更灵敏的HBV DNA检测技术不断提高，将来可能有更多的LLV被检测出。ETV治疗下的LLV虽然病毒水平低，但仍有肝组织损伤，对乙肝患者产生一系列不良影响，短期会导致耐药风险增加、病毒学突破，长期来看会促进肝纤维化、促使肝硬化进展、增加HCC风险、影响HCC生存率，LLV应引起医师和患者的高度重视。临床实践中加强HBV DNA水平的监测，采用高敏度HBV DNA检测方法及时发现LLV患者，对于长期ETV治疗后发生LLV的CHB患者，应改用其他一线抗病毒药物或两种一线药物联合治疗，优化服药方式和提高患者依从性，可使LLV转变为完全病毒学应答，避免LLV对患者产生不良临床影响。

关于LLV仍有很多方面需要研究：（1）TDF、TAF相关的LLV需要更多发病率调查和临床数据；（2）间断LLV和持续性LLV的影响和预后是否有差别；（3）应用更高灵敏度PCR检测技术（检测下限10 IU/mL以下），可检测出极低水平的病毒血症（very low-level viremia，VLLV）^[30]，定义为HBV DNA低于20 IU/mL，但高于5~10 IU/mL。LLV和VLLV两组的临床转归是否不同，仍需要进一步研究。相信在不久的将来，会有更多LLV的临床研究来帮助CHB患者最大获益。

作者贡献声明  解洪银  论文撰写、构思和修订。鲁晓岚  论文构思、审校和修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。