2019, Vol. 46
宫内合并宫外复合妊娠(heterotopic pregnancy, HP)是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠[1]。在自然受孕状态下HP非常罕见, 发生率约为1:30 000 [2]。近年来随着促排卵及体外受精-胚胎移植术(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)等辅助生殖技术(assisted reproductive techniques, ART)的广泛应用, HP的发生率呈明显上升趋势, 可达1:100 [3]。HP的临床症状并不典型, 早期诊断较为困难, 容易漏诊及误诊, 一旦延误诊断, 导致异位妊娠破裂大出血, 会严重威胁宫内妊娠的继续和孕妇的生命安全, 因此提高对HP的认识及诊断水平非常重要。目前国内外关于HP的研究报道大多数与临床相关, 与超声诊断相关的报道较为少见[4-5], 且一些大宗病例报道多为单纯IVF-ET术后总结分析[1, 6]。本文旨在通过回顾性分析复旦大学附属妇产科医院经超声诊断为HP后收治入院的病例59例, 总结患者的临床表现及超声特点, 以探讨彩色多普勒超声在HP诊断中的价值和应用, 以期为今后的临床诊疗工作提供参考依据。
资料和方法资料来源 2013年2月至2017年4月在我院经超声诊断为HP后收治入院的病例59例。
研究方法 对患者的临床病史及超声图像特点进行回顾性分析。临床数据收集患者年龄、既往病史、主要临床症状、入院血人绒毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin, β-HCG)水平、手术及病理结果、临床结局等。超声报告主要收集患者宫内孕囊大小、异位妊娠部位、病灶大小、回声及血流情况、盆腔积液情况和术前超声次数等。
仪器和检查方法 采用GE (E8、Voluson730 expert)、PHILIP (HD11-XE)、HITACHI(HIVISION AVIUSL)等彩色多普勒超声诊断仪, 经阴道超声探头频率为5.0~9.0 MHz, 经腹部超声探头频率为3.5 MHz。嘱患者排空膀胱后经阴道超声检查, 若因卵巢过度刺激增大或盆腔肿块较大, 无法全面显示或显示不清时, 嘱患者充盈膀胱后结合腹部超声进一步检查, 显示二维超声图像的同时, 使用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI)检查病灶及周边的彩色血流信号分布, 得出超声诊断。
统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析, 计数数据用百分比表示, 计量数据用x±s表示, 分析变量采用配对t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
结果临床特征 59例超声诊断为HP的患者中经手术及病理确诊57例, 误诊2例。确诊的57例患者年龄22~41岁, 平均(30.7±4.0)岁, 怀孕次数0~6次(中位数1次)。41例(41/57, 71.9%)既往有慢性盆腔炎或输卵管炎病史, 42例(42/57, 73.7%)有盆腔内手术或输卵管手术史。29例(29/57, 50.9%)有人工流产或药物流产史, 8例(8/57, 14.0%)有异位妊娠史。IVF-ET术后及促排卵治疗受孕患者共55例(55/57, 96.5%), 其中IVF-ET术后51例(51/57, 89.5%), 促排卵后4例(7.0%)。自然妊娠受孕患者仅有2例(2/57, 3.5%)。18例(18/57, 31.6%)患者临床症状为停经后腹痛伴阴道不规则出血, 16例(16/57, 28.1%)仅表现为停经后阴道不规则出血, 13例(13/57, 22.8%)仅有不规则下腹痛, 10例(10/57, 17.5%)患者无明显临床症状。
57例HP患者入院血β-HCG水平为1 257~215 131 IU/L, 平均(71 733.7±53 408.4) IU/L, 中位数62 189 IU/L。55例患者行腹腔镜手术, 其中51例行腹腔镜下患侧输卵管切除术或异位妊娠病灶清除术, 4例因宫内胚胎停育或患者要求终止妊娠而行腹腔镜下患侧输卵管切除术或异位妊娠病灶清除术+清宫术。1例病灶位于剖宫产切口瘢痕部位行超声监护下人流术, 1例宫内妊娠合并输卵管妊娠病例, 因宫内胚胎停育行流刮术+甲氨喋呤(methotrexate, MTX)药物杀胚。术后随访6例选择终止妊娠; 14例患者术后失访; 1例孕29周超声示宫内胎儿存活、羊水过多, 后该患者失访; 3例术后宫内妊娠自然流产; 33例宫内妊娠已分娩正常新生儿, 其中早产7例(分娩孕周31.6~36.0周), 足月产26例(分娩孕周37.0~41.1周)。
