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   复旦学报(医学版)  2019, Vol. 46 Issue (1): 42-46      DOI: 10.3969/j.issn.1672-8467.2019.01.007
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引用本文
申艳, 罗丹, 马海芬, 林晨红, 邹峻, 管剑龙. T-SPOT.TB检测白塞病(BD)患者潜伏结核感染(LTBI)的临床意义及随访观察[J]. 复旦学报医学版, 2019, 46(1): 42-46.
SHEN Yan, LUO Dan, MA Hai-fen, LIN Chen-hong, ZOU Jun, GUAN Jian-long. T-SPOT.TB assay for screening latent tuberculosis infection (LTBI) in patients with Behcet's disease (BD) and the association with clinical outcome and following up[J]. Fudan University Journal of Medical Sciences, 2019, 46(1): 42-46.
T-SPOT.TB检测白塞病(BD)患者潜伏结核感染(LTBI)的临床意义及随访观察
申艳 , 罗丹 , 马海芬 , 林晨红 , 邹峻 , 管剑龙     
复旦大学附属华东医院免疫风湿科-上海市老年医学临床重点实验室 上海 200040
收稿日期：2017-10-24
基金项目：上海申康医院发展中心临床科技创新项目(SHDC12017129);上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目-老年医学(2015ZB0501)
摘要：目的 探讨连续的结核分枝杆菌特异性T细胞检测(T-SPOT.TB)技术对白塞病(Behcet’s disease, BD)患者中潜伏结核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的辅助诊断价值。方法 对225例BD患者进行T-SPOT.TB检测, 结果阳性但无结核临床表现的BD患者为LTBI。根据检测结果分为LTBI组(66例)和非LTBI组, 比较两组患者临床资料。对LTBI组患者给予预防性抗结核药物治疗并每3个月随访1次。诊断标准参照1990年BD国际诊断标准。结果 BD患者中LTBI感染率为29.3% (66/225)。LTBI组患者口腔溃疡发生的频率、次数及口腔溃疡的范围均明显高于非LTBI组(P值分别为0.008、＜0.001和0.001);LTBI组患者外阴溃疡及眼炎的发生率明显高于非LTBI组(P 值分别为＜0.001和0.001)。两组之间其他临床资料及实验室检查的差异无统计学意义。LTBI组患者随访的中位时间为27.9(3~58)个月, 未发现活动性结核病发生。结论 T-SPOT.TB可应用于BD患者LTBI的筛查, 其LTBI感染率高于健康人群(＜20%)的整体水平, 对合并LTBI的BD患者进行预防性抗结核治疗后未见活动性结核病的发生。
关键词：白塞病(BD)    潜伏结核感染(LTBI)    T-SPOT.TB    活动性结核病    
T-SPOT.TB assay for screening latent tuberculosis infection (LTBI) in patients with Behcet's disease (BD) and the association with clinical outcome and following up
SHEN Yan , LUO Dan , MA Hai-fen , LIN Chen-hong , ZOU Jun , GUAN Jian-long     
Department of Immunology and Rheumatology-Shanghai Key Laboratory of Clinical Geriatric Medicine, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China
Foundation item: This work was supported by Clinical Science Innovation Program of Shanghai Shenkang Hospital Development Center (SHDC12017129) and the Key Developing Disciplines of Shanghai Health and Family Planning System for Geriatric Medicine (2015ZB0501)
Corresponding author: GUAN Jian-long, E-mail:jianlong-guan@126.com.
Abstract: Objective To explore the T-SPOT.TB technology in Behcet's disease (BD) patients for latent tuberculosis infection (LTBI) and provide some new clinical evidence for screening among BD patients. Methods We enrolled 225 consecutive BD cases of hospitalized patients who were tested with T-SPOT.TB assay.Positive T-SPOT.TB assay result was considered an indicator for LTBI treatment.According to T-SPOT.TB assay results, these BD patients were divided into LTBI group and non-LTBI group.All patients were regularly followed at 3-month intervals. Results Among 225 BD patients, T-SPOT.TB was positive in 66 patients (29.3%).The frequency, number and scope of oral ulcers in LTBI group were significantly more serious (P=0.008, P < 0.001 and P < 0.001, respectively).The incidence of genital ulcers and eye involvement in LTBI group were significantly higher than that in non-LTBI group (P < 0.001, P=0.001).There was no significant difference between the two groups in sex, age and course of the disease or other clinical manifestations and laboratory indexes.During a median follow-up duration of 27.9 (3-58) months, no patient developed active TB. Conclusions T-SPOT.TB can be applied to BD patients for screening of LTBI infection, and the infection rate higher than the overall level of healthy people (< 20%).Primary prophylaxis LTBI treatment before immunosuppressive treatment was effective in BD patients and did not see the occurrence of active TB in the following up.
Key words: Behcet's disease (BD)    latent tuberculosis infection (LTBI)    T-SPOT.TB    active tuberculosis    

