2019, Vol. 46
2. 复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科 上海 200240
2. Department of Endocrinology, Shanghai Fifth People's Hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China
世界范围内结直肠癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中分列第3位和第4位[1], 近年来我国结直肠癌的发病率呈上升趋势[2]。85%以上的结直肠癌由结直肠腺瘤性息肉转变而来[3-4], 部分结直肠腺瘤性息肉转化自结直肠息肉中的炎性和增生性息肉[5], 防治结直肠息肉已成为预防结直肠癌的重点。多发性息肉的癌变风险显著高于单发性息肉[6], 研究结直肠息肉多发的高危因素具有重要的临床价值。
研究发现代谢综合征包括肥胖、糖尿病、高三酰甘油血症等, 与结直肠息肉相关[7-8], 但尚存争议。在加拿大社区人群中, 肥胖是结直肠息肉形成的危险因素, 多发性结直肠息肉在肥胖者中特别普遍[9]。体重指数(body mass index, BMI)是结直肠息肉多发的独立危险因素, 而糖化血红蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)与结直肠息肉多发无关[10]。腹型肥胖和HbA1c是结直肠腺瘤的独立危险因素[11]。在韩国人群中肥胖与结肠腺瘤性息肉无关, 肥胖可能与直肠乙状结肠息肉有关[12]。校正其他危险因素后, 肥胖并不是结直肠息肉的独立危险因素[13]。由此可见, 代谢综合征对结直肠息肉的发生数目、发生部位、息肉大小及病理类型的影响尚不确切。目前对结直肠息肉多发的研究甚少。
多发性结直肠息肉较单发性结直肠息肉具有易漏诊、易癌变、易复发且复发率随时间延长而增加[14]的特点, 需要更严密的监测。电子结肠镜是目前发现和确诊结直肠息肉最重要且有效的手段, 但具有一定的创伤性和危险性, 前期准备时间长, 费用高。本研究以结直肠息肉患者为研究对象, 着重探讨BMI、HbA1c与结直肠息肉多发的相关性, 希望为结直肠息肉患者随访肠镜检查提供参考指标和依据。
资料和方法研究对象 选取2014年1月至2018年1月复旦大学附属上海市第五人民医院消化内科收治的结直肠息肉患者597例, 男性383例, 女性214例, 采用美国麻醉医师协会(ASA)标准[15]评估患者病情, 评估结果均为Ⅰ~Ⅱ级。所有患者常规完善血常规、肝肾功能、凝血功能、空腹血糖、血脂、腹部超声等相关检查, 排除肠镜检查禁忌后, 由具有5年以上内镜诊疗工作经验、具备主治医师以上专业技术职务的内镜医师, 使用日本Olympus GIF-H260型肠镜行肠镜检查(退镜检查时间超过7 min)。
分组标准 先根据结直肠息肉数目(number of colorectal polyp, NCP)进行分组, 在各组内按息肉的发生部位、大小、病理类型进一步划分亚组:NCP=1为结直肠息肉单发(single colorectal polyp, SCP)组, 1 < NCP < 100为结直肠息肉多发(multiple colorectal polyps, MCP)组。SCP组(n=216)平均年龄为(61.2±12.0)岁, MCP组(n=381)平均年龄为(64.1±9.7)岁。在SCP组中, 按息肉发生部位分成直肠(rectum, REC)、左半结肠(left-sided colon, LSC)(含脾曲、降结肠和乙状结肠)和右半结肠(center-sided colon, RSC)(含横结肠、肝曲、升结肠和回盲部)亚组; 按息肉大小分为大息肉(直径≥10 mm)和小息肉(直径 < 10 mm)亚组; 内镜下结直肠息肉摘除时以电灼术处理息肉, 42例患者无病理, 174例患者有病理, 按病理类型分为腺瘤性息肉(adenomatous polyp, AP)和非腺瘤性息肉(non-adenomatous polyp, NAP)亚组。在MCP组中, 按结直肠息肉发生部位分成7个亚组:REC、LSC、RSC、REC+LSC、REC+RSC、LSC+RSC和REC+LSC+RSC; 以患者最大的息肉计算, 分为大息肉和小息肉亚组; 取最大的息肉送检病理, 其中内镜下结直肠息肉摘除术时以电灼术处理息肉, 51例患者无病理, 330例患者有病理, 分为AP和NAP。排除标准:肠道准备欠佳, 未能完成全结肠镜检查, 家族性腺瘤性息肉病, 炎症性肠病, 结肠炎, 结直肠肿瘤家族史, 其他器官肿瘤病史, 肠道相关手术史, 结核, 肝损伤, 用药史(肠镜检查前3个月使用降糖治疗、服用降脂药、阿司匹林)的患者。
