喉罩自20世纪80年代面世以来已被广泛应用于临床，作为全身麻醉建立气道的常用工具，喉罩有刺激性小、损伤小的优点，在儿童患者中也有广泛应用。对于喉罩的拔除时机，已有较多的研究，一般认为咽喉保护反射恢复时可以拔除喉罩^[1]。然而，这些方法和经验都是基于成人患者得出的。事实上儿童患者的临床变化更快，对缺氧的耐受更差，因此相较于成人患者，对于儿童患者喉罩拔除时机的指标选择和判断应更为警觉和谨慎。

关于儿童患者拔除喉罩应在何种麻醉深度和时机进行，研究者们持有不同的意见^[2-7]。Park等^[8]研究认为，儿童患者深麻醉下拔除喉罩的不良事件发生率低于清醒有体动时拔除喉罩；Kattappurathu等^[9]同样认为，儿童深麻醉下拔除喉罩相对于清醒时拔除喉罩呼吸道不良事件更少。但是Mathew等^[10]的系统性评价显示：儿童患者在深麻醉下和清醒时拔除喉罩，两者间喉痉挛、拔喉罩后氧饱和度下降、气道梗阻等呼吸道不良事件的差异无统计学意义；Rangolam等^[11]研究同样认为，深麻醉下或者清醒下拔除喉罩，两者术后呼吸道不良事件的发生差异无统计学意义。而Koo等^[12]研究认为，清醒状态拔除喉罩有减少气道梗阻的优势。现有研究中尚无学龄前年龄段的研究可供临床参考。而学龄前儿童更易发生呛咳、屏气、躁动等苏醒期不良事件^[13]。因此，针对学龄前儿童的拔喉罩时机研究有重要的临床意义。

本研究拟观察学龄前儿童患者应用喉罩麻醉并恢复有效自主呼吸后，出现自主体动（spontaneous body movement，SBM）与未出现自主体动（none body movement，NBM）时拔除喉罩，两者间安全性和舒适性的差异。

资料和方法

研究设计  本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准[伦审字第（2020077）]，在ClinicalTrials网站注册（NCT04711174），患儿家属签署知情同意书。本研究是前瞻性随机对照研究，选取2020年7月1日至12月31日期间在我院行择期全麻眼科手术的患儿120例。纳入标准：年龄2~6岁，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，采用喉罩通气全身麻醉。排除标准：合并系统性疾病，合并呼吸道畸形或先天畸形累及呼吸道，近期（4周内）有呼吸道感染病史，有哮喘病史，BMI＞25。采用电脑随机数字表法，将120例患儿随机分为自主体动组（SBM组，n=60）和非自主体动组（NBM组，n=60）。

麻醉方法  术前一日由同一名麻醉医师（不知晓患儿分组情况）进行术前访视，了解患儿病史，向患儿家长解释术后家属焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分方式和满意度评分方式。

术前患儿禁食6 h，禁水2 h。术日接入手术室前，在病房由同一名麻醉护士开放外周静脉，放置静脉留置针。入手术室后，常规连续监测患儿血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度。使用常规静脉诱导，丙泊酚5 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，右美托咪定1 μg/kg缓慢静推，置入可弯曲喉罩（LMA^® Flexible^TM Airway，爱尔兰Teleflex Medical公司）。喉罩型号根据患儿体重选择：10~20 kg选择2号喉罩，20~30 kg选择2.5号喉罩，30~50 kg选择3号喉罩，50~70 kg选择4号喉罩。置入喉罩前抽尽套囊内气体，以适量利多卡因胶浆润滑喉罩背面，由本院经验丰富的麻醉主治医师（不知晓患儿分组情况）完成喉罩置入。喉罩置入后确认双肺呼吸音清晰对称，并以套囊内压测压仪（爱尔兰Mallinckrodt Medical公司）确认套囊内压为20~30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa，下同）。以胶带妥善固定喉罩位置后，调节麻醉机，设置为压力控制通气模式，通气压力10~20 cmH₂O，呼吸频率16次/min，吸呼比1∶1.5，维持潮气量6~10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。麻醉维持采用吸入麻醉药，根据血流动力学变化维持七氟醚0.8~1.2 MAC，空氧混合新鲜气流量1.5 L/min。

