深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)在住院患者中的发生风险超过50%^[1], 是院内非预期死亡的重要因素之一^[2-3]。一旦发生DVT, 即使经过治疗也会并发DVT后综合征, 降低患者的生活质量^[4]。目前已明确年龄>60岁是DVT的危险因素^[5], 长期卧床者是DVT的高危人群^[6-7], 早期评估和及时干预可预防DVT^[8]。因此, 本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institue (JBI)临床证据实践应用系统(JBI-PACES)的实践程序(GRIP), 基于现有的最佳证据(即A级证据), 制订审查指标。虽然临床护士不断在实践中积极探索和总结经验, 但真正基于循证的长期卧床老年患者DVT管理最佳证据尚不明确。本研究通过对长期卧床老年患者实施DVT预防管理的最佳实践证据, 旨在促进护士依据循证指导, 提高DVT预防管理质量。

一般资料  选择复旦大学附属华山医院老年科病房长期卧床患者。纳入标准:(1)符合Padua预测评分高危≥4分^[5]; (2)年龄≥ 60岁; (3)卧床时间>3天; (4)患者知情同意。排除标准:(1)并发多脏器衰竭者; (2)癌症终末期患者; (3) DVT患者。选取2018年6—8月共30例患者作为对照组, 2018年9—11月共30例作为观察组, 两组性别、年龄、体重和Padua预测评分比较, 差异无统计学意义(表 1)。

评估工具  美国国家卫生服务机构(NHS)建议, 所有患者在入院时都应进行DVT风险评估^[9]。本研究使用Padua预测评分表^[5], 该量表包含11个危险因素:活跃癌症, DVT病史, 活动度降低, 血栓形成倾向的病情, 创伤手术(1个月内), 高龄(≥70岁), 心/肺衰竭, 急性心梗, 急性感染/风湿性疾病, 肥胖(IBM≥30), 正在激素治疗。每个危险因素1~3分, 将患者分为高危和低危两组, 高危≥4分, 低危 < 4分, 该表已验证可对内科住院患者VTE风险进行有效分层^[10], 区分患者DVT风险度^[11]。

干预方法  对照组采用常规DVT预防护理, 包括抗凝药物使用及观察、下肢抬高及按摩、穿弹力袜、常规健康教育(责任护士对患者宣教DVT发病率、长期卧床的影响及预防方法, 每周1次)等措施。观察组在常规DVT预防护理基础上, 遵循JBI的最佳证据应用程序, 增加护士规范培训、使用Padua评分、多学科团队评估危险分级, 制订个性化健康教育(责任护士宣教, 高危患者每周3次、低危患者每周1次, 内容在常规健康教育基础上, 针对患者所评出的危险因素, 进行逐条分析和健康知识普及, 1个月后再评分)、下肢气泵按摩、给予患者更多方案选择权。于2018年6—11月对长期卧床老年患者实践DVT预防管理, 包括证据应用前的基线审查、证据临床应用及证据应用后再审查等3个阶段。

组建证据应用项目小组  项目小组成员5人, 接受过临床实证应用项目系统培训的组长1人, 负责证据提供及培训方法学等; 其他成员包括护士长、护理组长等共4人, 均参与过循证护理实践项目, 负责制订策略, 培训和指导病区护士。护士培训选取老年科病房护士22人, 均为女性, 年龄24~50(34.38±2.18)岁; 职称:主管护师4人, 护师16人, 护士2人; 学历:本科10人, 大专12人, 进行为期1周的DVT预防管理最佳实践培训。

最新证据获取及应用  检索JBI数据库DVT风险评估工具和长期卧床老年患者DVT预防管理的证据总结及证据应用推荐意见, 推荐意见均采用A级和B级^[12-17], 转化为14条审查指标:指标1为护士接受过基于循证的老年长期卧床患者DVT预防管理; 指标2为入院时护士评估老年住院患者Padua评分; 指标3为当患者发生病情变化时, 需要再次评估Padua评分; 指标4为卧床时间>72 h者需再行Padua评分; 指标5为患者住院期间, 护士提供DVT高危患者每周一次知识宣教; 指标6为患者住院期间, 护士提供非DVT高危患者每两周一次宣教; 指标7为出院时患者及家属获得DVT预防信息; 指标8为对Padua评分高危者行下肢间歇性气泵压迫预防; 指标9为对卧床时间>72 h者行主动或被动下肢锻炼; 指标10为多学科团队讨论患者DVT预防方案并记录; 指标11为有患者Padua评分的相关记录; 指标12为有DVT预防宣教的相关记录; 指标13为有DVT预防措施的相关记录; 指标14为患者可参与选择DVT预防方案, 需同时考虑临床指征和个人需求。

