健康素养是个体或群体维护和促进自身健康所具备的综合能力^[1]。美国医学研究所提出健康素养是指“个体获得、理解和处理基本健康信息或服务, 并做出正确的健康相关决策的能力”^[2]。健康素养水平可能会直接影响到一个人健康行为的选择。Sentell等^[3]报道, 美国加州亚裔和白人居民的健康素养水平在一定程度上会影响其大肠癌筛查的依从性。研究显示, 大肠癌初筛阳性人群的肠镜依从性普遍较低, 直接影响了早期癌变的检出。美国、澳大利亚、英国及意大利等国仅1/3的适龄人群参与大肠癌筛查, 最终完成肠镜检查的比例仅为25%^[4]。我国2006—2015年大肠癌筛查人群的肠镜依从率仅为44%(95%CI:33%~56%)^[5]。初筛阳性人群的健康素养可能会影响其是否自行就诊接受肠镜检查。选择合适的量表准确评估该人群的健康素养, 对进一步分析其对肠镜依从性的影响, 进而采取有针对性的措施具有重要意义。

国内外学者已开发了多种健康素养测量工具。国内常用的“健康素养66条”主要针对全人群, 而国外许多量表尚未在我国人群中进行信度和效度分析。澳大利亚Jordan教授等编制的健康素养管理量表(Health Literacy Management Scale, HeLMS)已由复旦大学孙浩林等翻译、修改和评估^[6], 可有效评估我国慢性病患者的健康素养, 已运用于我国糖尿病^[7-8]和恶性肿瘤患者^[9]。大肠癌初筛阳性人群不是慢性病患者, HeLMS量表是否适用于该人群尚不明确。本研究以上海市嘉定区大肠癌筛查初筛阳性居民为研究对象, 评估HeLMS量表在这一人群中的信度和效度。

资料和方法

研究对象  2015年8月—2016年5月期间参加上海市嘉定区大肠癌筛查且初筛判定为阳性的所有居民2 303人均为本次调查的合格对象。上海市大肠癌项目初筛主要针对50岁及以上社区居民, 统一采用危险度评估问卷调查及2次大便隐血试验(iFOBT)作为初筛方法, 只要其一为阳性则判定为初筛阳性^[10]。最终2 081人参加了本次调查, 应答率90.36 %。

测量工具  调查采用复旦大学研究学者孙浩林翻译并改良的慢性病健康素养量表(Health Literacy Management Scale, HeLMS)^[7]。HeLMS量表经过汉化、修改及信度效度评估后, 保留了4个维度共28个条目, 分别反映调查对象的信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿。量表的条目有5个选项, 得分均为1~5分, 全部为正向条目, “5”表示没有困难, “4”表示有少许困难, “3”表示有一定困难, “2”表示非常困难, “1”表示完全不能。量表最高分为140分, 最低分为28分, 得分越高, 表示对方健康素养越高。若个体某个维度平均得分≤3, 说明该个体缺乏相应的健康素养。

调查方法  当参加筛查的居民初筛被确定为初筛阳性时, 签署知情同意书后调查员即对其进行问卷评估, 采取面对面的调查形式。在调查现场, 研究对象可选择自行填写问卷或询问式调查, 自填时如遇有疑问, 调查员当场答疑。

统计学分析  本次数据采用Epidata 3.0软件进行数据录入, 使用SPSS 23.0软件进行统计分析。采用因子分析法计算量表的效度; 量表的内容效度则通过计算各条目与各维度Pearson相关系数来反映; 根据HeLMS量表得分高低将调查对象分为高、中和低分组, 以评估量表的区分效度; 同时将是否进行肠镜检查作为健康行为的效标, 采用分层分析考虑年龄、性别、初筛阳性特征(仅风险评估阳性、1次iFOBT阳性和危险度评估均阳性)等混杂因素, 用t检验比较肠镜检查组与非肠镜检查组的健康素养总得分的差异, 分析健康素养与健康行为之间的关系, 以此来衡量量表的效标效度。量表的内部一致性用Cronbach α系数来评估。量表的分半信度采用前后分半法, 将问卷分为两部分进行检验。

