食管癌是我国的常见的消化道恶性肿瘤^[1]，放疗是其主要治疗手段之一^[2]，可供选择的技术有三维适形放疗(3-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)、调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)和螺旋断层调强技术^[3]。对于纯颈段、胸段食管癌，有研究表明旋转容积调强放疗(volumetric modulated arc radiotherapy，VMAT)优于固定野调强放疗，优于适形放疗^[4]。但是面对全段食管癌和淋巴结众多的上中段食管癌，采用VMAT及5~7野的静态调强(step-and-shoot IMRT，SS-IMRT)并不具有优势^[5]，无法有效降低肺、心脏及脊髓的受量^[6]。动态多叶光栅(dynamics multi-leave collimators，DMLC)虽然也是固定野调强，但相对于SS-IMRT有更高的调制力，相对于VMAT又限制了入射角度，因此在复杂食管癌的计划设计中有其独特优势。在2019版的《中国食管癌放射治疗指南》中，建议固定野采用5~7野6 MV的X线，尽量避开穿射双侧肩膀设野。虽然指南建议使用5~7野，但是对于复杂食管癌患者，基于DMLC技术的9野计划可能获得剂量学优势。本文通过比较基于DMLC技术的9野和7野计划的剂量学研究，讨论复杂食管癌9野方式的可行性。

资料和方法

选取2018—2019年复旦大学附属中山医院放疗科收治的13例全段食管癌及上中段食管癌患者，进行回顾性研究，患者均知情同意。入组标准：(1)具有食管肿瘤原发灶及转移性淋巴结，且包括两个及以上区域淋巴引流区；(2)靶区长度 > 15 cm；(3)靶区最大横径大于10 cm，纵膈段靶区最大横径 > 6 cm。入组病例中全段食管癌9例，上中段食管癌4例，均为晚期，有淋巴结转移，行同步化疗。患者的肿瘤靶区(gross target volume，GTV)、肿瘤转移淋巴结(gross target volume of nodes，GTVnd)和临床靶区(clinical target volume，CTV)均由本科食管癌组医师勾画，CTV包括GTV、GTVnd及相应的淋巴引流区：GTV平面外放0.8~1 cm，上下外放3~5 cm；GTVnd平面外放0.8~1 cm，上下外放1.5~2 cm，所有层面遇到自然解剖屏障时酌情调整收回。将各GTV、GTVnd及CTV三维均匀外扩0.5~1 cm获得计划肿瘤靶区(PGTV及PGTVnd)及计划临床靶区(PCTV)。PTV长度17.97~34.86 cm，中位长度27.13 cm，平均长度26.66 cm。PTV最大横径10.58~16.51 cm，平均值13.67 cm。PTV纵隔段最大横径6.26~8.73 cm，平均值7.53 cm。PTV体积431.35~1 555.76 cm³，平均体积892.79 cm³。

靶区勾画及计划设计  患者扫描定位后CT图像传至治疗计划系统进行靶区及正常组织勾画。采用常规分割，分30次，PGTV及PGTVnd分别给予处方剂量60及66 Gy，PCTV给予处方剂量45~54 Gy。

两种布野方式均采用避开双侧臂膀上下布野，7野计划Gantry角度为180°、150°、45°、15°、345°、315°及210°；9野计划上野权衡避肺及Gantry使用效率，结合临床经验，边侧射野角度以最多切约1/3单侧肺为限，下野避开脊髓均分。Gantry角度为168°、143°、50°、25°、0°、335°、310°、217°及192°，Colli角度均为45°。两种方式保持等中心一致，最大控制点数为60，最小子野宽度为0.6 cm，剂量优化模式采用约束优化，优化函数保持不变，评价标准保持一致。

计划评估  通过体积剂量直方图(dose volume histograms，DVH)进行数据统计，用PTV内的最大剂量来评估靶区热点，靶区的均匀度及适形度采用均匀性指数(heterogeneity index，HI)及适形指数(conformity index，CI)进行评价。CI=Vrx²/TV× Vri，其中TV为PTV体积；Vrx为感兴趣剂量曲线所覆盖的PTV体积；Vri为感兴趣剂量曲线所覆盖的总体积，CI越接近1越好。HI=D5%/D95%，其中D5%是指5%PTV体积所受的照射剂量，D95%是指95%PTV体积所受的照射剂量，HI越接近1越好。双肺评估至少受到5、10、20和30 Gy的体积(V5、V10、V20和V30)及双肺平均剂量(mean dose，Dmean)。心脏评估至少受到40 Gy的体积(V40)及Dmean。脊髓评估最大剂量(maximum dose，Dmax)和脊髓外扩5 mm(planning risk volume of 5 mm，PRV5)最大剂量。用控制点数(control point，CP)评价加速器使用效率，用机器跳数(monitor unit，MU)评价射线的使用效率。