白塞病(Behcet’s disease, BD)是一种以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病, 临床上以复发性口腔溃疡、外阴溃疡和皮肤损害为基本特征, 并可累及眼、消化道、心脏、血管、神经、关节和血液等多个系统, 中国是BD高发国家之一[1]。BD临床表现多样, 尚缺乏特异的实验室指标, 致病机制至今未明。环境因素特别是微生物感染如口腔厌氧菌、疱疹病毒以及结核分枝杆菌等可能与BD发病有关[2]。部分符合BD诊断标准的患者在使用激素或者免疫抑制剂治疗后出现活动性结核, 也有部分结核性淋巴管炎的患者临床表现与BD类似, 称之为结核反应样BD综合征。临床医师在诊断BD和使用免疫抑制剂及激素前对结核进行筛查具有一定的临床意义。

潜伏结核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)定义为细菌活性持续存在, 受到免疫控制且无活动性结核病临床证据的状态。如果不进行预防性药物治疗, LTBI者中5%~10%会发展成活动性结核病, 而在有免疫异常基础的患者中这一比例更高[3]。目前尚无诊断LTBI的金标准, 结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)既往被认为是重要且常用的检测方法, 但在接种卡介苗的地区, 其特异性差, 假阳性率较高, 且容易与环境中非结核分枝杆菌产生交叉反应, 在免疫缺陷患者中敏感性较差[4]。连续的结核分枝杆菌特异性T细胞检测(T-SPOT.TB)作为一种γ干扰素释放实验(interferon-γ release assay, IGRA), 是基于抗原特异性细胞免疫应答反应的免疫检测技术, 具有较高的特异性且不受卡介苗或者其他非结核分枝杆菌的影响。本研究对BD患者进行T-SPOT.TB检测, 分析其与临床的相关性及在随访中的应用价值。

资料和方法

病例来源  收集复旦大学附属华东医院免疫风湿科2012年10月至2017年6月住院的BD患者共计231例, 排除以下患者:活动性结核1例; 活动性淋巴结结核2例; T-SPOT.TB检测结果不确定患者3例; 确诊的结核病患者, 确诊要求:痰涂片或培养出抗酸杆菌或病理找到抗酸杆菌, 或根据临床表现(如咳嗽、咳痰伴有午后低热、盗汗等症状)、影像学(如肺结核多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段或出现明显空洞/结核球等)诊断的结核病。最终入组BD患者225例, 所有患者诊断均符合1990年国际BD工作小组诊断标准[5], 且所有患者均为活动期, 活动指标评估采用国际BD学会(International Society for Behçet’s Disease, ISBD)疾病活动量表(0~20分), ≥7分为活动性患者。本研究得到复旦大学附属华东医院伦理委员会批准, 入选者均签署知情同意书。