超声表现 57例HP患者术前超声均提示子宫有不同程度增大, 宫内均见妊娠囊, 妊娠囊直径5.7~59.7 mm, 平均(22.1±10.1)mm, 中位数20.0 mm, 1例妊娠囊内见双胚芽, 均见胎心搏动, 余为宫内单胎, 其中2例有胚芽无胎心搏动, 4例见卵黄囊无胚芽, 1例术前胎心搏动较慢(10~12次/min), 余胎心搏动正常。57例异位妊娠病灶直径9.0~78.7 mm, 平均(26.1±13.7)mm, 中位数21.7 mm。44例(44/57, 77.2%)病灶位于输卵管, 其中输卵管壶腹部30例(图 1), 间质部8例(图 2), 峡部3例(图 3), 峡部+壶腹部1例, 输卵管残端1例, 1例MTX治疗病例输卵管病灶具体位置不详。余异位妊娠病灶中10例(10/57, 17.5%)位于宫角(图 4), 2例(2/57, 3.5%)位于卵巢(图 5), 1例(1/57, 1.8%)位于剖宫产切口瘢痕部位(图 6)。HP患者中41例(41/57, 71.9%)有盆腔积液, 积液深度5.0~74.0 mm, 16例(16/57, 28.1%)无盆腔积液。
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| Transvaginal color Doppler ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) with a live embryo and a tubal complex mass (EP, adjacent to the ovary) with scarce blood flow.Arrow indicated intrauterine fluid. 图 1 宫内妊娠合并输卵管壶腹部妊娠(混合包块型) Fig 1 Intrauterine pregnancy combined with an ampullary ectopic pregnancy (complex mass type) |
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| Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an interstitial ectopic pregnancy (EP). 图 2 宫内妊娠合并输卵管壶腹部妊娠(混合包块型) Fig 2 Intrauterine pregnancy combined with an interstitial ectopic pregnancy (gestational sac type) |
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| Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an isthmic ectopic pregnancy (EP).Arrow indicated intrauterine fluid. 图 3 宫内妊娠合并输卵管峡部妊娠(混合包块型) Fig 3 Intrauterine pregnancy combined with an isthmic ectopic pregnancy (complex mass type) |
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| Transvaginal color Doppler ultrasound showed live embryos in both intrauterine (IUG) and cornual (EP) gestational sacs. 图 4 宫内妊娠合并宫角妊娠(孕囊型) Fig 4 Intrauterine pregnancy combined with a cornual ectopic pregnancy (gestational sac type) |
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| Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an ovarian ectopic pregnancy (EP, within the ovary). 图 5 宫内妊娠合并卵巢妊娠(孕囊型) Fig 5 Intrauterine pregnancy combined with an ovarian ectopic pregnancy (gestational sac type) |