统计学处理  通过SPSS 18.0进行数据分析，对优化结果进行双侧配对t检验。结果用x±s表示，P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

9野计划PCTV的HI和PGTV的CI均优于7野计划，差异有统计学意义(P=0.030和0.003)；PGTVnd和PCTV的CI劣于7野计划，但差异无统计学意义(P=0.104和0.078)；PGTV和PGTVnd的HI及Dmax优于7野计划，但差异无统计学意义(P=0.799、0.389和0.151，表 1)。

9野计划双肺V20、V30、Dmean，心脏V40、Dmean，脊髓PRV5 Dmax均优于7野计划，差异有统计学意义(P < 0.001、< 0.001、P=0.009、0.017、0.022和0.018)；双肺V5、V10劣于7野计划，差异有统计学意义(P=0.003和0.042)；脊髓Dmax优于7野计划，但差异无统计学意义(P=0.087，表 2~3)。

9野计划CP及MU均高于7野计划，差异有统计学意义(P均 < 0.001，表 3)。

讨论  研究显示，除了PGTVnd和PCTV的CI劣于7野计划(无统计学差异)，DMLC技术9野计划的HI、CI及热点控制均优于7野计划。这是由于PGTVnd照射剂量较高，优化心肺高剂量区对其影响较大；而PCTV内包含多个靶区的剂量梯度，内部各GTV的优化降低了整体的适形度。从整体上来说，还是由于患者计划靶区很大且极不规则，在计划调制中考虑优先保护危及器官挤压了HI及CI的优化空间。

9野计划显著降低了心脏及脊髓的受量，对于心脏功能较弱的患者及有心脏疾病患者可提供更好的获益。而在脊髓的保护上，9野计划中的脊髓及PRV5的D_max均低于7野计划，根据ICRU 83号报告^[7]，串联器官的评价指标为D2%用以代替最大剂量，9野计划脊髓V45及脊髓PRV5 V50均满足此指标，7野中则有3例无法达到。所以对于靶区多层抵近脊髓的复杂食管癌患者，9野计划可以为脊髓提供更好的保护，降低呼吸运动及摆位不确定性带来的风险。

对于双肺的保护，9野计划增加了V5、V10，降低了V20、V30及Dmean。这是由于9野计划扩大了射线的入射范围，进而增加了双肺低剂量区域的照射体积。有研究表明V5及V10是放射性肺炎的发生风险因素之一^[8]，而V20及Dmean不仅是放射性肺炎发生的危险因素，且与其严重程度相关^[9]，Tsujino等^[10]研究了71例同步化疗的肺癌患者：V20为20%~30%时，放射性肺炎发生率为38%；V20 > 30%时，放射性肺炎发生率为56%。9野计划只有1例V20 > 30%，而7野计划有4例。9野计划有效降低了双肺V20、V30及Dmean，在一定程度上降低了放射性肺炎的发生率及其危险程度。

9野计划CP及MU均高于7野计划，表明前者增加了治疗时间，降低了射线的使用效率。食管癌患者一般预后较差，生存率较低^[11]。而复杂的食管癌患者往往处于病理晚期，增加治疗时间导致的主观不良体验感及MU增加导致的第二原发肿瘤风险可以适当忽略。

综上所述，对于复杂食管癌患者，基于DMLC技术的9野计划具有剂量学优势，可以减少正常组织的高剂量照射区域，使患者获益。建议根据患者实际情况，将9野计划作为优选方案之一。

作者贡献声明  花蕾  论文构思、撰写和修订，数据统计和分析。孙菁  提供病例，靶区及正常组织勾画。张建英  论文构思和修订。肖寒，郭根武  收集病例，完成患者知情同意工作。

利益冲突声明   所有作者均声明不存在利益冲突。