耐多药结核病(multi-drug resisitant tuberculosis，MDR-TB)指患者感染的结核分枝杆菌经药敏实验证实，至少同时对异烟肼和利福平两种一线抗结核药物耐药。我国是全球27个MDR-TB高负担国家，2018年新发6.6万利福平耐药/耐多药结核病患者，居全球第二位^[1]。MDR-TB治疗时间长，费用高，不良反应多，病死率高^[2-3]，疗程长达24个月，其中住院2个月，社区督导服药22个月。因为二线抗结核药物价格昂贵、治疗周期长、不良反应严重，MDR-TB患者的经济负担远高于药物敏感型结核病患者^[4-5]，故因病返贫现象严重。经济负担对MDR-TB患者的治疗情况及治疗依从性影响很大^[6-7]。患者因无力支付医疗费用而放弃治疗，不仅增加了MDR-TB的传播和管理难度，也影响了社会稳定和经济可持续发展。国内外有关MDR-TB患者经济负担的文献较少，MDR-TB患者随访困难是主要原因之一。江苏省徐州市、宿迁市和江西省赣州市分别自2011年、2013年和2013年开始实施MDR-TB筛查、诊断、治疗与管理项目，探索适合的MDR-TB诊断治疗管理模式。本研究选择这三市作为研究现场，采用面对面调查和电话调查相结合的方式，探索中国东部三市MDR-TB患者的经济负担情况，评估患者诊断、治疗、随访过程中主要的经济负担，寻找减轻经济负担的方法。

资料和方法

研究对象   江苏省徐州市和江西省赣州市分别自2011和2013年参加全球基金项目“耐多药结核病筛查、诊断、治疗与管理”(MDR-TB项目)。全球基金项目结束后，分别按照江苏省和江西省的管理方案管理MDR-TB患者，江苏省宿迁市自2013年实行江苏省的MDR-TB管理项目。本研究以项目实施开始至2016年12月31日期间在徐州、宿迁和赣州三市结核病定点医院纳入治疗的所有MDR-TB患者为调查对象进行资料采集。由于徐州市(2011—2013年)、赣州市(2013—2014年)分别实施全球基金一期、二期MDR-TB项目，所有患者享受相关医疗费用减免，因此调查时剔除了接受过项目减免的患者。研究地区的基本情况见表 1。

研究方法    采用自行设计的调查问卷，对正在治疗的MDR-TB患者在门诊随访时进行面对面问卷调查，对已经结束治疗的患者采用电话调查和上门入户调查的方式收集资料。问卷调查内容：(1)患者家庭经济基本情况，包括患者及其家庭治疗前收入等基本信息；(2)患者及其家属在患者住院期间的诊疗费用，交通、食宿、营养等费用；(3)患者出院以后诊疗、交通、营养等费用。

质量控制    调查员来自本团队。对调查员进行培训，统一调查方法及标准，以减少来自调查者的信息偏倚，提高研究结论的可信度。调查期间质量控制小组定期进行现场督导检查。建立问卷核查制度，在数据录入前对所有调查表进行校对和逻辑分析，对存在的问题和缺失信息进行询问、核实和补充。采用数据双录入并进行逻辑查错。

评价指标   医疗费用指MDR-TB患者在2年治疗期间发生的相关费用，包括诊疗费、检查费、药费、住院床位费、手术相关费用等。非医疗费用指患者在治疗中发生的交通食宿费、陪同人员交通食宿费、患者营养费等。计算公式如下(单位为元)：

住院医疗支出=医疗费+药费+检查费+床位费+手术费-医保报销费用

住院非医疗支出=交通费+营养费+陪护人员食宿费-报销费用

已发生医疗支出=医疗费+药费+检查费+住院费用-报销费用

随访期间月均医疗支出=已发生医疗费用/随访月数

医疗支出=住院医疗支出+随访月均医疗支出×22

非医疗支出=住院非医疗支出+随访月均非医疗支出×22

总支出=医疗支出+非医疗直接支出

灾难性医疗支出指一个家庭因疾病而产生的强制性医疗支出≥家庭可支付能力的40%^[8]。

统计学方法   使用Epidata3.1软件进行数据录入，SPSS 20.0软件进行数据统计分析，对于符合正态分布的数据，计量资料采用x±s描述，t检验或方差分析进行数据间比较。对于不符合正态分布的数据，计量资料采用中位数及四分位数表示，非参数秩和检验进行数据间比较。组间构成比的比较采用χ²检验，多因素分析采用多因素线性回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

