肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)是一种罕见的先天性肺部畸形，占所有肺切除手术的1.1%~1.8%^[1]和所有先天性肺畸形的0.15%~6.4%^[2]。其特点是孤立的无功能肺组织与气管支气管树不相通，接受体循环系统而非肺动脉系统的血流供应，从而形成无正常功能的囊实性病灶。PS通常分为叶内型和叶外型，叶内型PS与其他正常肺叶共用内脏胸膜，叶外型PS通过自身的胸膜覆盖层与其余正常肺组织分开^[3]。

PS在临床上少见，临床表现复杂多变，容易造成误诊或漏诊。本研究回顾性分析了2015—2020年复旦大学附属华山医院收治的16例PS患者的临床及病理学资料，总结分析了该病的临床及病理学特点，旨在提高对该病的认识和诊疗水平。

资料收集  2015—2020年复旦大学附属华山医院共收治21例PS患者，纳入其中16例具有完整临床、影像学及病理学资料的患者，余5例患者缺少病理学资料，未被纳入。回顾性收集16例PS患者的相关资料，包括性别、年龄、症状、影像检查、术前诊断、治疗方法、病理学改变等。联合病理科、影像科与胸外科多学科讨论，确定病变供血来源与形态类型等，并随访术后恢复状况。

治疗方法  16例患者均接受了外科切除手术，其中15例患者接受胸腔镜手术，1例患者由于病变组织与周围粘连严重接受开胸手术。手术方式均由胸外科医师评估后作出选择，所有患者均签署了手术知情同意书。

病理学检查  所有病例均为手术切除标本10%中性福尔马林固定，病变组织经取材脱水处理后，石蜡包埋制片，苏木精伊红染色，显微镜下观察。

临床资料  共计16例PS患者，其中男性10例(62.5%)，女性6例(37.5%)，年龄22~66岁，平均年龄(47±12)岁。临床表现非特异性，其中11例患者有临床症状，包括咳嗽、咳痰8例，发热3例，咯血或血痰4例，内科治疗均效果不佳。5例患者无相关临床症状，系在常规体检时影像学检查发现肺部病变，随访中影像学提示病变内实变范围逐渐增大。患者的病程从2周至20年不等，平均病程3年。16例患者中有11例(68.75%)在术前被诊断为PS，5例(31.25%)患者被误诊为其他疾病，其中3例诊断为支气管扩张伴感染，1例诊断为肺不张，1例诊断为肺血管畸形。15例(95.40%)为叶内型，其中13例位于左肺下叶，2例位于右肺下叶；1例(4.60%)为叶外型，位于左肺下叶，未伴有其他先天性畸形。16例患者均接受了外科手术切除，其中15例胸腔镜手术，1例开胸手术。结合影像与手术所见，15例患者的异常血供来自胸主动脉，1例患者的异常血供来自腹主动脉。术后1例患者发生肺脓肿，经积极治疗后逐渐好转；余无明显并发症，所有患者均术后完全恢复，症状消失。

影像学表现  16例患者均接受了胸部CT检查。8例(50%)表现为圆形及团块状的实性肿块影，密度较均匀，边界清晰，5例(31.2%)表现为囊状或蜂窝状影(图 1)，2例(12.5%)呈片状致密影，1例(6.3%)表现为梭形致密灶。11例患者的胸部增强CT和CT血管造影(CT angiography，CTA)显示胸主动脉或者腹主动脉有分支血管进入病变部位，影像科医师初步诊断为肺隔离症。

A: Honeycomb shadow of left lower lung; B: Uneven density of lesion; C: Enhanced CT showed that the branch of the thoracic aorta enters the lesion (arrow). 图 1 肺隔离症患者CT图像 Fig 1 CT images of pulmonary sequestration patients

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病理学特征  16例手术切除的标本均经过病理医师充分取材及显微镜下评估，病灶直径大小为3~10 cm，平均(5.3±2.4) cm。病灶呈实性或囊实性，与周边组织界限清楚，大部分病灶内呈不规则蜂窝状，多数囊腔内含有黏液样或陈旧性血性液体。显微镜下可见肺组织发育不良，结构紊乱，肺泡结构消失，代之以厚薄不规则的间隔，迷路样分布，部分间隔可继发纤维化。其间呈大小不等的囊腔，有扩张，亦有闭塞。细支气管杂乱增生，囊腔内常有嗜伊红或黏液样分泌物，混杂炎症细胞；间隔内明显增宽伴纤维化，可见较多畸形或闭塞的厚壁动静脉血管(图 2)。3例患者(包括1例叶外型)呈现先天性气道畸形改变，似迷路样腔隙状。16例患者中有1例合并曲霉菌感染，1例患者合并中央型鳞状细胞癌伴淋巴结转移(该病例具有两个独立病变，分别为PS和支气管中央型角化型鳞状细胞癌)。

A: Dysplasia of lung tissue, cystic dilation with bleeding(40×); B: Labyrinthoid cyst with inflammatory cell infiltration(100×); C: Bronchioles collapsed with peripheral inflammation (40×); D: Twisted, deformed blood vessels (100×); E: Thickening and degeneration of vascular wall(100×); F: Interstitial hyperplasia with fibrosis (100×). 图 2 肺隔离症病灶显微镜下病理形态(HE染色) Fig 2 Pathological morphology of pulmonary sequestration lesions under the microscope (HE staining)

