结核病是一种严重危害人类生命及健康的慢性呼吸道传染病，糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致机体免疫功能低下，发生活动性结核的风险更高^[1]，可达到非糖尿病患者的3倍^[2]。我国不仅是结核病高负担国家之一，而且糖尿病患病率也在急剧升高，到2030年我国由糖尿病引起的结核病将占结核病患者总数的11.2%^[3]。因此，糖尿病与结核病的共患问题将为我国公共卫生事业带来严峻挑战。WHO建议在结核高负担国家，医师应在糖尿病患者就诊时进行结核病筛查，以早期发现结核病患者^[4]。本研究对上海市普陀区2012—2016年管理的糖尿病患者肺结核发病情况进行分析，以期待探索糖尿病并发肺结核的防治策略。

资料和方法

数据来源  收集2012—2016年上海市普陀区疾病控制信息管理平台下的子系统——糖尿病信息管理系统（以下简称“管理系统”）中的糖尿病患者登记信息，以及2012年1月1日—2019年9月30日中国疾病预防控制信息系统中结核病管理信息系统模块内结核病患者的病案登记信息。将糖尿病患者的基本信息、确诊糖尿病后随访管理状态与糖尿病相关危险因素情况，以及新登记结核病患者的病案登记信息分别导出。以糖尿病患者信息数据库为基准，按照身份证号码对糖尿病患者与肺结核数据库内的肺结核发病情况进行匹配，并获取后续诊疗及转归信息。采集糖尿病患者肺结核发病前的随访信息，分析结核病发病危险因素，对合并糖尿病的肺结核患者的病情转归进行分析。比较不同人群发病率时，以当年度全人群年龄构成为基准，对糖尿病患者年龄进行标化，计算糖尿病患者的肺结核发病率。由于1型糖尿病患者未纳入管理系统，本研究中的数据均来源于2型糖尿病患者。

变量定义  糖尿病信息管理系统中，糖尿病患者生活方式与服药特征变量定义如下：（1）饮食控制。“完全按医嘱”指完全按照医师指导进行饮食控制；“不控制饮食”指完全未按照医师指导进行饮食控制；“不规律”指间断性按照医师指导进行饮食控制，但并不规律。（2）规律活动指一周中至少3次，每次至少10 min的锻炼（休闲性身体活动）。（3）服用降糖药物情况。“规律服药”指完全按医嘱服药；“不规律服药”指未按医嘱服药，频次或数量不足；“不使用”指医师开具处方后患者未服药。

统计学处理  使用SPSS 20.0软件进行分析，连续性变量采用x±s进行描述，组间差异的比较采用t检验；分类变量采用频数、构成比进行描述，组间差异的比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

户籍人口与糖尿病人群的肺结核发病率比较  糖尿病患者2012—2016年登记的年龄标化肺结核发病率（151.45/10万~951.49/10万）远高于户籍人口全人群的登记发病率（23.28/10万~26.56/10万），糖尿病患者较一般人群有更高的肺结核发病风险。

不同特征糖尿病患者的结核病发病情况  自2012年1月1日至2016年12月31日管理系统共纳入管理30 983名2型糖尿病患者，剔除建卡时已确诊肺结核的4人，随访对象共计30 979人，随访过程中共有101人确诊肺结核。糖尿病患者从确诊糖尿病到肺结核发病（结核病管理信息系统中结核病患者病案的“症状出现时间”），平均经过（88.17±80.12）个月，最长发病时间达到376个月，最短的仅为9天。肺结核发病组确诊糖尿病时年龄为（56.93±12.77）岁，未发病组确诊糖尿病时年龄为（60.64±11.25）岁，发病组确诊糖尿病时年龄低于未发病组，差异有统计学意义。不同饮食状况、不同运动习惯的患者肺结核发病率差异无统计学意义。而男性、BMI较低者、空腹血糖较高者以及不规律服用降血糖药物的患者肺结核发病率相对较高，差异有统计学意义（表 2）。