患者基本信息及家庭经济情况    三市共登记治疗MDR-TB患者233例，其中接受全球基金项目医疗费减免患者82人，最后151例患者纳入分析，徐州市、宿迁市和赣州市分别有49例、30例和72例。78例(51.7%)患者已完成疗程，73例(48.3%)患者处于治疗过程中，所有患者均已结束住院治疗。调查对象中男性患者124例(82.1%)，平均年龄(43.36±16.18)岁，低保户35例(23.2%)，赣州和宿迁MDR-TB患者家庭中低保户比例显著高于徐州(P < 0.001)。46.4%患者认为家庭经济状况在当地处于中等水平，徐州患者认为自我经济状况处于中等水平的比例显著高于另两市(P=0.004)。59.6%患者收入不足家庭收入的一半，不同地区之间患者收入占比差异无统计学意义(P=0.775，表 2)。

患者经济负担情况   MDR-TB患者人均直接经济负担为28 987元，中位数为23 740(14 100~37 580)元，其中徐州、宿迁及赣州的直接经济负担分别为37 580(17 400~58 950)、19 410(14 391~33 062)和18 688(12 750~26 328)元，地区间差异有统计学意义(P < 0.001)。患者平均住院(64.04±41.9)天，住院期间医疗支出中位数为4 500(3 600~7 200)元，非医疗支出中位数为3 510(2 230~6 480)，地区间差异无统计学意义。出院后随访期间医疗支出和非医疗支出的中位数分别为7 150(3 300~17 600)元和2 884(800~6 600)元，随访期间地区间医疗支出差异有统计学意义(P < 0.001)，徐州显著高于宿迁和赣州(图 1)。

为了控制混杂因素，以MDR-TB患者的直接经济负担为因变量，将地区、性别、年龄、患者治疗前年收入等变量纳入回归方程，进行多因素线性回归，结果显示徐州患者直接经济负担显著高于宿迁(P=0.001)和赣州患者(P < 0.001，表 3)。

MDR-TB导致的灾难性卫生支出发生情况    患者家庭平均年收入46 936元，中位数为40 000(20 000~60 000)元。患者平均年收入为19 312元，中位数为15 000(0~36 000)元，徐州、宿迁及赣州患者中位数年收入分别为25 000(5 000~36 000)元、12 500(0~24 000)元和14 700(0~36 000)元。不同地区医疗总支出占患者家庭收入比例差异显著，徐州显著高于另两市(P=0.003)，而不同地区非医疗支出占家庭收入比例的差异无统计学意义(P=0.615)。48.3%的患者家庭发生了灾难性卫生支出，不同地区发生灾难性卫生支出的家庭比例差异有统计学意义，宿迁和赣州低于徐州(P=0.003，表 4)。

讨论

本次调查结果显示，MDR-TB患者以男性为主，68.9%的患者年龄位于25~59岁，65.6%的患者为家庭劳动力，43.4%的患者年收入占家庭年收入的50%以上。以上信息提示MDR-TB威胁的是农村地区主要劳动力，这些患者如果因MDR-TB而失去工作、丧失劳动能力或死亡，患者的家庭收入将受到严重影响，甚至造成因病返贫的现象。