T-SPOT.TB检测  结核感染T细胞检测试剂盒购自上海复星长征医学科学有限公司。肝素抗凝血8 mL, 室温放置不超过4 h。Ficoll淋巴细胞分离液密度梯度离心得到外周血单核细胞(peripheral blood mononuclear cell, PBMC), 计数活淋巴细胞。取出T-SPOT.TB试剂盒微孔板, 1份标本需4个微孔板, 阴性对照加入50 μL AIM-V培养液, 阳性对照加入植物血凝素, 另外2个孔分别加入抗原A(ESTA-6)和抗原B(CFP-10)各50 μL, 然后每孔再分别加入100 μL PBMC。37 ℃、5% CO2培养箱孵育16~20 h后加酶标一抗, 2~8 ℃孵育1 h, 加显色液50 μL, 避光室温反应7 min终止反应, 室温2 h干燥计数斑点数。阳性标准:空白对照孔斑点数0~5个时, 抗原A或抗原B孔斑点数-空白对照孔斑点数≥6;空白对照孔斑点数6~10个时, 抗原A或抗原B孔斑点数≥2×空白对照孔斑点数。若阴性对照孔斑点数超过10或阳性对照孔斑点数低于20时, 结果不能确定。

随访  对T-SPOT.TB检测结果为阳性的66例BD患者, 应用激素或免疫抑制剂前均给予预防性抗结核治疗(异烟肼+利福平4个月或异烟肼/利福平单药6个月)并每3个月随访1次, 随访的中位时间为27.9(3~58)个月。随访内容包括:BD疾病的活动度及转归, 实验室检查如血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白; 如患者出现发热、咳嗽、咳痰或难以用BD疾病本身解释的症状可进一步行痰培养、胸部X线/CT及胃肠镜等检查。

统计学分析  临床数据用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用x±s表示, 采用t检验。计数资料采用χ2检验。相关分析采用Spearman’s法, 满足双变量正态分布的资料采用Pearson’s法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

临床资料  本研究共纳入BD患者225例, 男性119例, 女性106例, 平均年龄(38.5±12.7)岁, 平均病程(8.4±8.1)年。患者临床表现中口腔溃疡最为常见(98.2%), 其他依次为生殖器溃疡(74.2%)、皮肤损害(56.9%)、关节炎(29.8%)、眼部损害(18.2%)、胃肠道溃疡(16.4%)、血管损害(4.4%)、中枢神经系统累及(2.7%)和附睾炎(2.2%)。

T-SPOT.TB筛查结果及分组比较  根据T-SPOT.TB检测结果分为LTBI组和非LTBI组, 两组在性别、年龄及病程上的差异均无统计学意义(表 1); LTBI组患者口腔溃疡发生频率、每次发作的数量及溃疡大小均明显高于非LTBI组(P值分别为0.008、＜0.001和0.001);LTBI组生殖器溃疡和眼部损害发生率明显高于非LTBI组(P值分别为＜0.001和0.001)。两组其他临床表现(如结节性红斑、假性毛囊炎、胃肠道溃疡、关节炎、神经系统和血管损害)比较, 差异无统计学意义。实验室检查:两组在外周血WBC、Hb、PLT、ESR、CRP和免疫球蛋白水平上的差异均无统计学意义(表 1)。