基本临床资料 根据病史资料记录年龄、性别、身高、体重、BMI、收缩压(systolic blood pressure, SBP)及舒张压(diastolic blood pressure, DBP)。
实验室检测 于入选患者拟行电子结肠镜下结直肠息肉摘除术的住院期间, 检测患者常规术前准备的第1次空腹血1次, 所检测的项目及使用的相应仪器为:HbA1c采用BIO-RAD VARIANT Ⅱ高效液相分析仪; 谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清肌酐(serum creatinine, Scr)、尿酸(uric acid, UA)、血清总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)均采用Roche Cobas 702全自动生化分析仪。
统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学处理, 符合正态分布的计量资料结果均以x±s表示, 非正态分布资料进行自然对数转换。计量资料组间差异比较用方差分析(Bonferroni法)。危险因素分析采用二元Logistic回归分析。
结果SCP与MCP组间临床资料比较 MCP组年龄显著高于SCP组(P=0.001), 提示随着年龄增加, 结直肠息肉多发的风险高于单发。两组间SBP、DBP、ALT、FBG、BUN、Scr、UA、TC、TG、LDL-C及HDL-C比较, 差异无统计学意义(表 1), 提示这些因素对结直肠息肉的多发与单发影响不大。
| Variables | SCP group (n=216) |
MCP group (n=381) |
P |
| Age (y) | 61.2±12.0 | 64.1±9.7 | 0.001 |
| SBP (mmHg) | 122.5±21.0 | 123.8±19.5 | 0.424 |
| DBP (mmHg) | 75.3±9.5 | 74.9±9.3 | 0.619 |
| ALT (U/L) | 27.0±28.7 | 26.2±31.1 | 0.226 |
| FBG (mmol/L) | 5.0±2.1 | 5.1±2.0 | 0.652 |
| BUN (mmol/L) | 5.3±1.3 | 5.4±1.4 | 0.227 |
| Scr (μmol/L) | 68.8±15.6 | 71.1±15.7 | 0.093 |
| UA (μmol/L) | 315.3±84.8 | 325.7±88.2 | 0.170 |
| TC (mmol/L) | 4.8±1.0 | 4.8±0.9 | 0.678 |
| TG (mmol/L) | 1.8±1.5 | 1.9±1.4 | 0.418 |
| LDL-C (mmol/L) | 3.1±0.9 | 3.0±0.8 | 0.134 |
| HDL-C (mmol/L) | 1.3±0.3 | 1.3±0.4 | 0.781 |
| ANOVA (Bonferroni method).1 mmHg=0.133 kPa. | |||
SCP与MCP组间BMI和HbA1c水平比较 MCP组BMI和HbA1c均显著高于SCP组[(24.3±3.2) kg/m2 vs.(23.4±3.0) kg/m2, P=0.002;5.9%±0.8% vs.5.6%±0.7%, P=0.004)], 提示BMI和HbA1c越大, 结直肠息肉多发的风险越高。
不同部位亚组间的年龄、BMI和HbA1c水平比较 SCP组内REC(n=31)、LSC(n=100)和RSC(n=85)亚组之间的年龄、BMI和HbA1c差异无统计学意义(表 2), 提示年龄、BMI和HbA1c对单发性结直肠息肉的发生部位影响不大。MCP组内REC(n=5)、LSC(n=73)、RSC(n=59)、REC+LSC(n=76)、REC+RSC(n=21)、LSC + RSC(n=100)、REC+LSC+RSC(n=47)亚组之间的年龄、BMI和HbA1c差异无统计学意义(表 3), 提示年龄、BMI和HbA1c对多发性结直肠息肉的发生部位影响不大。SCP组和MCP组内REC、LSC和RSC亚组之间BMI和HbA1c差异无统计学意义(图2), 提示BMI和HbA1c对结直肠息肉在同一部位的单发或多发影响不大。
| Variables | Age (y) | BMI (kg/m2) | HbA1c (%) |
| REC | 63.3±12.2 | 23.4±3.4 | 5.8±0.7 |
| LSC | 59.9±12.5 | 23.0±3.2 | 5.5±0.5 |
| RSC | 62.0±11.2 | 23.9±2.6 | 5.7±0.9 |
| P | 0.277 | 0.176 | 0.384 |
