2019, Vol. 46
全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是终末期髋关节疾患的有效治疗手段, 可以矫正畸形、缓解疼痛以及重建髋关节功能。传统THA常采用后外侧入路(postero lateral approach, PLA)或直接外侧入路, 随着近年来微创髋关节置换技术的发展, 直接前方入路(direct anterior approach, DAA)在THA的应用已得到广泛肯定[1-2]。DAA基于标准神经、肌肉间隙入路, 能够以较小的手术创伤完成髋关节置换手术, 符合外科的微创技术理念。国内外文献仰卧位经典DAA-THA报道较多, 但侧卧位DAA-THA鲜有报道且随访病例较少。DAA-THA经典操作与传统手术相比, 需要特殊手术床、较高的花费和特有的并发症, 限制了这一术式在临床的应用。本文回顾性分析2014年7月至2016年3月安徽医科大学附属省立医院骨科采用侧卧位DAA微创THA的患者病例资料, 以评价这一手术方式的优缺点及近期疗效。
资料和方法临床资料 2014年7月至2016年3月, 我院骨科开展侧卧位DAA行初次THA, 现对同一术者完成的309例(367髋)患者进行随访研究。本研究获得患者的知情同意和医院伦理委员会的批准。本研究纳入男性103例, 女性206例, 年龄28~80岁, 平均(62.1±6.8)岁。骨关节炎150例, 类风湿性关节炎21例, 发育性髋关节发育不良56例, 股骨头无菌性坏死74例, 强直性脊柱炎8例。纳入标准:股骨头无菌性坏死者(Ficat Ⅲ~Ⅳ期); 髋关节骨性关节炎经正规保守治疗无效者; 初次单侧全髋置换者; 髋关节发育不良继发骨性关节炎者(Crowe Ⅰ~Ⅱ型)。排除标准:因严重心肺功能不全而不能耐受手术或麻醉者; 既往有髋关节手术史或人工髋关节翻修手术史者; 严重股骨近端畸形者; 重度骨质疏松者; 髋关节发育不良继发骨性关节炎者(Crowe Ⅲ~Ⅳ型)。同一患者双侧病变, 两次手术间隔1~3个月进行。手术医师不参加临床随访, 临床疗效及影像学结果由同一医师进行评估。
手术方法 所有患者均在气管插管全麻下手术。将患者健侧卧位, 保持骨盆的横轴垂直于普通手术床, 确保固定确实(图 1A)。术区常规消毒铺巾, 注意髂前上棘不被覆盖, 以便定位时参考, 切口位于髂前上棘与腓骨小头的连线上, 切口近端起自大腿近端横纹, 远端位于大粗隆下缘水平, 根据情况可适当上下延长(图 1B)。逐层切开皮肤和皮下组织, 触摸并识别阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙, 在阔筋膜张肌中内1/3交接处切口表面深筋膜, 钝性分离并掀开内侧阔筋膜后, 在阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入, 充分显露Hueter间隙, 结扎旋股外侧血管束的升支, 分离阔筋膜张肌臀中肌与股直肌之间的间隙, 显露髋关节前方关节囊并切开, 充分暴露髋关节。分别在股骨头颈交界处和股骨颈基底部行股骨颈两次截断, 注意使骨块呈楔形以便于去除, 去除股骨头, 切除盂唇, 髋臼锉打磨髋臼至合适大小, 可见骨面渗血, 保持外翻40°~45°及前倾15°, 打入髋臼杯, 安装内衬。将患肢外旋、后伸及内收, 充分松解后外侧关节囊, 显露股骨近端, 髓腔锉逐级扩髓, 保持适当前倾角逐渐打入合适股骨假体, 安装股骨头, 复位髋关节后见松紧适中及稳定性好, 脉冲冲洗切口后放置负压引流管并关闭伤口(图 1C、1D)。在切口缝合完成后将1.0 g氨甲环酸加入20 mL生理盐水中注入关节腔。