表 1 BD患者LTBI组与非LTBI组临床资料和实验室检查比较 Tab 1 Comparison of the clinical parameters and laboratory examination between the BD LTBI and non-LTBI groups
[x±s or n (%)]
Item LTBI group (n=66) Non-LTBI group (n=159) t or χ2 P
Age (y) 38.7±12.5 35.3±12.3 1.890 0.060
Sex (male:female) 1.36:1 1.06:1 0.675 0.411
Disease duration (1 mo) 7.6±6.3 8.2±7.3 -0.580 0.563
Oral ulcer
  Frequency (y) 19.5±13.3 14.2±11.4 102.059 0.008
  Number 4.0±1.5 3.0±1.1 4.422 ＜0.001
  Scope 3.7±0.9 3.3±0.9 3.301 0.001
Genital ulcer 61 (92.4) 106 (66.7) 16.173 ＜0.001
Erythema nodosum 36 (54.5) 72 (45.3) 1.603 0.205
Pseudofolliculitis barbae 23 (34.8) 46 (28.9) 0.768 0.381
Gastrointestinal ulcers 15 (22.7) 22 (13.8) 2.683 0.101
Eye involvement 21 (31.8) 20 (12.6) 11.585 0.001
Arthritis 21 (31.8) 45 (28.3) 0.278 0.598
Vascular involvement 3 (4.5) 7 (4.4) 0.002 1.000
CNS involvement 2 (3.0) 4 (2.5) 0.048 1.000
Leukocyte (×109) 7.5±2.5 6.9±2.5 0.361 0.246
Hemoglobin (g/L) 131±17 136±66 -0.692 0.490
Blood platelet (×109) 226±65 243±74 -1.556 0.121
Erythrocyte sedimentation rate (mm/h) 27±25 29±26 -1.690 0.672
C-reactive protein (mg/L) 14.8±12.5 14.7±12.6 0.294 0.769
Immunoglobulin G (g/L) 11.11±3.6 10.86±4.1 -0.260 0.761
Immunoglobulin A (g/L) 2.42±1.2 2.74±1.2 -0.645 0.302
Immunoglobulin M (g/L) 1.32±0.6 1.37±1.1 0.068 0.839
Immunoglobulin E (IU/mL) 64.1±33.6 64.1±40.9 1.569 0.121
BD:Behcet’s Disease; LTBI:Latent tuberculosis infection; CNS:Central nervous system.
表选项

T-SPOT.TB检测后BD患者治疗及随访   T-SPOT.TB阳性BD患者均给予预防性抗结核治疗(异烟肼+利福平4个月或异烟肼/利福平单药6个月)。在药物治疗过程中严密监测患者的肝功能, 一旦出现肝炎临床表现, 立即停药。66例LTBI阳性BD患者随访的中位时间为27.9个月, 其中1例出现肝功能异常, 停用抗结核药物治疗。所有患者均未发生活动性结核感染。其中9例LTBI的BD患者预防性抗结核治疗后复查T-SPOT.TB, 只有2例患者转为阴性, 余仍为阳性; 另外, 非LTBI组有1例BD患者在半年后复查T-SPOT.TB, 结果仍为阴性(表 2)。

表 2 10例BD患者的T-SPOT.TB随访结果 Tab 2 T-SPOT.TB results in the following up of 10 BD patients
LTBI patients Sex Negative control(1) ESAT-6(1) CFP-10(1) LTBI treatment
1 Male 0/0 30/17 ＞30/＞30 I+R (4 mo)
2 Male 0/0 ＞30/＞50 0/50 I+R (4 mo)
3 Female 0/2 6/8 1/1 R (6 mo)
4 Male 2/7 ＞10/＞50 10/＞30 R (6 mo)
5 Male 0/0 25/0 18/0 I+R (4 mo)
6 Male 1/0 16/0 12/1 I+R (4 mo)
7 Female 0/1 ＞30/24 ＞30/10 R (6 mo)
8 Female 4/3 6/7 10/11 I+R (4 mo)
9 Male 8/2 ＞50/＞30 ＞30/＞30 I+R (4 mo)
10 Female 9/7 14/13 15/10 N
I:Isoniazid; R:Rifampicin; N:No anti-tuberculosis medication.(1)Spot count.
表选项
讨论

LTBI感染是活动性结核病的重要来源, 但目前尚无LTBI诊断金标准。目前国际上主要将TST和/或IGRA阳性且无结核病临床症状和影像学阳性结果者视为LTBI患者。BD作为一种自身免疫性疾病, 感染因素在发病机制中发挥一定的作用, 且患者需要免疫抑制剂的治疗, 更增加了结核感染的风险。BD合并结核感染包括结核变态反应样BD综合征和BD并发结核感染, 本研究排除以上两种情况。