在患者家庭经济的主观评价中，53.6%的患者自评家庭经济状况在当地村镇中处于下等水平，且无人自评为上等水平，23.2%的患者家庭为低保户。治疗前徐州市MDR-TB患者收入中位数为2.50万元，与当地人均可支配收入相近，宿迁市MDR-TB患者收入中位数为1.25万元，赣州市为1.47万元，均低于当地人均可支配收入，这表明大部分MDR-TB患者收入水平较低，与既往国内外研究结果一致^[9-11]。经济困难将直接影响患者患病后的诊断和治疗，是患者拒绝治疗或中断治疗的主要原因，因此分析MDR-TB患者的经济负担情况，寻找减轻患者经济负担方法至关重要。

本研究结果显示，MDR-TB患者平均直接经济负担为28 987元，中位数为23 740元。胡逸欢等^[12]在上海市进行的研究结果显示MDR-TB患者的直接经济负担中位数为2.59万元，高于本研究。本研究中患者直接医疗负担中位数为13 500元，孙强等^[13]研究显示天津市MDR-TB患者中位数医疗费用为17 800元，高于本研究。河南省的中位数医疗费用为13 850元，与本研究相近。国外也有相关研究统计MDR-TB患者的经济负担，南非的一项研究显示，成功治疗一名利福平耐药的患者平均花费8 359美元，折合人民币约为55 000元^[14]。上述结果表明目前国内外MDR-TB患者的治疗花费均较大。

研究结果显示，徐州MDR-TB患者门诊随访期间的直接医疗支出显著高于宿迁与赣州，主要原因可能为不同地区医疗保险政策和用药方案有差异。三市住院期间均可报销70%的诊断费，但是出院以后赣州由当地疾病预防控制中心免费提供部分二线药物，宿迁和徐州结核病定点医院根据当地医疗保险政策，报销30%的医疗费用，其余70%需要患者自行承担。相比于宿迁，徐州MDR-TB患者随访期间治疗方案中包括环丝氨酸等价格昂贵的二线药物，患者每月需要自行承担的诊疗费用较高。目前我国MDR-TB患者主要采用住院和门诊相结合的治疗策略，长达22个月的门诊随访治疗，将产生大量检查费和药费。徐彩红等^[15]指出全国有将近50%的地市未将MDR-TB患者的门诊费用纳入医保报销，这意味着近一半地市的MDR-TB患者需要自己承担门诊检查费和药费，这势必导致部分经济困难的患者中断治疗，降低患者的治疗成功率，进而对患者本人、家庭和社会造成不良影响。二线抗结核药物价格昂贵，多数为新药，保障力度不够。国内研究表明，在国家报销目录不变的前提下，部分治疗方案仅药费支出在全国平均收入水平下就已经导致灾难性卫生支出^[16]。因此建议政府扩大医疗保险覆盖范围，将MDR-TB患者的门诊费用纳入医疗报销范围，同时对主要二线抗结核药物进行集中价格谈判和采购，并优先纳入医疗保险目录，切实减轻MDR-TB患者的医疗负担。

研究结果显示，在医保后产生灾难性卫生支出的家庭比例为48.3%，与此前一项上海的研究相近^[12]。虽然徐州MDR-TB患者的中位数年收入均高于其余两市，但徐州产生灾难性卫生支出的患者比例显著高于其余两市，主要原因为徐州地区患者的直接医疗负担高于其余两地，对患者及其家庭造成的经济压力更大。本研究中所有患者均纳入当地医疗保险项目，可报销部分医疗费用，但是经过医疗保险的费用减免，仍有接近一半的家庭产生了灾难性卫生支出，因此建议当地政府加强医疗保险的报销范围或报销力度，增加MDR-TB患者的费用补贴，从而减轻患者的经济负担。

本研究也存在局限与不足之处。数据收集主要通过问卷调查的方式，通过患者本人或家属的回忆获得医疗费用、交通费用等信息，不可避免地存在回忆偏倚。此外，患者直接经济负担受多种因素的影响，本研究受客观条件限制，未收集患者合并疾病等信息，未能将所有可能的因素包括在内。

作者贡献声明  李志鹏  数据整理和分析，论文撰写和修订。盛宇超   研究设计，数据收集、整理和分析，论文撰写。张杨，周慧，张海清，孟旭   数据收集。赵琦  研究设计，数据收集，论文修订

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。