质量控制  本研究与上海市社区居民大肠癌筛查项目结合进行。为确保调查数据质量, 项目启动前做好全区13个社区调查员的培训及宣传动员工作。项目启动后, 将调查点设置在社区卫生服务中心, 初筛阳性居民持通知单前往社区领取初筛结果时接受问卷调查或自行填写问卷。期间质控员不定期深入社区进行现场督导, 发现问题及时沟通解决。调查或填写完成后由社区调查员对问卷逐一审核, 确保其完整性。数据录入界面设置跳转及异常值预警等, 及时发现并更正错误。录入完成后进行全区数据汇总, 集中进行逻辑校错, 确保数据质量。

结果

一般情况  共调查初筛阳性居民2 081人, 经整理核对后, 有效数据1 959例。其中男性916名, 女性1 043名; 调查对象中60~69岁的居民占57.02%, 70岁以上的居民占22.51%, 50~59岁的居民占20.11%;文化程度方面, 60.34%为中专或中学学历, 3.93%为大专或大学学历, 31.60%为小学学历, 4.13%为文盲。初筛阳性者中仅危险度评估问卷调查阳性者696人, 仅iFOBT阳性者1 087人, 危险度评估和便隐血均阳性者176人。

HeLMS量表效度分析

结构效度  采用因子分析法计量量表的结构效度。因子分析结果显示, 变量间偏相关性KMO系数为0.964, KMO>0.9, 做因子分析的效果最理想。Bartlett′s球形检验χ²为41 506, P＜0.001, 表明数据的相关矩阵不是单位矩阵, 可以进行因子分析。探索性因素分析采用主成分分析法, 以特征根大于1为因子提取原则, 结果显示特征根大于1的因子有5个, 累计可解释总体变异的68.04%(表 1)。

然后再按如下原则进行调整:(1)各维度上符合< 0.5的条目; (2)有多重负荷且负荷值较接近的条目; (3)若某个维度只有1个项目, 则删除该条目。因此, HeLMS量表中第13、22、23、28共4个条目被删除。对删除后的量表再进行因子分析, 最后提取出F1~F4计4个公因子, 4个因子方差的累积贡献率为68.59%。这4个公因子分别从4个方面解释了健康素养的内涵, 即信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿(表 2)。

内容效度  为评判量表的内容效度, 更好地使用量表来评估大肠癌初筛阳性人群中的健康素养水平, 分别计算各个条目与所属维度的相关性。结果显示, 每个条目与其所属维度间的相关系数为0.511~0.936, 且其相关性均有统计学意义(P < 0.05, 表 3)。

区分效度  对HeLMS量表各个维度得分进行三分位分组^[7], 将调查对象分为高、中和低分3个组, 比较3个组在4个维度的得分差异, 以考察量表的区分效度。数据显示, 高、中和低分组在4个维度得分的差异均有统计学意义(表 4)。

效标效度  根据初筛阳性居民是否进行肠镜检查, 将其分为2组, 比较两组居民的健康素养得分, 以评估量表的效标效度。结果显示, 肠镜检查组的HeLMS量表得分为128.99±12.83, 显著高于非肠镜检查组的126.98±15.66 (P=0.002)。进一步对年龄、性别、初筛阳性特点进行分层分析, 发现年龄>70岁、女性、风险评估及大便隐血均阳性者, 其在肠镜组和非肠镜检查组之间在量表得分上的差异有统计学意义(表 5)。

HeLMS量表信度分析

量表的内部一致性  采用Cronbach α系数来评估量表的内部一致性。根据信度判断标准, 内部一致性信度系数在0.8以上则认为调查表有良好的内在一致性。本次HeLMS量表的Cronbach α系数为0.961, 各维度的Cronbach α系数为0.834~0.929 (表 6)。量表 4个维度的得分与量表总得分的相关系数为0.517~0.916, 有统计学意义, 提示量表各个维度之间的一致性较好。