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| A:A patient lies in the lateral decubitus position on an ordinary operation table, keeping the vertical direction between pelvic horizontal axis and operation table; B:The incision is from the groin crease to the inferior margin of the great trochanter; C:A 54-year-old female patient with left osteonecrosis of the femoral head; D:X-ray film at immediate after operation by DAA. 图 1 侧卧位DAA-THA Fig 1 DAA-THA in the lateral decubitus position |
围手术期处理 术前30 min静滴第二代头孢菌素预防感染, 术后预防性使用抗菌素24~48 h, 术后24~48 h内切口引流量＜50 mL时予以拔除引流管, 2周后拆除切口缝线。术后常规镇痛, 口服利伐沙班预防深静脉血栓至术后5周。术后第2天在康复医师的指导下, 借助步行器下床负重活动。
随访方法 记录患者的手术时间、术中及术后总失血量以及相关并发症情况。术后1、6个月以及末次随访时的髋关节正位片用Pradhan法测量髋臼假体的前倾角和外展角进行评估。采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)来评估髋关节疼痛程度, 采用Harris评分系统进行髋关节功能评价。
统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理, 计量资料用x±s来表示, 两组间均数比较采用t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。
结果本组309例(367髋)患者中有281例(334髋)获得完整随访, 随访时间12~21个月, 平均15.3个月。平均手术时间(58.0±8.2)min。平均失血量(320±82)mL。VAS评分由术前6~9分[(7.6±1.4)分]改善为术后1个月1~3分[(2.3±0.6)分]。髋关节Harris评分显著改善, 由术前32~50分[(38.9±6.4)分]改善为术后1个月79~92分[(85.6±5.8)分]。术后影像学检查髋臼假体位置:前倾角16.6°±4.8°, 外展角43.5°±3.2°。双下肢长度之差由术前11 (0~22) mm纠正到术后3 (-5~15) mm。手术前后Harris评分和VAS评分详见表 1。
| (x±s) | ||||
| Scores | Preoperative | 1 mo after operation | 6 mo after operation | Final follow-up |
| Harris | 38.9±6.4(1) | 85.6±5.8 | 89.8±6.7 | 92.3±6.6 |
| VAS | 7.6±1.4(1) | 2.3±0.6 | 2.0±0.7 | 1.1±0.5 |
| (1)The comparison between preoperative and postoperative at 1-month, 6-month and final follow-up (P＜0.05). | ||||
本组3例股骨大转子骨折和1例股骨干骨折, 术中向远端延伸切口后用钢丝捆扎固定。1例发生切口血肿, 无深部感染的发生。1例患者术后2天出现下肢肿胀, 经B超证实为深静脉血栓, 为避免血栓脱落造成致命性肺栓塞而转入血管科置放下腔静脉滤网。1例为肌间静脉血栓形成, 经抗凝等处理后痊愈。股外侧皮神经损伤6例, 其症状随着时间的推移而逐渐缓解, 除1例在末次随访中仍遗留局部轻微麻木症状, 其余病例的感觉异常症状完全消失。术后早期脱位发生2例(2髋), 1例由于臼杯的前倾角显著减小导致复合型脱位而从PLA进行了翻修(图 2)。另1例由于髋臼杯假体的位置佳, 在静脉麻醉下闭合复位成功, 在末次随访中没有再次发生脱位。2例阔筋膜张肌损伤, 其中1例为拉钩边缘切割伤, 另1例为摆锯损伤予以肌肉修复成形, 术后随访未发现有明显异常步态及不适。末次随访无一例出现假体松动下沉、假体周围骨折及深部感染等并发症发生。