复苏  手术结束前5 min停止七氟醚吸入，手术结束后运转前静脉推注1.5 mg/kg丙泊酚，随即送入复苏室（postanesthesia care unit，PACU）。PACU内呼吸机采用压力控制通气，通气参数设置同术中，自主呼吸恢复后改为持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）模式。当自主呼吸潮气量≥6 mL/kg，且呼气末二氧化碳分压≤45 mmHg时，认为达到有效自主呼吸^[14]。SBM组在达到有效自主呼吸，且出现自主体动时拔除喉罩，NBM组在达到有效自主呼吸，未出现自主体动时拔除喉罩。观察记录患儿生命体征，平稳后送回病房。在PACU停留期间常规监测患儿血压、心电图、脉搏氧饱和度，记录是否有呛咳、屏气（屏气＞5s）、躁动、喉痉挛、脉搏氧饱和度降低（SpO₂≤94%）^{[8, 11-12]}，一旦发生则由经验丰富的PACU专职医师（知晓患儿分组情况）及时处理。记录患儿拔除喉罩所用时间以及在PACU内停留时间。

术后随访  术后6 h由行术前访视的麻醉医师随访患儿及家属，评估患儿的特殊患者疼痛量表（FLACC量表）评分。术后第二天由同一名麻醉医师再次随访，评估记录术日患儿睡眠质量（5分为好，依次类推，1分为最差）、家长焦虑程度（SAS量表）分值、家长满意程度评分（5分为非常满意，依次类推，1分为非常不满意）。

统计学分析  应用Graphpad Prism（8.4版统计软件分析数据，计量资料用x±s表示，计数资料用$ n $表示，等级评分资料用$ Md $表示。计量资料采用方差分析，计数资料采用χ²检验或Fisher精确检验，等级评分资料采用Mann-Whitney检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

患儿一般情况比较  两组患儿一般情况比较，包括年龄、性别、体重、手术时长，差异均无统计学意义（表 1）。

拔除喉罩后呼吸相关不良事件比较  记录拔除喉罩后呛咳、屏气＞5 s、躁动、喉痉挛、脉搏氧饱和度≤94%的发生例数。结果显示，SBM组呛咳（P=0.03）和躁动（P=0.04）的发生例数显著多于NBM组。两组间屏气和脉搏氧饱和度≤94%的发生例数差异无统计学意义。两组患儿均未出现喉痉挛（表 2）。

拔除喉罩时间及苏醒室停留时间比较  记录两组患儿进入PACU到拔除喉罩所用时间以及在PACU停留时间。结果显示，NBM组拔除喉罩所需时间显著短于SBM组[（42.68±10.27）min vs.（35.00±5.81）min，（P＜0.000 1）]，但两组在PACU内停留的总时长的差异无统计学意义[52.18±8.86）min vs.（49.65±6.48）min，P=0.08]。

术后患儿FLACC评分比较  手术后6 h，随访评估患儿疼痛或不适，使用特殊患者疼痛量表（FLACC量表）进行评估：两组患儿都较为舒适，FLACC评分较低（均为0），两组间差异无统计学意义（P=0.74）。手术次日随访患儿的睡眠质量，评估其睡眠质量等级（均为4），两组间差异无统计学意义（P=0.26）。

家长焦虑程度及满意程度比较  手术次日随访患儿家长，用焦虑自评量表（SAS量表）评估焦虑程度：两组均为不焦虑（＜50分）或轻度焦虑（50~69分），两组间差异无统计学意义[（46.45±2.33）vs.（46.60±2.52），P=0.74]。评估患儿家长的满意程度：两组满意程度差异无统计学意义（P=0.96）。

讨论

儿童患者需选择良好的喉罩拔除时机，以减少呼吸相关不良事件，使得患儿术后苏醒能更安全、更舒适。现有研究对此仍存在不同意见，对临床工作的指导有限。这些研究的对象包括新生儿，也纳入了16岁的青少年，并且手术方式差异较大，包括腹股沟疝、泌尿外科手术、扁桃体手术等。这些因素可能导致研究结果不一致，造成观点的不统一。杨飞等^[15]的研究表明，喉罩应用于眼科手术安全有效，并发症少。本次选择的研究对象是2~6岁行择期眼科手术的患儿，年龄限定于学龄前，去除了婴儿和青少年，一致性较高；手术方式限于眼科手术，手术刺激及手术时长接近，能在一定程度上避免不同手术方式对研究结果的影响，尤其是避免疼痛、手术时长、术后敷料包扎方式的不同对术后疼痛、躁动等事件的影响。这样的限定因素可减少夹杂因素，提高研究结果的可信度。