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PS是一种罕见的先天性下呼吸道畸形，发育异常的肺组织缺乏与气管支气管树的联系，并从体循环中获得了异常的动脉血供。1877年这种病变首次被报道，1946年，Pryce首次使用“隔离(Sequestration)”一词来描述PS^[4]。

PS发病机制尚不完全清楚，Pryce提出的牵引学说目前被大多数学者接受^[4-6]，也有理论认为部分PS(尤其叶内型PS)可能受累于炎性病变导致与气管系统隔断，伴侧支供血的动脉形成^[4]。根据病变位于正常肺叶的内部还是外部以及是否有单独的脏层胸膜，PS可以分为叶内型或叶外型。叶内型PS是最常见的形式，既往研究显示叶内型约占PS病例的75%~93%，左肺下叶PS的发生率较右肺下叶的高2~3倍^[7-8]，异常的供血动脉主要来源于胸主动脉(76.55%)和腹主动脉(18.47%)^[7]，其次为肋间动脉、锁骨下动脉，还有一些少见的来源于心包膈、右冠状动脉、锁骨下动脉、胸内动脉等。本研究中叶内型PS占93.7%，与文献报道相符，病变部位以左肺下叶为主，与右肺下叶的比率略高于文献报道，16例患者中15例的异常血供来自胸主动脉，1例来自腹主动脉，与文献报道相似的。

PS的临床症状多来自伴随的肺部感染，表现为反复咳嗽、咳痰、咯血和发烧^[9]。当患者没有肺部感染相关的症状时，PS多在常规体检时发现，本研究中5例患者正是如此。本研究发现，患者在初始症状发作与诊断之间的平均时间超过3年，说明在这些PS患者中，漏诊误诊是很常见的，所以对于40岁以上患者如果存在肺下叶尤其是左肺下叶基底段反复感染，病程长而迁延不愈，临床医师应考虑PS的可能。目前，与PS共存的微生物尚未进行过系统的研究，Sun等^[10]将7个PS并发感染的切除组织样本进行微生物培养，在其中3个样本中发现了铜绿假单胞菌。在先前的报道中，PS患者偶尔也有合并其他病原体的报道，例如结核病、诺卡氏菌以及曲霉菌^[11-13]。我们的研究中也有1例患者合并曲霉菌感染，但是曲霉病与PS之间的具体联系^[14]尚有争议，这种关系需要进一步研究。

数字减影血管造影术曾经是诊断PS的金标准，因为它能明确揭示异常血供来源，但近年来由于侵入性操作限制了其在临床上广泛应用^[15]。目前临床多采用增强螺旋CT结合CTA来诊断PS，诊断的关键在于影像学显示病变部位的异常血供。尽管这些影像学技术得到了广泛的应用，但是在临床实践中，PS的漏诊及误诊仍然常见，本研究中仅有11例(68.75%)患者术前通过影像学诊断，其余5例(31.25%)患者则是在手术中被诊断。

PS一经诊断应首先考虑外科治疗，尤其是对于反复感染的患者^[16]。叶外型PS仅需病灶切除，而叶内型PS大多数需要行肺叶切除，手术切除也是直接诊断PS的最准确的手段。近年来，电视辅助胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery，VATS)得到了较广泛的应用^[17]，在一定程度上取代了传统开胸手术，能减轻患者的创伤和痛苦，减少术后的并发症^[18]。本研究中15例患者均接受了VATS手术，1例患者接受了开胸手术，手术均顺利进行，仅有1例患者出现了术后感染，经积极治疗后逐渐好转。

手术切除的PS标本大体表现为病变肺组织呈实性或囊实性，内含黄色或暗色的黏液，与周围肺组织边界清楚。目前文献对于PS组织病理学表现描述的较少^[19]，基本归纳为：镜下可见肺组织发育不良，肺泡结构紊乱，病变内常见囊性扩张的支气管或发育不良的肺泡腔，囊壁慢性炎症伴纤维反应，间质增生明显，可见畸形的血管，部分血管呈闭塞性改变。部分病变类似先天性肺气道发育畸形2型改变，尤以叶外型多见^[3-6]。本组16例病变标本均经过两名以上病理医师的仔细评估，发现所有病例都有肺组织发育不良伴细支气管增生和扩张，其中6例可见支气管腔内大量中性粒细胞和泡沫细胞浸润，此6例患者临床上有咳嗽，咳痰，发热等肺部感染症状，组织学表现与临床表现基本相吻合。除此之外，所有病例均在间质中见到大小不等的厚壁、畸形血管，这些血管可能与异常血供以及慢性迁延炎症反应等相关。尽管病理组织学改变在PS诊断中具有重要作用，但与部分慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、获得性肺炎后期等众多疾病可有形态学重叠，常需结合影像，甚至多学科讨论方能确诊。病理检查除了确诊PS之外，还需要排除是否合并其他微生物感染或伴发肿瘤性病变，为后续的治疗提供帮助。

综上所述，PS是一种罕见的先天性肺部发育畸形，临床表现没有特异性，术前诊断主要依靠增强CT及CTA显示病变部位的异常供血，治疗方式首选外科手术切除病变组织，术后病理表现为肺组织发育不良，呈慢性炎性反应伴纤维化，间质增生明显，可见畸形或者闭塞的血管。在临床工作中，对反复发作的肺下叶炎症性或感染病变，医师应该考虑到PS的可能。

作者贡献声明  孔煜  论文构思和撰写，数据收集。熊佶  论文构思和设计。樊洁，陈忠清，伍宁，张家文  病例采集。唐峰  论文审阅。杜尊国  论文构思和指导。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。