本研究首次在大样本BD患者中使用T-SPOT.TB检测外周血, 结果发现LTBI阳性率达到29.3%。据WHO估计, 全球约有1/3的人口是LTBI感染者。我国最新的数据显示LTBI感染率为13%~20%[6], 在风湿性疾病患者中的感染率为30%[7]。TST是诊断LTBI的传统方法, 但影响因素很多, 敏感性和特异性偏低。T-SPOT.TB是IGRA的一种, 体内曾受到结核杆菌抗原刺激形成致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原ESTA-6和CFP-10时产生γ干扰素, 通过检测γ干扰素反映释放γ干扰素的T淋巴细胞数目, 具有较高的特异性且不受卡介苗或者其他非结核分枝杆菌的影响。最近一项关于风湿性疾病的Meta分析显示IGRA对于LTBI诊断明显优于TST[8]。

我们在临床研究中发现, LTBI组口腔溃疡的严重程度明显增高, 生殖器溃疡、眼部损害的发生率明显高于非LTBI组, 说明LTBI在BD疾病的发生发展过程中发挥一定的作用。既往研究提出假设:由热休克蛋白(heat shock protein, HSP)或者其他微生物片段引起的抗原驱动的免疫反应在BD中起到重要作用[9]。Pervin等[10]研究发现, BD患者T细胞抗原表位的HSP是通过刺激来源于结核分枝杆菌HSP的T细胞重叠合成肽, 从而引起免疫交叉反应导致BD的发生发展。具体的致病机制还有待进一步的研究。

在随访中, 我们对10例BD患者再次行T-SPOT.TB检测发现有2例(20%)患者转为阴性, 高于文献报道数据(4.5%~12.1%)[11-12]。这可能与本研究的病例数较少或者所研究的疾病及人种不同有关。BD治疗过程中会使用到免疫抑制剂(如生物制剂等), 但是免疫抑制剂可导致机体细胞免疫功能下降, 容易诱发潜伏结核分枝杆菌活动, 从而引起活动性结核病。有关BD患者中LTBI的相关报道较少。Takeuchi等[13]报道5 000例使用英夫利西单抗治疗的日本RA患者, 其中3 000例患者加强了结核筛查和预防性治疗, 结核发病例数由11/2 000减少至3/3 000。因此, 本研究依据国际专家组对LTBI的药物治疗建议, 在使用BD药物治疗过程中特别是使用免疫抑制剂前, 先行预防性抗结核治疗[14]。在66例高危BD患者(T-SPOT.TB检测阳性)接受预防性抗结核治疗后为期27.9个月的随访中, 未发现活动性结核病, 这与国外相关研究结果基本一致[7, 15-16]。所以, 对BD患者的LTBI给予抗结核药物预防具有一定临床必要性。

目前LTBI的诊断缺乏金标准, 在治疗过程中应考虑防止活动性结核的发生以及减少抗结核药物的不良反应, T-SPOT.TB检测具有较高的特异性和敏感性, 可应用于对BD患者的结核感染的筛查。本研究报道了BD患者中LTBI的发生率及对LTBI阳性BD患者进行预防性抗结核治疗的意义, 可有效降低免疫抑制剂诱导的结核病活动风险。