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| Transvaginal color Doppler ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and a cesarean scar pregnancy (CSEP) with peritrophoblastic flow. 图 6 宫内妊娠合并剖宫产切口瘢痕妊娠(孕囊型) Fig 6 Intrauterine pregnancy combined with cesarean scar heterotopic pregnancy (gestational sac type) |
根据超声图像, 我们将HP异位妊娠病灶分为两种类型:孕囊型(29例, 其中21例内见卵黄囊和/或胚芽, 图 2、图 4~6)和混合包块型(28例, 图 1、图 3)。孕囊型超声声像图表现为病灶内见类妊娠囊的环状高回声结构, 内为小的无回声区, 部分内见卵黄囊和/或胚芽, CDFI示妊娠囊周边见环状或半环状血流信号。混合包块型超声声像图表现为病灶呈不均质中等、中低或高回声团块, 有时团块内部回声杂乱, CDFI示团块内可见点状、线状血流信号或血流信号不明显。孕囊型病例测量其异位妊娠病灶内妊娠囊直径5.3~40.0 mm, 平均(13.7±8.6)mm, 中位数12.0 mm。与宫内妊娠囊相比, 孕囊型病例异位妊娠病灶中妊娠囊直径小于宫内妊娠囊, 差异有统计学意义(P < 0.01)。57例患者术前超声次数1~5次, 平均(1.8±1.1)次, 中位数1次, 患者均先行经阴道超声检查, 4例患者结合腹部超声检查得出超声诊断。2例误诊病例术后证实, 1例超声将同侧卵巢2个黄体中的一个外突性黄体误诊为输卵管妊娠病灶, 另1例超声将子宫宫角部位不规则外突、回声不均的肌层部分误诊为异位妊娠病灶。
讨论作为一种特殊类型的异位妊娠, HP的发病机制目前尚未完全清楚, 许多研究者认为促排卵及ART、盆腔及输卵管慢性炎症、既往盆腔内手术尤其是输卵管手术史、流产史、异位妊娠史等是其高危因素[7-8]。本组资料中96.5%的患者为促排卵及IVF-ET术后受孕, 71.9%的患者有慢性盆腔炎或输卵管炎病史, 73.7%有盆腔内手术或输卵管手术史, 50.9%有人工流产或药物流产史, 14.0%有异位妊娠史, 与既往报道相似。因此, 对使用促排卵药物或接受ART治疗受孕, 尤其存在盆腔慢性炎症或既往有输卵管损伤等高危因素的患者, 发现宫内妊娠, 需注意观察宫旁、宫角、宫腔下段及颈管等部位, 除外HP。
HP临床表现兼有宫内妊娠和异位妊娠的特征, 症状常不典型, 本组资料中大部分患者表现为停经后腹痛伴/不伴阴道出血, 与先兆流产及单纯宫外孕相似, 仅凭病史及妇科检查鉴别困难, 加之宫内妊娠的存在, 血β-HCG检测对HP诊断意义不大[9], 因此超声检查, 尤其是高分辨率的经阴道彩色多普勒超声检查, 成为诊断HP的主要手段[1, 8]。本组资料中所有患者治疗前均常规行经阴道超声检查, 4例经阴道超声远场显示不清者结合经腹部超声检查帮助确诊。我们的经验是, 对异位妊娠病灶的观察经阴道超声敏感性高于经腹部超声, 经阴道超声干扰因素少, 图像清晰, 更容易区分真假孕囊, 明确附件区包块的性质以及包块与周围组织的关系, 但其局限性是扫查范围小; 经腹部超声扫查范围大, 能更全面观察整个盆腹腔情况, 便于观察较大包块及其与子宫的相互关系、盆腹腔积液等, 但其干扰因素较多, 图像质量低于经阴道超声, 应将两者互为补充、灵活应用, 以便早期发现HP。
HP的超声表现包括宫内妊娠的超声表现和异位妊娠的超声表现。本组资料中, HP患者宫内妊娠超声表现为子宫不同程度增大, 宫内均见妊娠囊, 囊内见卵黄囊和/或胚芽。异位妊娠病灶根据超声图像特点分为孕囊型和混合包块型。孕囊型超声表现为病灶内见类妊娠囊的环状高回声结构, CDFI示妊娠囊周边见环状或半环状血流信号, 混合包块型超声表现为病灶呈不均质中等、中低或高回声团块, 有时团块内部回声杂乱, CDFI示团块内可见点状、线状血流信号或血流信号不明显。本组孕囊型病例29例, 混合包块型病例28例。统计分析后发现与宫内妊娠囊相比, 孕囊型病例中异位妊娠病灶内的妊娠囊直径小于宫内妊娠囊。我们分析可能原因为多数受精卵着床宫内早于宫外, 并且宫外血供较少、营养支持较差, 受精卵发育迟缓, 与宫内胚囊相比, 异位妊娠胚囊常发育不良[10]而直径偏小, 因此大多数病例中宫内妊娠的超声发现早于异位妊娠[11], 这也导致超声早期诊断HP比较困难, 有时需要反复超声检查以提高诊断的敏感性[7]。本组资料中对诊断不明确、病情稳定的患者术前多次超声密切随访监测, 最多的患者术前超声次数为5次, 减少了漏诊及误诊的发生。