| ANOVA (Bonferroni method). | |||
| Variables | Age (y) | BMI (kg/m2) | HbA1c (%) |
| REC | 57.6±4.8 | 25.5±3.0 | 5.9±0.5 |
| LSC | 63.5±10.3 | 24.0±3.7 | 6.0±0.9 |
| RSC | 65.3±9.4 | 24.1±3.5 | 5.6±0.6 |
| REC+LSC | 64.0±10.1 | 24.3±3.5 | 5.9±0.9 |
| REC+RSC | 65.3±11.8 | 24.6±2.3 | 6.1±1.0 |
| LSC+RSC | 63.2±8.5 | 24.5±2.8 | 5.9±0.8 |
| REC+LSC+RSC | 65.8±10.0 | 24.2±3.0 | 6.2±0.9 |
| P | 0.402 | 0.903 | 0.572 |
| ANOVA (Bonferroni method). | |||
不同大小亚组间的年龄、BMI和HbA1c水平比较 SCP组内小息肉(n=162)和大息肉(n=54)亚组之间的年龄、BMI和HbA1c差异均无统计学意义(表 4), 提示年龄、BMI和HbA1c对单发性结直肠息肉的大小影响不大。MCP组内小息肉(n=256)和大息肉(n=125)亚组之间的年龄、BMI和HbA1c差异均无统计学意义(表 5), 提示年龄、BMI和HbA1c对多发性结直肠息肉的大小影响不大。MCP组内小息肉亚组的BMI和HbA1c均显著高于SCP组内小息肉亚组(P=0.015和0.032), 提示BMI和HbA1c越高, 结直肠小息肉多发的风险较单发增加, BMI和HbA1c可能促进结直肠小息肉多发。SCP组和MCP组内大息肉亚组之间的BMI和HbA1c差异均无统计学意义(图 1), 提示BMI和HbA1c对结直肠大息肉的单发与多发影响不大。
| Variables | Age (y) | BMI (kg/m2) | HbA1c (%) |
| Small polyp | 61.5±11.7 | 23.5±2.9 | 5.6±0.8 |
| Large polyp | 60.4±13.0 | 23.1±3.3 | 5.6±0.5 |
| P | 1.000 | 1.000 | 1.000 |
| ANOVA (Bonferroni method). | |||
| Variables | Age (y) | BMI (kg/m2) | HbA1c (%) |
| Small polyp | 63.7±10.1 | 24.5±3.2 | 6.0±0.8 |
| Large polyp | 65.0±8.9 | 23.7±3.2 | 5.8±0.8 |
| P | 1.000 | 0.177 | 1.000 |
| ANOVA (Bonferroni method). | |||
|
| REC:Rectum; LSC:Left-sided colon; RSC:Right-sided colon; SP:Small polyp; LP:Large polyp; AP:Adenomatous polyp; NAP:Non-adenomatous polyp. 图 1 SCP和MCP组内各亚组的BMI (A)和HbA1c (B)比较 Fig 1 Comparisons of BMI (A) and HbA1c (B) level between different subgroups in SCP group and MCP group |
不同病理亚组间的年龄、BMI和HbA1c水平比较 SCP组内AP亚组(n=131)的年龄显著高于NAP亚组(n=43)(P=0.037), 提示年龄越大, 单发性结直肠息肉中AP风险较NAP增加。两亚组之间BMI和HbA1c差异均无统计学意义(表 6), 提示BMI和HbA1c对单发性结直肠息肉的病理类型(AP/NAP)影响不大。MCP组内AP亚组(n=246)和NAP亚组(n=84)之间年龄、BMI和HbA1c差异均无统计学意义(表 7), 提示年龄、BMI和HbA1c对多发性结直肠息肉的病理类型影响不大。SCP组和MCP组内AP和NAP亚组之间BMI和HbA1c差异均无统计学意义(图 1), 提示BMI和HbA1c对同一病理类型的结直肠息肉单发或多发影响不大。
| Variables | Age (y) | BMI (kg/m2) | HbA1c (%) |
| AP | 62.6±11.6 | 23.5±3.1 | 5.7±0.5 |
| NAP | 57.7±12.3 | 23.5±3.5 | 5.6±0.6 |
| P | 0.037 | 1.000 | 1.000 |