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| A:Posterior dislocation after DAA-THA; B:Revision by PLA to increase anteversion of the cup. 图 2 PLA翻修DAA-THA术后早期脱位 Fig 2 Revision for posterior dislocation after DAA-THA by PLA |
DAA手术入路于1881年由德国医师Carl Hueter首次提出。经过多次改良最终应用于THA。DAA-THA完全从解剖间隙进入, 避免了髋关节外展肌群、短外旋肌群及后方关节囊的损伤, 符合微创理念及快速康复[3-4]。Bergin等[5]通过比较DAA入路和后入路患者术后的肌肉损伤指标及炎症指标发现, DAA术后血清肌酸激酶、C反应蛋白、IL-6、IL-1β以及肿瘤坏死因子-α水平均低于后入路。DAA-THA经典操作使用特殊手术床和仰卧体位并配合下肢牵引来完成[6-7]。与传统手术相比, 特殊手术床需要较高的花费和特有的并发症, 如踝关节骨折等。本研究中, 患者侧卧位于普通手术床上, 术中无需牵引床操作, 也无需通过手术床的形变而达到手术要求, 只需通过助手将患肢进行内收、过伸及外旋即可暴露股骨近端, 这样有利于DAA技术的发展。本组患者VAS疼痛评分显示术后疼痛明显改善, 术后髋关节Harris评分在术后1、3、6个月以及末次随访中改善显著。
理论上DAA术中不损伤髋关节周围肌肉, 假体安装结束后不需要重建髋周肌肉的完整性, 手术时间和术中出血量均少于PLA等传统的髋关节手术入路。Barrett等[8]对仰卧位DAA和传统PLA进行对比分析, DAA组平均手术时间为(84.3±12.4) min, PLA组为(60.5±12.4) min; DAA组平均出血量为(391±206) mL, PLA组为(191±107) mL, 两组比较差异均有显著统计学意义(P＜0.001)。Fransen等[9]比较同一手术者使用两种手术入路(仰卧位DAA和传统PLA入路)的手术时间和出血量, 得出类似结论。PLA是髋关节置换传统的手术入路之一, 其优点是骨科医师的良好熟悉度和股骨侧的良好显露等, 而仰卧位DAA具有较长的学习曲线, 因此手术时间和出血量会相应增加。本研究中平均手术时间为(58.0±8.2) min, 与文献中PLA手术时间类似。由传统PLA转为侧卧位DAA, 髋臼侧处理的习惯未发生明显改变, 更易于被初学者所接受, 股骨侧松解较仰卧位DAA方便并有利于缩短学习曲线。此外, 本研究中平均失血量为(320±82)mL, 但由于研究对象术毕在关节腔内留置氨甲环酸且缺乏对照组, 故难以评估侧卧位DAA与PLA、仰卧位DAA在出血量方面是否存在差异。
恰当的髋臼组件的位置是THA手术成功的关键因素之一, Lewinnek等[10]认为髋臼外展角30°~50°和前倾角10°~15°为髋臼假体的安全区域, 超过这一区域髋关节脱位会明显增加。Tsukada等[11]对比139例DAA和177例后入路(posterior approach, PA)全髋置换, 经过平均5年的随访观察, DAA组无脱位发生, PA组有7例(4%)脱位, DAA组脱位率明显低于PA组(P=0.033)。Sheth等[12]研究认为, 前侧入路和前外侧入路具有较低的脱位率, 且不增加早期翻修的风险。Hamilton等[13]报道, 仰卧位DAA组髋臼假体的前倾角方差明显小于PLA组, 但两组髋臼假体的外展角是相似的。本研究中, 前倾角为16.6°±4.8°, 外展角为43.5°±3.2°, 仅1例由于显著前倾角变小而进行翻修。本组2例(0.6%)发生脱位, 发生率与Matta等[6]报道相近, 均是早期的手术病例, 后期无脱位发生。脱位发生率较低的原因, 可能是DAA入路髋关节周围肌肉的完整性以及侧卧位DAA更易于将假体安放在理想位置。