分半信度  采用前后分半法对1 959例初筛阳性居民得分进行分半信度检验, 测得分半信度系数为0.976。

讨论

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高, 以糖尿病和恶性肿瘤为主的各类慢性病患病率逐年上升。近年来, 全国各地积极开展了慢性病筛查以早期发现病例。上海市自2013年起启动了社区居民免费大肠癌筛查项目, 居民参与率将直接影响筛查工作的实施效果, 而居民的健康素养水平可能会影响其参加筛查的依从性^{[3, 11]}。国内有研究将该健康素养量表应用于恶性肿瘤和糖尿病患者的健康素养研究^{[7, 9, 12]}, 较好地反映了这些患者的健康素养水平。大肠癌初筛阳性居民作为慢性病患者高危人群, 采用该量表评估其健康素养水平, 用其以探讨居民健康素养与各类行为或健康结局之间的关系, 将为今后开展大肠癌筛查或制定干预策略和措施提供依据。

目前国内外的健康素养评估量表主要是针对一般人群, 不能全面反映个体对慢性病的管理能力和认知。HeLMS量表能较好反映人们在获取、理解和利用健康信息和卫生服务中所需要的能力和认知情况, 体现调查对象对慢性病的信息获取能力、改善健康意愿和经济支持意愿等情况^[13]。因此本次研究将该量表运用到大肠癌筛查初筛阳性居民中, 用以探索量表在评估居民健康素养水平的适用性。

从量表效度方面看, 本研究采用因子分析方法提取4个公因子, 4个因子方差的累积贡献率达68.59%, 形成由4个维度组成24个条目的量表, 分别从4个方面解释了健康素养的内涵, 即信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿, 体现了量表有较好的结构效度。从内容效度上看, 24个条目与其所属维度间的相关系数为0.511~0.936, 且相关性有统计学意义, 按量表得分分为高、中和低3个组, 3个组的得分在4个维度上的差异均有统计学意义, 可见量表有较好的内容效度和区分效度。

个体健康素养水平是通过健康行为的改善从而影响健康结局的^[14]。个体健康素养水平的高低应与健康行为存在直接关联。因此, 理论上可用行为特征作为健康素养状况的效标。本次研究将是否进行肠镜检查作为健康行为的效标, 来测定健康素养与健康行为之间的关系。分析发现肠镜检查居民的量表得分高于未做肠镜检查者, 且差异有统计学意义。分层分析考虑性别、年龄和初筛阳性特点等因素后, 两组量表得分在部分因素上的差异无统计学意义, 可能是性别、年龄和初筛阳性特点因素影响了肠镜检查和未做肠镜检查居民的健康素养, 采用是否做肠镜作为校标指标衡量量表的校标效度可能并不合适。

从本研究问卷的信度评价结果来看, 量表Cronbach α系数为0.961, 高于孙浩林在慢性病患者中应用的结果^[6], 各维度的Cronbach α系数为0.834~0.929, Cronbach α系数均大于0.8, 可认为该量表有较高的内部一致性。同时量表 4个维度的得分与量表总得分的相关系数为0.517~0.916, 且相关性有统计学意义, 提示量表各维度之间的一致性也较好; 此外量表分半信度系数为0.976。总体来看, 量表具有较高的信度, 用以评价大肠癌筛查初筛阳性居民健康素养水平的适用性较好。

本次研究的局限性包括:(1)仅以初筛被判定为阳性的居民为对象。不能代表所有参加大肠癌筛查的人群; (2)调查方法采用自行填写或询问调查两种方式, 可能会对研究结果造成一定的信息偏倚; (3)未对量表的重测信度进行调查和分析。但这些局限性不足以影响HeLMS中文量表在本次研究人群中的适用性评估结果。

综上, 修订后保留24个条目的中文HeLMS量表在上海市嘉定区大肠癌初筛阳性居民中具有较好的信度和效度, 可用于评价该人群的健康素养水平。