| ANOVA (Bonferroni method). | |||
| Variables | Age (y) | BMI (kg/m2) | HbA1c (%) |
| AP | 64.0±9.5 | 24.2±3.3 | 5.9±0.8 |
| NAP | 64.0±9.6 | 24.5±2.8 | 6.1±1.0 |
| P | 1.000 | 1.000 | 0.544 |
| ANOVA (Bonferroni method). | |||
二元Logistic回归分析 本研究发现, MCP患者和SCP患者的BMI和HbA1c差异有统计学意义, 多发性结直肠小息肉患者和单发性结直肠小息肉患者的BMI和HbA1c差异也有统计学意义。以结直肠息肉数量为因变量, 年龄、BMI、HbA1c为自变量, 二元Logistic回归分析提示(表 8), 在调整混杂因素后, 结直肠息肉患者的BMI每升高1 kg/m2或HbA1c每升高1%, 结直肠息肉多发相对于结直肠息肉单发的风险分别增加13%或60%。以结直肠小息肉数量为因变量, 年龄、BMI、HbA1c为自变量, 二元Logistic回归分析提示(表 9), 在分别调整HbA1c和BMI的混杂因素后, 结直肠小息肉患者的BMI每升高1 kg/m2或HbA1c每升高1%, 结直肠小息肉多发相对于结直肠小息肉单发的风险分别增加15%或70%。
| Variables | B | SE | P | OR (95%CI) |
| BMI | 0.125 | 0.046 | 0.006 | 1.133 (1.036-1.240) |
| HbA1c | 0.471 | 0.201 | 0.019 | 1.601 (1.080-2.374) |
| Variables | B | SE | P | OR (95%CI) |
| BMI | 0.139 | 0.056 | 0.012 | 1.149 (1.031-1.281) |
| HbA1c | 0.53 | 0.241 | 0.028 | 1.699 (1.059-2.725) |
本研究发现, MCP组的年龄、BMI和HbA1c显著高于SCP组; 二元Logistic回归分析提示, 高BMI和HbA1c可能增加结直肠息肉多发的风险, 与Shapero等[9]和Suh等[10]关于BMI对结直肠息肉多发的相关性研究结果一致。我们按结直肠息肉的不同部位、息肉大小及病理类型进一步分亚组, 深入研究了BMI和HbA1c对同水平亚组间的影响, 发现MCP组的小息肉亚组的BMI和HbA1c显著高于SCPG的小息肉亚组, 二元Logistic回归分析提示, 高BMI和HbA1c可能增加结直肠小息肉多发的风险。我们还发现BMI和HbA1c对结直肠大息肉多发的影响不大, 故推测高BMI和HbA1c通过促使结直肠小息肉的发生增加患者结直肠息肉的数目。Suh等[10]认为HbA1c与结直肠息肉多发的关系不大, 这与我们的研究结果不一致, 推测原因可能是两组研究人群有种族、地域、饮食等差异; 另外, 部分对象在使用胰岛素控制血糖, 这可能影响HbA1c的检测结果, 但这些推测需要进一步验证。我们还试图探索BMI和HbA1c对多发性结直肠息肉的部位、病理类型的影响, 但未发现明显差异, 与Fliss-Isakov等[11]和Ji等[12]的研究结果不一致, 这可能与种族差异有关, 也可能受样本量限制, 需要更大样本量的研究和前瞻性研究进一步证实。
BMI和HbA1c在多发性结直肠息肉中的作用机制尚不明确。肥胖和2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症, 引起高血糖、高脂血症等, 均可促进结直肠肿瘤发生和发展[16]。Wang等[17]认为, 血管内皮细胞的胰岛素抵抗在结直肠肿瘤发病中起关键作用。脂肪组织还可通过产生促炎因子, 参与结直肠肿瘤的发生[18]。同时肥胖患者中存在胰岛素/胰岛素样生长因子1失调, 可以促进结直肠肿瘤的发生和发展。本研究为回顾性横断面研究, 在分析结直肠息肉多发的危险因素时, 存在种族差异、地域差异等混杂因素, 仍有待于大样本的前瞻性研究进一步证实。
综上所述, 高BMI和HbA1c可能增加多发性结直肠息肉的发生, 提示结直肠息肉患者可通过监测BMI和HbA1c, 制定针对个体的随访表, 控制好BMI和HbA1c的水平, 以减少多发性结直肠息肉的发生与复发, 并在BMI和HbA1c升高时及时完善和复查肠镜, 早期防治结直肠息肉并预防结直肠癌。提示医师检查此类患者时, 需更加谨慎以避免漏诊结直肠息肉。
致谢 复旦大学附属上海市第五人民医院消化内镜中心主任、消化内科副主任医师沈强在本研究收集资料和研究分析过程中给予帮助。
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