股外侧皮神经损伤是DAA较常见的并发症之一, 然而文献报道差异较大, 发生率范围在0.12%~67%[6, 14-16]。分析其原因, 这可能主要与切口位置、分离缝匠肌和阔筋膜张肌、为了小切口而过度牵拉神经以及手术者前入路的学习曲线等[17-19]有关。为避免医源性股外侧皮神经损伤, 在切开深筋膜时, 不要直接在间隙切开, 应选择在阔筋膜张肌内侧1/3处切开, 然后在缝匠肌和阔筋膜张肌之间钝性进入, 不接触股外侧皮神经。旋股外侧动脉的分支是恒定存在的, 如果术中未发现这个血管, 说明选择切口位置及入路有误。本组6例(1.8%)股外侧皮神经损伤患者均为开展DAA入路的早期患者, 随着后期的经验积累没有再次出现损伤。
文献报道仰卧位DAA术中股骨假体周围骨折的发生率约为2.3%[20], 骨折风险高于PLA等其他髋关节手术入路[21]。术中股骨假体周围骨折的类型以股骨大转子骨折、股骨干骺端骨折、股骨皮质穿孔较为常见, 主要归因于非骨水泥锥形柄假体的使用和前入路学习曲线内股骨近端的显露不足。本研究中共发生4例(1.2%)术中股骨假体周围骨折, 骨折发生率低于仰卧位DAA-THA, 我们认为侧卧位时在合适软组织松解情况下能更大程度地内收、后伸以及外旋髋关节, 术中更易抬高股骨近端, 辨别股骨髓腔方向, 有助于扩髓和股骨柄假体的正确植入。早期报道的仰卧位DAA多使用牵引床完成手术, 牵引床的优点在于可增加下肢的轴向牵引力, 对抗挛缩的软组织同时过伸髋关节显露股骨近端。然而, 牵引床的使用也出现了股骨远端骨折、踝关节骨折等特殊的并发症, 主要原因为髋关节周围软组织松解不充分时强行外旋髋关节所致, 使用牵引床并非降低术中骨折的主要手段, 术前对股骨骨量、股骨近端髓腔形态、髋关节活动度的评估以及术中髋关节周围软组织松解程度是减少术中股骨假体周围骨折的重要措施。关于侧卧位DAA-THA中软组织的松解, 我们的经验是用骨钩将股骨近端由髋臼后方牵至髋臼前方, 在手术助手内收、轻柔后伸和外旋髋关节维持软组织张力下逐步松解后外侧关节囊、闭孔内肌联合腱、梨状肌和闭孔外肌直至满意的股骨近端显露。DAA学习曲线期间应避免选择类风湿性关节炎、强直性关节炎和化髋后遗症引起的僵直髋以及严重骨质疏松患者, 选择术者熟悉的髋关节手术入路, 降低术中股骨骨折等潜在并发症, 减少学习曲线内因手术技术不足对患者造成严重的不良后果。
THA的目标之一是恢复双下肢长度相等。侧卧位DAA-THA时, 可依据坐骨结节和大转子下缘之间的关系来评估双下肢长度的差异, 此结果与Melman等[22]的报道相似。如果复位困难, 应警惕肢体延长的可能。术中可通过以下操作保护阔筋膜张肌:有良好的肌肉松弛, 湿纱布拉钩下保护肌肉, 术者动作避免粗暴, 使用带有卷边的拉钩进行肌肉牵拉避免对肌肉组织的切割。本组2例阔筋膜张肌损伤患者在近期随访过程中均未见明显步态改变。
对肥胖患者(BMI＞30 kg/m2)实施DAA-THA是一个挑战, 尤其是仰卧位。Russo等[23]研究认为, 肥胖患者(BMI＞30 kg/m2)手术时间、伤口并发症以及住院时间等明显增加。我们注意到在侧卧位DAA-THA中, 由于髋关节周围腹部以及皮下脂肪组织的重力作用, 脂肪组织从手术野移开, 未见明显增加手术难度。本组有32例(39髋)BMI＞30 kg/m2的肥胖患者进行DAA-THA, 浅表伤口感染均发生在3例(3髋)肥胖患者中, 可能与脂肪液化有关。因此, 我们未将BMI＞30kg/m2列为禁忌证, 充分考虑到侧卧位的优势。
综上所述, 侧卧位DAA-THA无需特殊手术床及牵引设备, 只要运用传统手术器械, 手术操控性好, 创伤小, 出血量少, 能够满足快速康复的需要, 是一种较为理想的微创术式。但是本研究中未设立THA其他手术入路作为对照组进行随机对照研究, 因此很难直接得出侧卧位DAA-THA是终末期髋关节置换的更佳选择的结论; 另外, 病例随访时间较短。鉴于有满意的近期临床疗效, 今后将继续对病例进行随访, 以期获得长期随访结果。
致谢 安徽医科大学附属省立医院康复科吴鸣主任及其团队给予了支持与帮助。
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