糖尿病患者肺结核发病的危险因素  采用Logistic回归模型进行多因素分析，并获得校正其他因素后的调整OR值。可知男性、确诊糖尿病时年龄较低、BMI较低、不规律服用降糖药物的糖尿病患者更容易患肺结核。确诊糖尿病时年龄每增加1岁，肺结核发病风险降低2.7%（95%CI：0.955~0.991）；BMI每升高1 kg/m²，肺结核发病风险降低14.8%（95% CI：0.791~0.919）；男性糖尿病患者结核病发病风险为女性糖尿病患者的2.89倍（95% CI：1.821~4.590），不规律服药的糖尿病患者肺结核发病风险为完全遵医嘱服药的糖尿病患者的2.283倍（95%CI：1.023~5.094）。空腹血糖、饮食及运动情况对糖尿病患者肺结核发病的影响无统计学意义（表 3）。

糖尿病合并肺结核患者的就诊及转归情况  101名糖尿病合并肺结核患者中，从出现结核病症状到就诊平均需要（15.95±14.86）天，就诊延误时间最长的达到87天。与同期未合并糖尿病的肺结核患者相比，合并糖尿病的结核病患者涂片阳性率更高，差异有统计学意义。在胸片空洞情况、2个月后痰阴转率以及患者转归方面，两组差异无统计学意义（表 4）。

讨论

本研究随访了上海市普陀区2012年1月1日—2016年12月31日纳入管理的2型糖尿病患者共计30 979人，随访过程中共有101人确诊肺结核。糖尿病患者的肺结核登记发病率远高于一般人群，是肺结核发病的高危人群，需要重点关注。糖尿病患者的规范管理对于肺结核的防控至关重要。

分析糖尿病患者的肺结核发病风险可知，男性、BMI较低、确诊糖尿病时年龄较低、不规律服用降血糖药物的患者有更大风险，差异有统计学意义。因此，应加强对于综合性医院以及社区卫生服务中心糖尿病相关科室临床医务人员的培训。文中糖尿病患者的肺结核发病日期采用结核病管理信息系统病案中“症状出现时间”，该信息由结核病定点医院在患者初诊时通过询问现病史得到，与患者自感症状时间有关，可能出现患者对肺结核早期症状不了解而导致的回忆偏倚，使其从糖尿病确诊到肺结核发病的时间被延长。在提高糖尿病患者服药依从性的同时，应更加关注结核病的可疑症状，尤其是对于体重偏轻的男性患者，一旦在随访中发现咳嗽、咳痰等症状，应进行结核病检查，做到强化初筛，早期诊断，及时治疗。消瘦的患者更容易存在营养不良，体内更利于结核杆菌的生长繁殖，对此类糖尿病患者在管理方面应进一步强化膳食营养的健康宣教。确诊糖尿病时的年龄每增加1岁，肺结核发病风险降低2.7%（95%CI：0.955~0.991），这提示我们可以将干预措施提前，通过低年龄段人群糖尿病健康知识宣教、危险因素识别、早期筛查等手段，及早对高危人群进行生活行为习惯干预，推迟甚至避免糖尿病发病，进而可降低肺结核的发病风险。

由于高血糖有助于结核分枝杆菌生长、活性增强，阻止宿主对结核分枝杆菌的杀伤作用和修复能力，糖尿病患者的肺结核病情相对未患糖尿病的肺结核患者更重^[5]。因此，合并糖尿病的肺结核患者血糖水平应作为结核病专科医师重点关注的生化指标，糖尿病专科医师也应将血糖控制作为重要的随访内容。本研究发现，合并糖尿病的肺结核患者痰涂片阳性率为50.5%，显著高于未合并糖尿病的肺结核患者，表明合并糖尿病的肺结核患者有更高的传播风险，在肺结核随访管理中应更加关注患者及其密切接触者的个人防护与消毒。

综上所述，建立并完善肺结核等慢性传染病与糖尿病等慢性病的联合管理与健康教育机制对于肺结核防制有重要意义。对于低年龄人群进行早期糖尿病风险排查，促进健康生活习惯的养成有助于降低肺结核的发病率。把肺结核筛查纳入到糖尿病患者门诊随访项目将有利于早期发现肺结核，对于具有特定危险因素的人群应加以关注。在糖尿病患者的规范管理中，有效的血糖控制不仅有利于合并肺结核患者达到良好的治疗效果，而且对于降低患者肺结核发病率也有辅助作用。

作者贡献声明  王胜难  论文构思，数据收集、整理和分析，论文撰写和修订。郑亦慧  研究设计，数据解释。史琰琰  数据统计和分析，论文修订。单灵莺  数据收集和保存，文献调研。刘艳  研究设计，数据收集，论文修订。

利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突。