He等^[16]研究指出，使用右美托咪定1 μg/kg组别中，拔除喉罩后屏气、咳嗽的发生率显著低于对照组，且平稳拔除喉罩所需的七氟醚浓度也显著低于对照组。本研究中，患儿均使用经静脉推注右美托咪定1μg/kg，能够降低拔除喉罩后呼吸道不良事件的发生率，并使患儿能耐受术后手术部位包扎的刺激。

我们发现，在使用右美托咪定镇静的前提下，有自主体动时拔除喉罩比无自主体动时拔除喉罩呛咳发生更多，躁动发生更多，屏气和喉痉挛的差异无统计学意义，且两种方法拔除喉罩均未出现严重的氧饱和度下降。这可能是由于在有效自主呼吸恢复的前提下，喉罩对于咽喉部软组织所造成的刺激，可以被右美托咪定的镇静效果所减弱，避免引起严重的呼吸道相关不良事件。麻醉镇静深度浅，咽喉部肌肉的反射活动更强烈；喉罩使用时间长，口咽部分泌物积聚更多，更易对咽喉部造成刺激。这两个原因共同造成SBM组的患儿更易发生呛咳。与呛咳相似，学龄前年龄段本身即是发生躁动的因素^[17]，而更浅的麻醉镇静深度和更多的分泌物使得SBM组患儿更易发生躁动。

研究显示，SBM组所需的拔除喉罩时间长于NBM组，而两组间转出PACU所需时间差异无统计学意义。这个结果显示，虽然占用PACU的总时长与拔管时机的选择未体现相关性，但无自主体动时拔管可减少喉罩使用时间，可能会减少PACU工作人员护理机械通气患儿的时长，从而一定程度上缓解PACU人员的工作负担。在临床工作中，可将恢复稳定有效的自主呼吸作为拔除喉罩时机的主要判定条件。

术后随访发现，两组患儿术日的FLACC评分无差异。这与我们的认知相符合，可能是前期限定手术类型为眼科手术，术后疼痛较轻，且一致性较好。这也提示术后不同时机拔除喉罩似乎不影响术后疼痛，包括咽喉部疼痛。手术次日随访发现，两组患儿的睡眠质量都较好，且差异无统计学意义，这从侧面应证了喉罩刺激性小的优点。患儿家长的焦虑程度都不高，仅少数为轻度焦虑（SBM组5位，NBM组4位），且两组间差异无统计学意义。一方面，喉罩拔除时机选择较为恰当；另一方面，详细全面的术前访视和术后随访，除了提高临床安全性，还能缓解患者及家属的焦虑。与之相似，两组患儿家长对麻醉的满意程度都较高，两组间差异无统计学意义。

本研究的不足之处在于：属于单中心临床试验，样本量较小，对术后呼吸相关并发症的发生率仍需要更大的样本量来验证；术后的FLACC评分属于观察者的主观评分，虽已限定同一人员进行随访评分，但仍缺乏客观量化指标；次日随访的患儿家长SAS焦虑量表评分和满意度评分属于主观评分，虽在术前访视评估时已行宣教介绍，但仍缺乏客观指标。

综上所述，2~6岁的学龄前患儿使用喉罩进行全身麻醉，在有效自主呼吸恢复后，选择无自主体动出现时拔除喉罩，相比出现自主体动再拔除喉罩，前者呛咳和躁动的发生率更低，拔管时间更短。而两者在患儿术后疼痛、手术当日睡眠质量、患儿家长焦虑程度和满意度等方面的差异无统计学意义。本研究表明，学龄前儿童更适合在复苏期无自主体动时拔除喉罩。

作者贡献声明  秦敏菊  论文构思和撰写，执行调查，数据统计和分析。陈静  数据整理和保存。陆维莎  数据采集。李文献  论文构思，可行性分析，研究全程监督和指导。谭放  研究全程监督和指导。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。