数据收集与结果评价  现场观察法:采用单盲法由小组成员观察护士行为; 护士长审查护士评估的准确性。查阅护理记录单有无记录DVT危险度和预防措施, 有无多学科团队讨论记录。访谈法:对护士访谈并行DVT预防问卷, 对家属访谈以明确护士是否执行相关指标。实施证据前的基线审查于2018年5月由小组成员逐条进行质量审查。

证据临床应用步骤  根据审查结果, 了解DVT预防管理现状, 找出其与审查标准间的差异。分析差异的原因和障碍, 寻求可获取到的帮助和可供利用的有效资源, 将现有最佳证据融入实践过程。再审查经过12周的证据应用, 按照基线审查的资料收集方法, 观察员于2018年11月再行审查。

评价方法  小组成员用单盲法评价全部14条指标是否执行:符合计是, 不符合计否, 不确定计不确定。比较两组患者DVT发生率、高敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hsCRP)含量、下肢疼痛发生率、每日锻炼时间、每日气泵治疗时间。

统计学方法  采用SPSS 19.0软件, 以频数、均值对资料进行描述性分析; 采用χ²检验、t检验比较护士、患者在证据应用前后对审查指标的依从性, 患者DVT发生率、血hsCRP含量^[18]、下肢疼痛发生率及每日气泵治疗时间。检验水准a < 0.05。

审查结果  证据应用前后, 14条指标的审查结果见表 2, 患者下肢情况比较见表 3。

讨论基线调查结果显示大部分长期卧床的老年患者未行DVT风险评估, 对DVT认知不足。主要原因是DVT风险评估并未纳入常规入院评估体系中, 护士对DVT风险预测量表、危险度、预防措施均缺乏了解, 通过指导护士查询循证文献, 接受相关培训, 将DVT风险评估量表纳入入院评估, 提高护士对DVT预防管理最佳实践知识的掌握。患者及家属缺乏健康教育资料, 通过基础调研, 制作健康教育海报和科普手册, 护患沟通, 及时发现并解决问题。对不愿意主动运动的患者, 护士持续宣教和亲身示范, 邀请主动锻炼的患者参与交流, 树立榜样作用。经过医护患三方沟通, 病情允许的情况下尊重患者治疗意愿, 选择适合的干预措施。通过上述对策, 再审查时各项审核指标得到显著提升。

基于循证的DVT预防实践项目规范了管理流程, 提高了护士对DVT的认知。此前DVT风险评估一直未被重视, 护士对量表的选择和内容都缺乏了解, 对DVT预防的重视度不够, 往往在患者发生DVT后, 才被动地选择治疗及应对。文献报道, DVT风险评估具有较高特异性, 并能产生预测值, 能够避免过度用药^[19], 而具有警戒成分的多方面干预措施可能最有效。本项目实践过程中发现, 长期卧床老年患者为DVT高危患者, 通过多种方式反复宣教, 能够促进患者主动进行预防管理, 及早筛查和及时干预对患者预防DVT最为有效和经济。当筛查为DVT高危患者时, 及时规范预防措施, 如通过每日气泵间歇性压迫帮助下肢被动运动、促进淋巴和静脉血液的回流; 通过持续有效多种形式的健康教育, 促进患者树立健康信念而有效实施主动管理, 促进患者主动运动等, 都能够有效避免DVT的发生。

鉴于目前国内临床实际情境, 患者参与医疗决策依旧受限, 本项目中仅有25%的患者能够有效参与到DVT预防预案的决策中。在后续研究中, 希望更多的患者能够自主参与决策。