滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)是一类较为罕见的多发于四肢关节旁和周围腱鞘软组织的恶性肿瘤, 偶发于肺、胸膜和腹壁, 瘤细胞具有向上皮及间胚叶细胞双向分化功能, 约占软组织肉瘤的10%, 多见于青壮年^[1]。头颈部滑膜肉瘤仅占所有头颈部恶性肿瘤的0.1%, 而下咽部受累的更为少见^[2]。现将我科收治的1例下咽滑膜肉瘤进行汇报。

病例资料  患者男性, 61岁, 因“反复咽痛半年, 加重伴吞咽困难1个月。”于2018年2月收治入复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉-头颈外科。病程中患者出现呼吸不畅, 发音含糊, 偶有痰中带血。收治入院后完善喉镜检查示:会厌(-), 咽后壁见一巨大菜花样肿物, 表面黏膜糜烂, 直径约3.0 cm, 广基底, 声门无法暴露, 咽腔明显狭窄(图 1A)。入院后即行喉镜下咽后壁肿物活检术, 术后病理示上皮样细胞恶性肿瘤。全身PET-CT扫描图像示:喉咽后壁见糖代谢增高的软组织肿块, 累及右侧梨状窝, 大小约3.6 cm×2.3 cm (图 1B)。双侧颈血管旁见糖代谢增高的淋巴结, 左、右侧较大的分别为1.4 cm×0.8 cm和1.4 cm×0.7 cm。骨骼及余胸腹部PET-CT图像未见糖代谢异常增高灶。患者于入院后10天行喉咽切除术+喉部分切除术+右侧颈部淋巴结清扫+气管切开术。术中采取了右侧Ⅱ-Ⅳ区颈淋巴结清扫, 保留胸锁乳突肌和颈内静脉。从舌骨下偏左侧进入喉咽腔, 可见肿瘤基本已阻塞喉咽腔, 根部位于喉咽前侧壁。切除部分喉咽、右侧声门上部分甲状软骨, 固定会厌, 将甲状软骨与舌骨固定, 残存喉咽黏膜封闭右侧喉咽。术中冰冻淋巴结未见癌肿转移, 冰冻切缘均为阴性, 肿瘤完整切除。

A:Preoperative laryngoscope showed a large cauliflower like mass appeared on the posterior pharyngeal wall, the surface mucous membrane was erosive, glottis could not be exposed.B:PET-CT showed that the soft tissue mass with increased glucose metabolism on the posterior wall of the larynx involved the piriform fossa on the right side.C:It was a laryngoscope image 2 months after operation. 图 1 下咽滑膜肉瘤术前及术后影像学比较 Fig 1 Preoperative and postoperative comparison in synovial sarcoma of the hypopharynx

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术后情况  术后病理显示喉咽部低分化恶性肿瘤, 部分区域可见双相分化(图 2A), 细胞明显异型, 核分裂相近100/50 HPF。脉管内见瘤栓。免疫组化示TLE-1(+)、EMA(部分+)、CK{PAN}(部分+)、CD99(部分+)、CK8(+)、DES(-)等; 行双色荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)后, SYT-SSX分离探针检测结果显示约70%肿瘤细胞可见SYT-SSX基因红绿信号分离, 提示FISH结果阳性(图 2B-D)。结合以上情况, 该例符合SS。评估肿瘤分级为Ⅱ期(T2N0M0)。患者术后恢复可, 无咽瘘形成。1个月后可进食, 无吞咽呛咳。出院后封堵气管套管, 呼吸顺畅。术后1个半月再次入院后顺利拔管。术后补充放疗, 采用了三维适性调强。术后2个月喉镜示:双侧声带活动佳, 声门裂大, 未见新生物(图 1C)。

A:HE-staining (×50), This case is bilateral synovial sarcoma, which is composed of spindle cells and epithelioidcells, and consists of both spindle cell and epithelial components; B:Break-apart FISH image (×400).About 70% of the tumor cells were found to have broken separation signals; C:TLE-1 staining:positive.D:CK {pan} staining:positive.C-D:Immunohisto chemisty (×50). 图 2 下咽滑膜肉瘤术后病理学特征 Fig 2 The pathological features of synovial sarcoma of the hypopharynx

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讨论  据文献报道, 头颈部滑膜肉瘤多数起源于脊柱旁结缔组织间隙, 表现为颈动脉分叉附近孤立的咽旁或咽后肿物^[3]。总体5年生存率40%~70%。15%~20%的患者中有淋巴结受累, 但并未影响总生存期。SS易血行播散, 最常见部位是肺。而当原发肿瘤直径超过5 cm时, 患者的生存率也将明显下降^[4]。SS通常分为单相型及双相型, 同时, 也可表现为低分化圆形细胞肉瘤, 为血管周细胞瘤样改变, 但并非单独亚型, 为肿瘤进展的一种表现形式, 在单向型和双向型肿瘤中均可发生^[3]。免疫组化有助于诊断, 大多数SS上皮膜抗原和细胞角蛋呈阳性。约90%的SS具有染色体易位t(X; 18)(p11.2;q11.2), 导致18号染色体上的SYT与X染色体上的SSX家族成员相融合形成SYT-SSX ^[5], 具有诊断特异性。本例首先在临床上采取活检, 根据影像诊断、术后大体标本HE染色的判读、IHC辅助诊断, 最终通过FISH确诊。因其非特异性症状, 低临床发病率, 缺乏特定的放射学特征, SS的术前诊断仍具有挑战性^[6]。根据2015年我国专家共识^[7]建议通过多学科综合诊疗制定治疗方案。手术仍是最有效的方式, 但建议获取安全外科边界(MRI显示肉瘤边缘或反应区外1 cm处), 术后辅以放化疗。对于工期手术难以根治的病例, 需行术前放疗和介入治疗后, 再考虑广泛切除。SS是化疗敏感性肿瘤, 有效药物包括阿霉素、表柔比星和异环磷酰胺。目前一些靶向治疗也纳入了临床试验中, 包括G6PD、EZH2以及依维莫司与伊马替尼的联合方案等^[3]; 与此同时, 免疫治疗的探索也如火如荼。不同的治疗方式给SS的临床缓解、远期预后带来了新的展望。