参考文献
[1]
SAKANE T, TAKENO M, SUZUKI N, et al. Behcet's disease[J]. N Engl J Med, 1999, 341(17): 1284-1291. [DOI]
[2]
PERVIN K, CHILDERSTONE A, SHINNICK T, et al. T cell epitope expression of mycobacterial and homologous human 65-kilodalton heat shock protein peptides in short term cell lines from patients with Behcet's disease[J]. J Immunol, 1993, 151(4): 2273-2282. [URI]
[3]
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION.Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers [EB/OL] [2012-01-15] http://www.cdc.gov/tb/publications/LTBI.
[4]
INOHARA T, KOHSAKA S, OKAMURA T, et al. Long-term outcome of healthy participants with atrial premature complex:a 15-year follow-up of the NIPPON DATA 90 cohort[J]. PLoS One, 2013, 8(11): e80853. [DOI]
[5]
MARIETTE X, BARON G, TUBACH F, et al. Influence of replacing tuberculin skin test with ex vivo interferon gamma release assays on decision to administer prophylactic antituberculosis antibiotics before anti-TNF therapy[J]. Ann Rheum Dis, 2012, 71(11): 1783-1790. [DOI]
[6]
GAO L, LI X, LIU J, et al. Incidence of active tuberculosis in individuals with latent tuberculosis infection in rural China:follow-up results of a population-based, multicentre, prospective cohort study[J]. Lancet Infect Dis, 2017, 17: 1053-1061. [DOI]
[7]
LEE H, PARK HY, JEON K, et al. QuantiFERON-TB Gold In-Tube assay for screening arthritis patients for latent tuberculosis infection before starting anti-tumor necrosis factor treatment[J]. PLoS One, 2015, 10(3): e0119260. [DOI]
[8]
RUAN Q, ZHANG S, AI J, et al. Screening of latent tuberculosis infection by interferon-γ release assays in rheumatic patients:a systemic review and meta-analysis[J]. Clin Rheumatol, 2016, 35(2): 417-425. [URI]
[9]
GUL A. Behcet's disease:an update on the pathogenesis[J]. Clin Exp Rheumatol, 2001, 19(Suppl 24): S6-S12. [URI]
[10]
PERVIN K, CHILDERSTONE A, SHINNICK T, et al. T cell epitope expression of mycobacterial and homologous human 65-kilodalton heat shock protein peptides in short term cell lines from patients with Behcet's disease[J]. J Immunol, 1993, 151(4): 2273-2282. [URI]
[11]
KIM KH, LEE SW, CHUNG WT, et al. Serial interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection in patients treated with immunosuppressive agents[J]. Korean J Lab Med, 2011, 31: 271-278. [DOI]
[12]
JUNG YJ, WOO HI, JEON K, et al. The significance of sensitive interferon gamma release assays for diagnosis of latent tuberculosis infection in patients receiving tumor necrosis factor-α antagonist therapy[J]. PLoS One, 2015, 10(10): e0141033. [DOI]
[13]
TAKEUCHI T, TATSUKI Y, NOGAMI Y, et al. Postmarketing surveillance of the safety profile of infliximab in 5 000 Japanese patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2008, 67(2): 189-194. [DOI]
[14]
VERNON A. Treatment of latent tuberculosis infection[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2013, 34(1): 67-86. [DOI]
[15]
BRUNELLI JB, BONFIGLIOLI KR, SILVA CA, et al. Latent tuberculosis infection screening in juvenile idiopathic arthritis patients preceding anti-TNF therapy in a tuberculosis high-risk country[J]. Rev Bras Reumatol Engl Ed, 2017, 57(5): 392-396. [DOI]
[16]
BOREKCI S, ATAHAN E, DEMIR YILMAZ D, et al. Factors affecting the tuberculosis risk in patients receiving anti-tumor necrosis factor-α treatment[J]. Respiration, 2015, 90(3): 191-198. [DOI]

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申艳, 罗丹, 马海芬, 林晨红, 邹峻, 管剑龙
SHEN Yan, LUO Dan, MA Hai-fen, LIN Chen-hong, ZOU Jun, GUAN Jian-long
T-SPOT.TB检测白塞病(BD)患者潜伏结核感染(LTBI)的临床意义及随访观察
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复旦学报医学版, 2019, 46(1): 42-46.
Fudan University Journal of Medical Sciences, 2019, 46(1): 42-46.
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GUAN Jian-long, E-mail:jianlong-guan@126.com.
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This work was supported by Clinical Science Innovation Program of Shanghai Shenkang Hospital Development Center (SHDC12017129) and the Key Developing Disciplines of Shanghai Health and Family Planning System for Geriatric Medicine (2015ZB0501)

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