文献显示HP异位妊娠好发部位与单纯宫外孕相似, 多数在输卵管(尤其是输卵管壶腹部最常见), 其他如宫角、宫颈、既往剖宫产切口瘢痕、卵巢、腹腔等部位较少见[12]。本组资料中77.2%的HP异位妊娠病灶位于输卵管, 其中以输卵管壶腹部最多, 与报道相符。我们对本组资料中不同部位HP异位妊娠病灶的超声图像特点及其鉴别诊断进行分析总结:(1)异位妊娠病灶位于输卵管时, 声像图表现为卵巢旁或宫旁见混合包块或类妊娠囊环状高回声, CDFI显示病灶内部或周边见点状、线状或半环状血流信号或血流信号不明显。输卵管异位妊娠容易与卵巢黄体发生混淆。本组资料中, 术前超声将1例卵巢外突性黄体误诊为输卵管妊娠病灶。两者的鉴别要点为:输卵管妊娠胚囊位于卵巢外, 囊壁回声较强, 加压时与卵巢间出现“相对运动征”, CDFI显示妊娠囊周边半环状血流信号; 卵巢黄体位于卵巢内或突出卵巢表面, 囊壁回声较弱, 周边可见小卵泡回声, 血供较丰富, 周边环状血流信号。输卵管妊娠破裂后附件区形成混合回声包块时需与黄体破裂相鉴别。前者位于卵巢外, 包块回声稍高, 后者位于卵巢内, 回声偏低, 与卵巢分界不清。(2)异位妊娠位于宫角时, 声像图表现为妊娠囊或混合包块位于膨大的宫角内部, 内侧与宫腔相通, 周边肌层完整, CDFI显示妊娠囊或包块周围有丰富环状血流信号。宫角妊娠需与间质部妊娠、肌瘤变性等相鉴别。间质部妊娠时, 病灶与宫腔不相通, 周边肌层组织不完整。子宫肌瘤一般呈均匀低回声或等回声, 肌瘤变性时内部回声不均匀, 仔细观察肌瘤周边可见假包膜样回声。本组资料中另1例误诊病例术前超声将子宫宫角部位不均质的肌层回声误诊为异位妊娠病灶, 这提醒我们需详细询问患者病史及既往检查有无异常, 对鉴别困难者可以动态超声监测, 减少误诊。(3)异位妊娠位于卵巢时, 声像图表现为妊娠囊或妊娠包块位于卵巢内或卵巢表面, 与卵巢密不可分, 按压时病灶与卵巢同步运动, CDFI显示包块或妊娠囊周边见环状、半环状或局灶性血流信号, 与卵巢血流相延续。卵巢妊娠也需要与卵巢黄体或黄体破裂相鉴别, 鉴别困难时需术中及病理检查诊断。(4)异位妊娠病灶位于剖宫产切口瘢痕部位时, 声像图表现为子宫前壁下段原剖宫产切口瘢痕部位见妊娠囊或混合性包块, 妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫肌层菲薄或不完整, CDFI显示瘢痕部位血流信号丰富。剖宫产切口瘢痕妊娠需与宫颈妊娠、宫内妊娠流产等相鉴别。宫颈妊娠的特点是宫颈管异常膨大, 内见妊娠囊或混合回声包块, 宫颈内口紧闭、外口松弛。宫内妊娠流产时, 妊娠囊前子宫肌层厚度正常, 妊娠囊或包块周围肌层血流信号不丰富。
有研究者指出, 经阴道超声诊断异位妊娠时应检查子宫直肠陷凹有无积液, 表现为无回声的积液常是生理性的, 而透声差表现为“毛玻璃”样的积液提示有内出血[3]。也有研究者提出, 在异位妊娠患者中根据超声提示的盆腔积液深度可以估算腹腔内出血量, 指导临床对异位妊娠病情程度的评估[13]。本组资料中71.9%的HP患者伴有盆腔积液, 我们仅对积液深度进行测量评估, 未提示积液透声情况, 希望在今后的工作中继续进行补充。
对于HP的治疗目前没有统一的方法, 治疗的主要目标是在保护宫内妊娠的同时去除异位妊娠[14-15], 大多数研究者认为包括腹腔镜和开腹手术在内的手术治疗是主要方法[14-17], 腹腔镜手术因其创伤小、安全有效等优点, 可作为治疗HP的首选[14, 17]。本组资料中55例HP患者行腹腔镜手术, 除失访及选择终止妊娠的患者外, 36例术后患者中33例已分娩正常新生儿, 3例术后宫内妊娠自然流产, 患者结局良好。HP宫内能否成功存活与患者基础情况、手术方式及临床医师的经验等有很大关系, 如能早期诊断、合理治疗, 患者一般预后较好。这要求超声医师提高对HP的认识, 在确诊宫内妊娠后不应忽视对宫外, 尤其是双侧附件区的扫查, 有剖宫产史者需注意观察剖宫产切口瘢痕部位, 最大程度提高HP的早期诊断率, 减少宫外孕破裂大出血对宫内胚胎及母体的危害。
综上所述, 随着促排卵及ART的广泛应用, HP已不再是一种罕见疾病, 彩色多普勒超声检查作为诊断HP的主要手段, 可以早期发现并对HP宫内胚胎发育情况以及异位妊娠病灶的定位和评估, 为制订临床诊疗方案提供参考信息, 对改善患者的预后有重要意义。
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